Доцент Е.М. Корнюшо

Лекция 7

Определение понятия: Анемия – патологическое состояние организма, при котором снижается количество гемоглобина и/или количество эритроцитов в единице объема крови, что может быть обусловлено недостаточным кровеобразованием, повышенным кроворазрушением или кровопотерей.

Анемия – наиболее распространенная проблема питания в мире в настоящее время. По сведениям, представленным ВОЗ (1998) ей страдает около 1,8 млрд человек, т.е. примерно 20% населения планеты (ВОЗ, 1971).

Анемии разнообразны по этиологии, патогенезу и клинико- гематологическим особенностям. Анемии м.б. как самостоятельным заболеванием (н-р, наследственный микросфероцитоз, апластическая анемия), так и синдромом различных заболеваний (системные заболевания крови, системные заболевания соединительной ткани и другие).

Говоря об анемии, необходимо остановиться на возрастных особенностях показателей красной крови у здоровых детей и о лабораторных критериях анемии.

В крови новорожденных детей содержание эритроцитов и Нв очень высокое, значительно превышающее таковое у более старших и взрослых:

кол-во эритроцитов 5-7*10¹²/л

Нв 180-240 г/л (основную фракцию которого представляет НвF 80%)

Затем в течение всего периода новорожденности уровень Нв и число эр-тов постепенно снижается и к концу 1 месяца жизни

кол-во эритроцитов 4,7*10¹²/л, уровень Нв 156 г/л

Снижение количества Нв и эр-тов продолжается у детей первых месяцев жизни, достигая в возрасте 3 мес физиологического минимума. В основе физиологического снижения уровня эр-тов лежит незрелость эритроидного ростка костного мозга (недостаток эритропоэтинов; слабо развитые рецепторы клеток-предшественников; интенсивный распад эритроцитов, содержащих фетальный Нв).

Во 2-ом полугодии: кол-во эр-тов увеличивается до 4-4,5*10¹²/л

уровень Нв до 110 - 120 г/л

В конце 1 года жизни кол-во эр-тов становится относительно постоянным, а оптимальноый уровень устанавливается к 5-6 годам жизни.

Лабораторные критерии анемии (Шабалов Н.П., 1996)

Возраст ребенка	Уровень Hb (г/л)
0 -14 дней	< 145
15 - 28 дней	< 120
1 мес. - 6 лет	< 110
6 - 14 лет	< 120

Таким образом, согласно рекомендациям ВОЗ (1989) нижней границей нормы для Нв капиллярной крови является 110 г/л для детей до 6 лет и 120 г/л – старше 6 лет.

Причем известно, что уровень венозного Нв ниже Нв капиллярной крови.

В зависимости от концентрации Нв и кол-ва эр-в в единице объема крови выделяют 3 степени анемии:

1 - легкая – содержание Нв 110-90 г/л

эр-в - 3,5-3,0*10¹²/л

2 средней тяжести Нв 89-70 г/л

эр-в - 3,0-2,5*10¹²/л

3 тяжелая Нв менее 70 г/л

эр-в менее 2,5*10¹²/л

По механизмам, приводящим к анемизации, все анемии могут быть разделены на следующие гурппы:

• Дефицитные (связанные с недостатком гемопоэтических факторов)

• Гипо- и апластические

• Гемолитические

• постгеморрагические

Такое деление анемий в определенной мере условно, т.к. нередко существует совокупность механизмов, обусловливающих анемизацию, например, при апластической анемии одновременно уменьшается активность воспроизведения эритроцитов и снижается их продолжительность жизни, при В₁₂-дефицитных анемиях повышен гемолиз и нарушено образование нормоцитов, при хронической постгеморрагической анемии происходит кровопотеря и развивается дефицит железа.

Дефицитные анемии возникают при дефиците факторов, участвующих в эритропоэзе и гемобразовании. Дефицит различных факторов может сочетаться, но обычно дефицит одного является ведущим, поэтому различают:

Виды дефицитных анемий: преимущественно белководефицитные

железодефицитные

витаминодефицитные.

Самая частая форма их этой группы – это ЖДА с той или иной степенью дефицита белка, витаминов и микроэлементов, которая составляет 80% среди всех анемий.

Определение: ЖДА - патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина из-за дефицита железа в организме в результате нарушения его поступления, усвоения или патологических потерь.

ЖДА – самая частая болезнь в мире, ей страдает каждый 5-ый житель планеты и почти половина детского населения. По данным 1987 года (Германия) ЖДА страдает 500 млн. человек в мире. Особенно высокой оказалась заболеваемость ЖДА в Индии и Израиле (76 и 72%). Наибольший риск развития ЖДА имеют дети раннего и пубертатного возраста, а также женщины детородного периода, (слайд).

Истинная частота ЖДА в детской популяции неизвестна, т.к. по данным разных авторов распространенность ее колеблется от 3,8% до 54%. Среди госпитализированных в клиники у 62% детей раннего возраста диагностируется ЖДА. Если принять во внимание, что латентный дефицит железа встречается в 2-3 раза чаще, то распространенность сидеропении оказывается катастрофически высокой.

Таким образом, проблема дефицита железа в практической медицине и педиатрии остается чрезвычайно актуальной в связи с ростом частоты его выявления в последние годы. Так, распространенность дефицита железа (латентные и манифестные клинические формы) составляет от 17,5% у школьников до 76% у детей раннего возраста).

В чем причина такой частой заболеваемости ЖДА? Почему мы не может оградить наших детей от этой патологии?

Это объясняется прежде всего физиологическими особенностями организма ребенка в раннем возрасте:

1. Эритропоэз совершается в напряженных условиях, после рождения он подвержен серьезной перестройке, в результате чего высокие цифры эритроцитов и НВ при рождении (6*10¹²/л и 200 г/л) в течение 1-го года жизни снижаются до минимальных границ.

2. Низкая выработка эритропоэтина (гликопротеида, оказывающего гуморальное регулирующее влияние на эритропоэз)

3. Исчезновение антенатальных запасов железа к 4-5 мес у доношенных и 2-3 мес у недоношенных детей.

4. Недостаточная всасываемость железа из любой пищи, кроме женского молока, в связи с незрелостью энтероцитов, селективно адаптированных к абсорбции железа преимущественно из женского молока

5. Быстрый рост ребенка и увеличение объема крови.

Поэтому дети раннего возраста очень чувствительны к дефициту факторов, имеющих отношение к эритропоэзу.

В пубертатном периоде помимо быстрого роста ребенка имеет значение дисбаланс гормональной системы (гиперфункция щитовидной железы и повышенная выработка ТТГ), что требует большего поступления железа.

Основной фактор развития ЖДА – недостаток железа – сидеропения

Железо – важный микроэлемент организма. Железо является обязательным и незаменимым компонентом различных белков и ферментативных систем, обеспечивающих необходимый уровень системного и клеточного аэробного метаболизма, а также окислительно-восстановительного гомеостаза в организме в целом.

С помощью железа обеспечивается жизнедеятельность каждой клетки, оно является составной частью гемоглобина. С участием железа осуществляется клеточное дыхание, окислительное фосфорилирование, функция гранулоцитов и лимфоцитов, рост тела, клеток ЦНС. Железо входит в состав покровных тканей – кожи, волос, ногтей, мышц, эпителия слизистых оболочек.

Особенно хочется подчеркнуть важную роль железа в поддержании высокого уровня иммунной резистентности организма. Адекватное содержание железа в организме способствует полноценному функционированию факторов неспецифической защиты, клеточного и местного иммунитета. Так, железо необходимо для полноценного фагоцитоза, бактерицидной способности сыворотки, а также достаточного синтеза пропердина, комплемента, лизоцима, интерферона. Эти процессы осуществляются с помощью железо-содержащих ферментов и энзимных систем. С их помощью поддерживается нормальная пролиферация и митотическая активность Т-лимфоцитов. Железо также участвует в продукции и уничтожении кислородных радикалов.

Железо переносится и хранится только в составе различных железо-содержащих комплексов и никогда как свободный катион, т.к. в свободном виде оно очень токсично для клеток человеческого организма.

Различают гемовые и негемовые соединения железа:

Основной компонент гемсодержащих соединений – гем (железопорфирин) – комплексное соединение пигмента протопорфирина с ионом 2-хвалетного железа. Гемм входит в состав Нв, миоглобина, таких ферментов как цитохром, каталаза, пероксидаза, участвующих в клеточном дыхании. Железо, входящее в эти соединения, называют гемовым. Оно занчительно лучше усваивается организмом, чем ионизированное железо или железо, не входящее в соединение с протопорфирином. Протопорфирин – пигмент, синтезируемый в организме из янтарной кислоты и глицина, имеет высокую тропность к ионам 2-хвалентного железа.

Синтез гема – сложный ферментативный процесс, в котором участвуют витамины В₆, липоевая и пантотеновая кислоты, производные тиамина, медь, железо.

Основу негемовых соединений железа составляют ферропротеины (ферритин, гемосидерин), основной функцией которых является тканевое депонирование железа, и трансферрин, осуществляющий транспорт железа в ткани.

Что же является источниками железа для человека?

Первоначальные запасы железа у ребенка создаются благодаря антенатальномуего поступлению через плаценту от матери. При неосложненном течении беременности женщина передает плоду трансплацентарно около 300 мг железа. Этот процесс происходит на протяжении всей беременности, но наиболее активно начиная с 28-32 недели гестации. Установлено, что интенсивность трансплацентарного переносаFeнарастает параллельно как сроку гестации, так и увеличению массы плода.

Транплацентарный транспорт железа является активным процессом и происходит только в одном направлении – от матери к плоду (против градиента концентрации). Поэтому уже после 37 недели гестации уровень сывороточного Feу плода выше, чем у матери.

После поступления Feв плаценту часть его депонируется в составе плацентарного ферритина, а часть – связывается с фетальным трансферином и непосредственно поступает в кровоток плода. Трансферрин плода доставляетFeв костный мозг, где происходит синтез эр-в ив ткани в составе различных ферментных систем. «Избыток»Feдепонируется в печени и мышцах в виде ферритина.

Решающую роль в процессе антенатального поступления железа в организм плода играют состояние маточно-плацентарного кровотока и функциональный статус плаценты.

Патологическое течение беременности (токсикозы, угроза прерывания, перенашивание, гипоксия, острые или обострение хронических заболеваний) сопровождается нарушением маточно-плацентарного кровотока и плацентарной недостаточностью, что приводит к снижению поступления железа в организм плода.

Недостаточное антенатальное накопление железа отмечается при фетоматеринских и фетоплацентарных кровотечениях, при внутриутробной мелене. Многоплодная беременность также способствует недополучению железа.

Для создания депо железа в организме ребенка не менее важно и время пережатия пуповины. Установлено, что как преждевременная перевязка пуповины (до прекращения пульсации ее сосудов) так и запоздалая приводят в недополучению 30-40 мг железа.

Доказано, что у многорожавших женщин запасы железа меньше.

По мнению многих врачей, ЖДА у беременных женщин и даже ЛДЖ могут стать причиной сидеропении у плода и быть факторами, способствующими развитию ЖДА в постнатальном периоде. Однако, имеются многочисленные убедительные данные отечетственных и зарубежных авторов, что плод получает достаточное количество железа даже в тех случаях, когда у матери в период беременности имелась ЖДА благодаря механизмам антенатального образования резервов железа у плода.

В постнатальном периодеисточниками железа являются:

- утилизация эндогенных (внутриутробных) запасов железа

В связи с высокой интенсивностью метаболических процессов в постнатальном периоде антенатальные запасы быстро истощаются даже у детей с благоприятным анамнезом и находящихся на естественном вскармливании – к 4-5 мес у доношенных и 3 мес недоношенных

- поступление экзогенного железа с пищей, содержащей железо, а также достаточное количество белка, витаминов, микроэлементов, которые способствуют усвоению железа. К таким продуктам питания в первые месяцы жизни относится женское молоко.

Хотя в женском молоке содержание железа невелико (0,2 – 1,5 мг/л), существуют специальные механизмы для более эффективного его усвоения. Интенсивное всасывание железа из грудного молока обусловлено прежде всего формой, в которой оно представлено. Наличие в грудном молоке лактоферрина – железосодержащего белка – способствует высокой степени абсорбции железа из него. Кроме того, лактоферрин, связывая «лишнее», не всосавшееся в кишечнике железо, лишает условнопатогенную микрофлору необходимого для ее жизнедеятельности микроэлемента и запускает неспецифические бактерицидные механизмы.

Установлено также, что бактерицидная функция IgAреализуется только в присутствии лактоферрина.

К концу 1 полугодия жизни исчезают антенатальные запасы железа и железа, поступающего с материнским молоком, становится недостаточно.

С этого периода создание положительного баланса железа в организме во многом обусловлено характером прикорма и пищевой коррекцией.

Установлено, что при выборе продуктов для восполнения запасов железа необходимо учитывать не только суммарное количество железа в продуктах, но и качественную форму его соединения. Так, несмотря на то, что общее содержание железа в сухофруктах примерно в 5-6 раз выше, чем в говядине, из одинакового количества данных продуктов больше железа усваивается из мяса. Объясняется это значительно большей эффективностью абсорбции гемового железа по сравнению с другими соединениями пищевого железа. Железопорфириновый комплекс (гем) соединяется со специфическими рецепторами слизистых тонкого кишечника и активно всасывается в неизмененном виде. Процессы абсорбции гема в кишечнике не зависят от реакции среды. Коэффициент абсорбции железа из говядины составляет 22%, а из сухофруктов не более 3%.

Из продуктов животного происхождениязначительно интенсивнее железо усваивается из гема, чем из ферропротеинов (ферритина, гемосидерина). Так, несмотря на то, что в печени суммарное содержание железа в 3 раза выше, более высокий коэффициент утилизации железа имеют мясные продукты, т.к. в печени железа содержится преимущественно в виде гемосидерина и ферритина.

Необходимо также отметить, что продукты из мяса, печени рыбы в свою очередь увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их применения.

Усиливают всасывания железа: аскорбиновая, янтарная, пировиноградная кислоты, сорбит, фруктоза, алкоголь. Положительно влияют на более интенсивную утилизацию железа оказывает достаточное или избыточное содержание белка в рационе.

В продуктах растительного происхожденияжелезо находится в негемовой форме. Как видно из таблицы, содержание железа в вегетарианском рационе различные, иногда немалое, но усвоение его не превышает 1-7%. Помогают усвоению негемового железа из растительных продуктов сочетание их с продуктами животного происхождения.

Снижает усвоение железа соевый протеин, фетин (который содердится в молоке и мучных продуктах и образует с железом нерастворимые соединения), а также полифенолы, входящие в состав кофе, чая, орехов и бобовых.

Метаболизм Feпредставляет собой сложный цикл хранения, использования, транспорта, разрушения железа и повторного его использования. Процесс метаболизма очень динамичен:Feвсасывается в кишечнике, транспортируется трансферрином кFe-зависимым тканям, где переходит в активное состояние или для работы или в депо для хранения.

Обмен Fe– один из высокоорганизованных процессов, при котором практически всеFe, высвобождающееся при распаде Нв и другихFe-содержащих белков, вновь утилизируется.

У здорового человека регуляция экскреции Feотсутствует и способность организма выводитьFeстрого ограничена. Таким образом, процесс всасыванияFeявляется основным в поддержании его гомеостаза.

Количество всасываемого пищевого Fe, которое сначала внедряется в клетки слизистой кишечника, а затем переносится кровью, определяется в значительной степени потребностями организма: сем меньше запасыFe– тем больше его поступает в кровь и наоборот.

Далее осуществляется транспорт Fe– этот процесс очень краток и весь путь повторяется 10-15 раз в день – примерно 2 часа.

Все клетки организма имеют рецепторы к трансферрину, таким образом осуществляется перенос Feсыворотки в цитоплазму клеток. КомплексFeс трансферрином обладает слишком большим весом, чтобы выделяться почками, поэтому он остается в кровеносном и русле.

Feхранится в организме в виде ферритина и гемосидерина.Ферритин обнаружен во всех клетках, но наиболее им богаты предшественники эр-в в костном мозге, макрофаги и клетки ретикулоэндотелиальной системы печени. Гемосидерин – уменьшенная форма ферритина, в котором молекулы потеряли часть белковой оболочки и сгруппировались вместе. При избыткеFeповышается часть его в виде гемосидерина в печени.

Запасы Feрасходуются и восстанавливаются медленно, поэтому недоступны для экстренного синтеза Нв при острой кровопотере.

Взрослому человеку ежедневно требуется 20-25 мг Feдля синтеза Нв. Большая часть этогоFeпоступает повторно из разрушенного Нв фагоцитированных эр-в. Потребность вFeу детей больше, чем взрослого человека. Так, ребенок в 6 мес должен получатьFeв 10 раз больше 3-хлетнего и в 30 раз больше взрослого.

Суточная потребность в Feу ребенка 0,5-1,2 мг/сут (у недоношенных выше). В суточном рационе пищиFeдолжно быть в первые 2 года жизни 0,7 мг/кг/сут (причем всасывается из них только 10%).

Для успешного созревания эритроцитов необходим ряд условий: ведущим является гормон ЭРИТРОПОЭТИН, вырабатываемый почками. Под его стимулирующим влиянием миелоидные стволовые клетки превращаются через последовательные стадии в эритроциты.

Эритропоэз таким образом регулируется по механизму обратной связи: при недостатке кислорода в тканях секретируется эритропоэтин, который стимулирует продукцию эр-в в костном мозге.

Результаты изучения физиологии и патологии обмена железа позволили установить различные его фонды в организме:

Фонды железа в организме ребенка

1. Гемоглобиновый (57,6%, у новорожденного до 80%).

2. Запасной (резервный) – 7,8% - в виде ферритина и гемосидерина; депо в печени, селезенке, костном мозге;

3. Транспортный фонд – это Fe, которое определяется по трансферрину плазмы – белку, переносящему железо из слизистой оболочки кишки до костного мозга, где оно поглощается клетками эритроидного ростка; по сывороточному Fe и ОЖСС;

4. Тканевой – внутриклеточное железо миоглобина (27,6%), железосодержащих ферментов – цитохром, каталаза, пероксидаза, а также железо, содержащееся в клетках покровных тканей (коже, ногтей, волос).

Различают 3 стадии ДЖ: