ЭУМК Педиатрия / 2. Лекционный курс / Конспекты / 5 курс Леч / Лекция 8

Доцент А.В. Копцева

Лекция 8

Противоэпидемическая работа на педиатрическом участке включает два основных раздела:

0. Профилактика возникновения инфекционного заболевания.

• учет детей, подлежащих профилактической вакцинации;

• планирование прививочной работы на участке при отсутствии центральной прививочной картотеки, работа с учетной формой 063/у;

• подготовка к вакцинации детей с проявлениями аллергического диатеза и аллергическими реакциями (осуществляется под контролем иммунолога);

• контроль за привитыми детьми, учет необычных реакций на прививки, выявление, учет, лечение поствакцинальных осложнений и их профилактика;

• санитарно-просветительная работа.

0. Профилактика распространения инфекционного заболевания.

• наблюдение за больными инфекционными болезнями на дому, регистрация заболеваний в органах Санэпиднадзора, лечение, госпитализация заболевших;

• работа в очаге: изоляция (в т.ч. госпитализация) заболевших, разобщение и наблюдение за контактными, организация дезинфекции, подготовка документации к заседанию комиссии по инфекционным болезням для снятия детей с учета;

• разработка и проведение мероприятий по реабилитации детей, перенесших инфекционное заболевание.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА (ВО)

Вызывается ДНК - содержащим вирусом, из группы вирусов герпеса.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: заболеваемость - высокая; летальность низкая; болеют преимущественно дети старше года, дошкольники, но могут болеть и взрослые; у новорожденных и грудных детей заболевание возникает только в тех случаях, если мать в детстве не болела ВО; источник инфекции - больной ВО или опоясывающим лишаем; путь передачи - только воздушно-капельный; восприимчивость очень высока; иммунитет стойкий, пожизненный, повторные заболевания ВО очень редки.

ПЕРИОДЫ БОЛЕЗНИ: 1. инкубационный - 11-21 день; 2. продромальный - 0-1 день; 3. разгара болезни и высыпания - 4-7 дней; 4. реконвалесценции.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

По типу - типичная, атипичная (с рудиментарной, пустулезной, геморрагической сыпью), генерализованная, висцеральная

По тяжести - легкая, средней тяжести, тяжелая форма

По течению - гладкое, осложненное течение

Осложнения - неспецифические ( наслоение бак.инфекции, интеркуррентных заболеваний); специфические (стенозирующий ларингит, ветряночный энцефалит и менингоэнцефалит).

КЛИНИКА: Инкубационный период от 11 до 21 дня. За 1-2 дня до высыпания могут быть продромальные явления и м.б. сыпь, похожая на скарлатинозную или коревую. Сыпь при ВО имеет эволюцию: пятно (макула)-папула-пузырек (везикула)-эрозия-корочка-чистая кожа. Пузырьки подсыхают в течении 1-2 дней, корочки отпадают через 1-2 недели. Характерно подсыпание в течение 5-6 дней. Сыпь не имеет определенной локализации, часто элементы сыпи можно обнаружить на волосистой части головы, слизистой рта, глаз, половых органов.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА: не используется. Характерны особенности гемограммы: лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: с контагиозным моллюском, генерализованной герпетической инфекцией, пиодермией, укусами насекомых, а в периоде продромы - со скарлатиной и аллергической сыпью.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОМУ: Режим постельный 6-7 дней, диета - молочно-растительная, обильное питье. Этиотропная терапия при легких и среднетяжелых формах не проводится. В стационаре при тяжелых формах и при развитии специфических осложнений со стороны ЦНС назначаются противогерпетические средства - ацикловир, цитозар и др. Возможно использование интерферона и иммуноглобулина. Симптоматическая и антибактериальная терапия проводится по показаниям. Рекомендуется часто менять белье, тщательно соблюдать гигиену. Местное лечение: спиртовыми растворами анилиновых красок (метиленового синего, бриллиантового зеленого, Кастеллани) 2 раза в день обрабатывают элементы сыпи; на слизистых - водными растворами анилиновых красок. В периоде реконвалесценции показано назначение витаминов и общеукрепляющих средств.

КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ: Клиническое выздоровление наступает не ранее 10 дней от начала заболевания. Больной считается заразным весь период высыпания и до 5-го дня после появления последнего элемента сыпи. После выздоровления возможно посещение ОУ, однако следует рекомендовать провести период реконвалесценции дома, т.к. после ВО у ребенка отмечается существенное снижение иммунитета, лабораторное обследование - по показаниям.

ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ:

• Изоляция больного с момента заболевания до выздоровления (до 5 дня после последнего подсыпания).

• Разобщение не болевших детей в возрасте до 7 лет с 11 по 21 день от момента контакта. При повторных случаях заболевания в детском учреждении разобщение не применяется. Контактных следует ежедневно осматривать для выявления сыпи и проводить термометрию.

• Карантин в коллективе (изоляция от других групп, невозврат больных, не принимают новых детей) 21 день.

• Дезинфекция не проводится, достаточно ежедневной влажной уборки и частого проветривания помещения.

К О Р Ь

Вирус кори нестоек, быстро погибает во внешней среде, очень летуч.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: Заболеваемость корью невелика, что связано с увеличением прослойки иммунизированных против кори детей. Сохранилась сезонность и периодичность кори. Летальность при кори низкая, единичные случаи летальных исходов отмечается при тяжелых осложнениях.

Болеют преимущественно дети старше 1 года и взрослые. У детей грудного возраста (старше 6 месяцев) корь встречается редко и только в тех случаях, если мать не болела корью и не была против нее вакцинирована.

Источник инфекции - больной человек с 8 дня инкубационного периода до 5 дня от начала высыпания.

Путь передачи инфекции - воздушно-капельный.

Восприимчивость очень высокая, заражаются практически все контактные дети и взрослые, не имеющие иммунитета против кори. Для заражения достаточно кратковременного и даже отдаленного контакта с больным.

Иммунитет стойкий, пожизненный. Повторные заболевания практически исключены. Иммунитет передается трансплацентарно, но только если мать болела корью или была привита. Трансплацентарный иммунитет защищает ребенка до 3-6 месяцев. Правильно проведенная активная иммунизация довольно надежно защищает детей от заражения.

ПЕРИОДЫ БОЛЕЗНИ: Инкубационный период продолжается от 9 до 17 дней, У иммунизированных детей он может удлиняться до 21 дня; катаральный или продромальный период - 3-4 дня; период высыпания 3-4 дня, период пигментации 7-10 дней, период реконвалесценции до 1-2 месяцев.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По форме: типичная форма и атипичная - бессимптомная, абортивная, митигированная форма. После иммунизации корь протекает более легко, в виде атипичной (митигированной) формы.

По тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы.

По течению: гладкое и осложненное.

Осложнения: специфические (редко) - коревая пневмония, ранний коревой круп, коревой энцефалит; неспецифические (часто) - наслоение бактериальной инфекции в виде позднего крупа, отита, бактериальной пневмонии, а также обострение хронических соматических заболеваний.

КЛИНИКА: Диагноз ставится на основании клинико-анамнестических и эпидемиологических данных. Очень важным является указание на контакт с больным корью 9-21 день назад. В продромальном периоде характерен выраженный катаральный синдром - конъюнктивит, насморк, кашель; отмечается интоксикация; при типичной форме болезнь начинается с подъема температуры. Патогномоничным для кори до появления сыпи является симптом Бельского-Филатова-Коплика: на слизистой оболочке щек, губ, десен на шероховатом, гиперемированном фоне видны серовато-белесоватые точки, напоминающие манную кашу. В самом конце продромального периода на слизистой мягкого и твердого неба можно заметить появление энантемы в виде красных пятен.

В периоде высыпания интоксикация и катаральные явления достигают максимальной выраженности, в первые дни высыпания ребенок высоко лихорадит.

Характеристика коревой сыпи: сыпь появляется на 4-5 день болезни. На бледном фоне кожи, вначале на лице и за ушами, появляются пятнисто-папулезные элементы размером до 5 мм и более. Элементы сыпи в первые часы могут быть единичными, необильными, затем становятся множественными. При кори характерна этапность высыпания: в 1-ые сутки сыпь появляется на лице и шее, на 2-ые - на туловище и плечах, на 3-и - на предплечьях, кистях, бедрах и голенях. В редких случаях сыпь развивается более быстро - за 2 дня, или более медленно - за 4-5 дней. Обильные высыпания имеют тенденцию к слиянию, при этом сливные элементы выглядят как крупные, неправильной формы пятна. В тяжелых случаях сыпь может приобретать геморрагический характер. Подсыпания в местах уже появившейся сыпи не характерны. На 3-4-й день с момента появления сыпь начинает бледнеть в той же последовательности, как и появилась. На месте элементов сыпи остается пигментация, может быть легкое шелушение. Через 10-15 дней пигментация бесследно исчезает.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА: серологическое выявление четырехкратного нарастания титра противокоревых антител. Гемограмма при кори имеет характерные особенности - лейкопения, нейтрофилез, нередко со сдвигом влево, СОЭ умеренно увеличена.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ в продромальном периоде проводится с ОРВИ, гриппом, инфекционным мононуклеозом. В периоде высыпания - с краснухой, скарлатиной, псевдотуберкулезом, энтеровирусной инфекцией, менингококкемией, аллергической сыпью, синдромом Лайела и Стивенса-Джонсона.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОМУ. Режим - постельный в течение 7-10 дней. Диета молочно-растительная, щадящая, обильное питье - слабый чай, морсы, разведенные соки. Следует обращать внимание на тщательный туалет глаз, носа, полости рта. Из-за светобоязни и слезотечения рекомендуется немного затемнить комнату, где находится ребенок. Этиотропная терапия при кори отсутствует. В качестве специфической терапии детям раннего возраста, а также ослабленным вводится донорский иммуноглобулин в первые 5 дней болезни в дозе 1,5-3 мл внутримышечно. Симптоматическая терапия ринита, конъюнктивита, а также назначаются отхаркивающие средства. Антибиотикотерапия проводится детям до 2 лет при подозрении на осложнения, в более старшем возрасте - при бактериальных осложнениях. Полезен массаж грудной клетки, общеукрепляющая терапия.

КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ Заразный период заканчивается на 4-й день от начала высыпания. Клиническое выздоровление при нетяжелых формах и отсутствии осложнений наступает не ранее 10-го дня болезни. Однако после перенесенной кори значительно снижается иммунная защита организма, ребенок становится очень восприимчивым к вирусным и бактериальным инфекциям, в связи с чем рекомендуется ограничить контакты выздоравливающего ребенка со взрослыми и детьми. В течение одного месяца после кори не рекомендуется посещение ОУ. Лабораторного подтверждения выздоровления не требуется.

ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ:

• Изоляция больного с момента выявления до 5 дня от начала высыпания.

• Разобщение контактных с 8 по 21 день от начала контакта

• Карантин: на контактных детей, ранее болевших корью, привитых, а также имеющих титры противокоревых антител 1:5 и выше не накладывается. На остальных контактных с момента разобщения с больным до 17-21-го дня накладывается карантин. Непривитых, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется активно иммунизировать. Больным и ослабленным необходимо провести пассивную иммунизацию против кори: ввести донорский иммуноглобулин в дозе от 3,0 мл до 6,0 мл, в зависимости от состояния контактного ребенка. После введения иммуноглобулина карантин продлевается до 21 дня.

• Дезинфекция не проводится.

К Р А С Н У Х А

Вирус краснухи летучий, неустойчивый, быстро погибает во внешней среде.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: Заболеваемость краснухой довольна высока. Летальность практически отсутствует. У детей старшего возраста и подростков крайне редки случаи летальных исходов от краснушного менингоэнцефалита. Болеют дети всех возрастов и взрослые. Источник инфекции - больной человек с 8 дня инкубационного периода до 5 дня от начала высыпания. Путь передачи инфекции - воздушно-капельный. При заболевании беременных возможен трансплацентарный путь передачи заболевания к эмбриону и плоду.

Восприимчивость к инфекции у детей, не имеющих иммунитета к краснухе, высока. Дети 1-ых месяцев жизни краснухой не болеют, так как получают антитела от матери. Иммунитет стойкий, пожизненный. Повторных заболеваний не отмечается.

Опасна краснуха у беременных, особенно на ранних сроках, до 18 недель, из-за высокого риска развития у эмбриона и плода врожденной краснухи.

ПЕРИОДЫ БОЛЕЗНИ: Инкубационный период 11-21 день, продрома 0-1 день, разгар болезни и высыпание 4-6 дней, реконвалесценция 1-2 недели.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По времени заражения: врожденная и приобретенная.

По форме: приобретенная краснуха - типичная (манифестная) и атипичная (стертая, бессимптомная). Атипичные формы краснухи встречаются чаще, чем типичные.

По тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы.

По течению: гладкое (неосложненное) и осложненное течение.

Осложнения: редки. Специфические: артрит, энцефалит. Неспецифические: наслоение инфекции, а также обострение хронических заболеваний.

КЛИНИКА. До появления типичной сыпи в периоде продрома диагноз поставить трудно, нередко продрома отсутствует. Существенную помощь оказывает указание на контакт с больным краснухой 11-21 день назад, а также случаи заболевания в окружении больного. В разгаре типичной формы болезни диагноз ставится на основании характерного сочетания симптомов - сыпи, увеличения лимфатических узлов, слабо выраженной интоксикации и катаральных явлений.

Характеристика сыпи: появляется с 1-ого дня болезни. Сыпь мелкопятнистая, реже пятнисто-папулезная, розовая, размер элементов от 3 до 5 мм. В отличие от кори элементы сыпи не сливаются и не оставляют после себя пигментации. Высыпание происходит одномоментно, в 1 день, подсыпания отмечаются очень редко. Сыпь располагается по всей поверхности туловища, но преимущественно на лице, в том числе в области носогубного треугольника, на спине, ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей. Элементы сыпи сохраняются в течение 1-4 дней, а затем бесследно исчезают.

Увеличение лимфатических узлов затылочной и заднешейной групп появляется за 1-2 дня до сыпи или на фоне высыпания. Размеры их достигают 1-2 см в диаметре, узлы плотноэластической консистенции, умеренно болезненные, не спаянные друг с другом.

Общее состояние ребенка, как правило, не нарушено. Интоксикация, повышение температуры и катаральные явления выражены слабо. Тяжелые формы краснухи с выраженной интоксикацией и катаральным синдромом наблюдаются при сочетании с другими инфекционными заболеваниями - ОРВИ, ангиной.

Из осложнений редким, но наиболее опасным, является развитие краснушного менингоэнцефалита с тяжелыми грубыми остаточными явлениями, возможен летальный исход.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. Ретроспективно используется серологическая диагностика. В гемограмме отмечаются - лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, плазматические клетки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ проводится с корью, скарлатиной, псевдотуберкулезом, аллергической сыпью.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОМУ. Режим постельный в течение 4-5 дней. Диета молочно-растительная, обогащенная витаминами. Этиотропной терапии нет. По показаниям назначаются симптоматические и общеукрепляющие средства. Активное врачебное наблюдение необходимо при наличии клинических показаний.

ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ констатируется не ранее 5-го дня болезни, после исчезновения всех симптомов заболевания и отсутствия осложнений. Лабораторное обследование обычно не требуется.

ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ:

• Изоляция больного проводится до 5 дня от начала заболевания;

• Разобщение контактных: Изоляция контактных с больным краснухой не требуется, но проводится наблюдение до 21-го от начала контакта;

• Карантин не накладывается;

• Дезинфекция не проводится, достаточно влажной уборки.

С К А Р Л А Т И Н А

Вызывается  - гемолитический стрептококк группы А.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: заболеваемость невысока, с годами волнообразно меняется; летальность низкая; болеют преимущественно дети от года до 7 лет, редко в более старшем возрасте, и молодые люди до 30 лет; источник инфекции: больной скарлатиной с момента заболевания в течение 7-8 дней при рациональной и своевременной антибиотикотерапии (при осложнениях этот срок растягивается), больной ангиной и другими формами стрептококковой инфекции; путь передачи - воздушно-капельный и контактный; восприимчивость к скарлатине невысока, зависит от токсигенности и вирулентности стрептококка, от уровня антитоксического иммунитета ребенка и состояния ребенка; иммунитет прочный, но повторные заболевания возможны.

ПЕРИОДЫ БОЛЕЗНИ: инкубационный: от 1 до 7 дней; 2 - разгара: от 3 до 4 дней; 3 - обратного развития заболевания от 4 до 5 дней; реконвалесценция от 10 до 15 дней.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

- по форме: типичная и атипичная (экстратонзиллярная, стертая)

- по тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая

- по течению: гладкое и осложненное

Осложнения:

1.Ранние (септические) 2.Поздние (аллергические)

- некротическая ангина; - ревматизм;

- лимфаденит; - гломерулонефрит;

- отит; - миокардит;

- синусит; 3.Наслоение др. вирусных и бак. инфекций и

- бронхит; обострение хр. соматических заболеваний.

- пневмония и пр.

КЛИНИКА:

Характерно острое начало с лихорадкой, ангиной, интоксикацией, рвотой. Самые постоянные признаки скарлатины - ангина и сыпь. Сыпь появляется на 1-2 день болезни, мелкоточечная, на гиперемированном фоне; высыпание начинается с шеи, верхней части груди и спины в течение 1-го дня, распространяется по всему телу; характерно сгущение сыпи в естественных складках кожи и на боковых поверхностях туловища; в естественных складках могут быть мелкие кровоизлияния (с-м Пастиа). Носогубный треугольник белый ("треугольник Филатова"). Кожа сухая. Сыпь держится 2-4 дня, затем угасает и появляется мелкоотрубевидное шелушение (на ладонях, подошвах - грубопластинчатое), которое держится 10-12 дней. Пигментации после сыпи не бывает. Типичны белый дермографизм, положительный симптом “щипка". Ангина: чаще катаральная, характерна очень яркая, отграниченная гиперемия миндалин, дужек, язычка, мягкого неба, при этом отек слизистой не выражен. Региональные подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Язык густо обложен белым налетом, с 3-го дня очищается с кончика языка и боковых поверхностей, принимая вид "малинового" с выраженным сосочковым рисунком.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА: В крови - лейкоцитоз, нейтрофиллез, сдвиг влево, увеличение СОЭ, при выздоровлении часто эозинофилия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ с псевдотуберкулезом, краснухой, продромальной сыпью при ветряной оспе, потницей, аллергической сыпью.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОМУ. Необходимо учитывать возможность развития как ранних, бактериальных, так и поздних, аллергических, осложнений, а также присоединение ОРВИ и др. В начале заболевания может развиться лимфаденит, некротическая ангина, гнойный синусит, отит, назофарингит, стоматит, ларингит, трахеит, бронхит, редко - пневмония. Через 2-4 недели после скарлатины может развиться миокардит, ревматизм, гломерулонефрит. Режим постельный не менее 6-7 дней, потом домашний. Диета щадящая, молочно-растительная.

Этиотропное лечение скарлатины проводится пенициллином через рот или внутримышечно в течение 5-7 дней. При переносимости пенициллина можно использовать макролиды.

Патогенетическая и симптоматическая терапия проводится по показаниям. В периоде реконвалесценции показано назначение общеукрепляющих средств и витаминотерапии. При ведении больного скарлатиной на дому необходимо обращать внимание на тщательное соблюдение гигиены и особенно на уход за полостью рта. Рекомендуются полоскания горла раствором фурациллина, отварами антисептических трав. При лимфадените полезно накладывать полуспиртовой компресс на подчелюстные области или сухую теплую повязку.

КРИТЕРИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ. При неосложненном течении скарлатины предварительное клиническое выздоровление не ранее 10-го дня от начала заболевания после исчезновения всех симптомов болезни, кроме шелушения, при условии нормальных анализов крови и мочи и отрицательного результата посева со слизистой миндалин на гемолитический стрептококк. Окончательное выздоровление констатируется спустя еще 2 недели после повторных анализов крови и мочи, а также посева на стрептококк. Отрицательный результат посева на гемолитический стрептококк через 2 недели после клинического выздоровления является показателем санации организма от возбудителя. Ребенок допускается в детский коллектив не ранее 22-го дня от начала болезни, при отсутствии клинико-лабораторных признаков каких-либо осложнений скарлатины.

Система наблюдения участковым врачом за больным скарлатиной: 1 неделя - через день осмотр врача и медсестры; 2 неделя - 2 раза; 3 неделя - 1 раз. Анализы: в течение болезни - 2 общих анализа мочи на 14 и 21 день болезни; клинический анализ крови на 21 день; осмотр кардиолога и ЛОР врача перед выпиской в коллектив.

ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ :

• Изоляция больного проводится не менее 22 дней, до полного клинико-лабороторного.

• Разобщение контактных на 7 дней со дня контакта, а детей из очага заболевших ангиной на 22 дня.

• Карантин 7 дней от момента изоляции больного.

• Текущая и заключительная дезинфекция.