ЭУМК Педиатрия / 2. Лекционный курс / Конспекты / 5 курс Леч / Лекция 7

Доцент Е.М. Корнюшо

Лекция 7

Геморрагические диатезы и синдромы -

Группа заболеваний, при которых основным клиническим признаком является склонность повторным кровотечениям и кровоизлияниям, возникающим как спонтанно так и под влиянием незначительных травм.

Основными механизмами гемостаза являются:

• пассивное сдавление поврежденного сосуда кровью, излившейся в периваскулярное пространство;

• рефлекторный спазм поврежденного сосуда;

• закупорка поврежденного участка сосудистой стенки тромбом из склеившихся тромбоцитов;

• сокращение поврежденного сосуда под воздействием серотонина, адреналина, норадреналина и др, освобождающихся из разрушенных тромбоцитов;

• закупорка поврежденного участка сосудистой стенки фибринным тромбом;

• организация тромба соединительной тканью;

• рубцевание стенки поврежденного кровеносного сосуда.

Компоненты системы гемостаза:

• стенки кровеносных сосудов (интима)

• клетки крови (главным образом тромбоциты)

• плазменные ферментативные системы (фибринолитическая, калликреинкининовая и др)

Группы геморрагических диатезов (по патогенезу)

• Обусловленные нарушением свертывания крови, стабилизации фибрина или повышенным фибринолизом (коагулопатии - гемофилия)

• Нарушение тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (тромбоцитопении, тромбоцитопатии)

• Обусловленные нарушениями как коагуляционного, так и тромбоцитарного гемостаза (болезнь Виллебранда, ДВС, при гемобластозах)

• Обусловленные первичным поражением сосудистой стенки (вазопатии – геомррагический васкулит)

Гематомный тип кровоточивости

• массивные, напряженные и болезненные кровоизлияния в подкожную клетчатку, крупные суставы, мышцы, под апоневрозы и фасции, в забрюшинное пространство;

• профузные спонтанные посттравматические или послеоперационные кровотечения, в том числе из внутренних органов (желудочно-кишечные, почечные)

Петехиально-синячковый тип кровоточивости

• поверхностные кровоизлияния в кожу, безболезненные, не сдавливают и не разрушают окружающие ткани;

• кровоподтеки (синяки) на коже, которые больше петехий по размерам, петехии и синячки возникают спонтанно или при малейшей травматизации

• десневые, носовые и маточные кровотечения.

Смешанный, синячково-гематомный тип кровоточивости

• петехиальные высыпания и синячки, которые возникают раньше гематом;

• обширные плотные гематомы в забрюшинной и подкожной клетчатке, как правило, немногочисленные, но больших размеров, практически отсутствуют кровоизлияния в суставы и их деформация.

Васкулитно-пурпурный тип

• геморрагическими высыпаниями на коже, чаще всего симметричными; элементы сыпи ограничены, слегка приподняты над кожей, геморрагические элементы могут сливаться, эпидермис над ними некротизируется с образованием корочки; после исчезновения сыпи остаются очаги пигментации кожи;

• кровотечениями из внутренних органов - желудочно-кишечными, почечными.

Ангиоматозный тип

• упорными и повторяющимися кровотечениями одной-двух, реже больше локализаций (например, носовые, легочные);

• отсутствием спонтанных и пост-травматических кровоизлияний в кожу, подкожную клетчатку.

Основные критерии общей диагностики геморрагических заболеваний:

• определение сроков возникновения, давности, длительности и особенностей течения заболевания (появление в каком возрасте, острое или постепенное развитие геморрагического синдрома, недавнее или многолетнее (хроническое, рецидирующее) его течение и т. д.;

• выявление по возможности семейного (наследственного) генеза кровоточивости либо приобретенного характера болезни; уточнение возможной связи развития синдрома с предшествовавшими заболеваниями, воздействиями

• определение преимущественной локализации, тяжести и типа кровоточивости.

Геморрагические диатезы, обусловленные нарушениями в свертывающей системе крови

Среди наследственных форм:

более 95% - дефицит компонентов фактора VIII (гемофилия А, болезнь Виллебранда) и фактора IX (гемофилия В),

0,3- 1,5% - дефицит факторов VII, X, V и XI.

Гемофилии

При гемофилии А - дефицит фактора VIII (антигемофильного глобулина),

при гемофилии В – фактора IX,

при гемофилии С – фактора XI

Гемофилии А и В

- только у мальчиков,

- встречаются с частотой 1:5000,

- 85% имеют гемофилию А и 15% – В.

Гемофилия А и В – рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания

Тяжесть заболевания (по степени дефицита антигемофилических факторов):

• ниже 1 % - крайне тяжелая форма

• 1-2% - тяжелая,

• 3-5% - средней тяжести,

• больше 5% - легкая

Лабораторные критерии:

• Удлинение общего времени свертывания крови

• Протромбиновые и тромбиновые тесты – в норме

Коэйт-ДВИ – двойная вирусинактивация (на вирусы гепатита В и С, ВИЧ и др) концентрат человеческого VIII фактора свертывания (в небольшом количестве содержит фактор Виллебранда).

Для устранения дефицита 9 фактора – октанайн (в/в)

Показания к заместительной терапии:

• кровотечения,

• острые гемартрозы и гематомы,

• острые болевые синдромы неясного генеза (часто связаны с кровоизлияниями в органы),

• прикрытие хирургических вмешательств (от удаления зубов до полостных операций).

Лечение гемартрозов

В остром периоде - возможно более ранняя заместительная гемостатическая терапия в течение 5-10 дней,

При больших кровоизлияниях – пункция сустава с аспирацией крови и введением в его полость гидрокортизона или преднизолона (при строгом соблюдении асептики).

Иммобилизация пораженной конечности на 3-4 дня, затем - ранняя лечебная физкультура под прикрытием криопреципитата;

Физиотерапевтическое лечение, в холодном периоде - грязелечение (в первые дни под прикрытием криопреципитата).

Геморрагические диатезы, обусловленные патологией тромбоцитов:

• Тромбоцитопении

• Тромбоцитопатии

Этиология и патогенез

• Повышенное разрушение тромбоцитов в периферической крови под влиянием антитромбоцитарных антител класса IgG (идиопатическая иммунная форма - болезнь Верльгофа).

• Снижение продукции тромбоцитов в костном мозге при гемобластозах и апластической анемии.

• Повышенное потребление тромбоцитов при ДВС- синдроме.

Функции тромбоцитов и их роль в гемостазе

• Ангиотрофическая – питают клетки эндотелия.

При недостатке тромбоцитов клетки эндотелия подвергаются дистрофии, появляется повышенная ломкость микрососудов и условия для развития кровоточивости.

• Адгезивно-аггрегационная – способность тромбоцитов приклеиваться к поврежденным участкам сосудистой стенки и образовывать “тромбоцитарную пробку”, которая в результате агрегации (склеивания) тромбоцитов увеличивается в обьеме и закрывает просвет кровоточащего микрососуда.

• Способность поддерживать спазм поврежденных сосудов путем реакции высвобождения вазоактивных веществ: адреналина, серотонина и других БАВ

• Влияние тромбоцитов на свертывание крови: 3-ий и 4-ый пластинчатые факторы ускоряют взаимодействие факторов свертывания в зоне гемостаза и тромбоцитарный сгусток пропитывается фибрином и приобретает большую плотность

Тромбоцитопеническая пурпура (идиопатическая, приобретенная)

сборная группа заболеваний, объединяемая по принципу единого патогенеза тромбоцитопении; укорочения жизни тромбоцитов, вызванного наличием антител к тромбоцитам или иным механизмом их лизиса.

В зависимости от характера иммунологического процесса различают:

• аутоиммунную ТЦП – антитромботические Ат вырабатываются против собственных тромбоцитов (м. б. как идиопатической, первичной, так и вторичной.

• гетероиммунная (гаптеновая) тромбоцитопения - антитромбоцитарные Ат образуются в ответ на изменение антигенной структуры тромбоцитов под воздействием вирусов, лекарств, пищевых аллергенов.

• изоиммунная – у новорожденных в связи с несовместимостью матери и плода по тромбоцитарным антигенам

• трансиммунная – у новорожденных, рожившихся от матерей с аутоиммунными тромбоцитопениями

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — аутоиммунное заболевание

• изолированная тромболитическая тромбоцитопения (менее 150000/мкл) при отсутствии иных отклонений при подсчете форменных элементов и в мазке крови;

• нормальное или повышенное число мегакариоцитов в костном мозге;

• отсутствие у пациентов клинических проявлений других заболеваний или факторов, способных вызвать тромбоцитопению (например, СКВ, ВИЧ-инфекция, лейкоз, миелодисплазии, а-g-глобулинемия, врожденные и наследственные тромбоцитопении, лечение некоторыми препаратами).

Наиболее частые провоцирующие факторы при ИТП:

• Инфекции вирусные и бактериальные

• Профилактические прививки

• Бытовые травмы

• Лекарственные препараты, ухудшающие адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (салицилаты, пиперазин, препараты красавки и др.)

Классификация ИТП

По течению:

• острые (продолжающиеся менее 6 месяцев)

• хронические формы ИТП.

Последние подразделяются на варианты:

• с редкими рецидивами;

• с частыми рецидивами;

• непрерывно рецидивирующее течение.

Основные направления терапии ИТП

• Устранение возможной причины заболевания (отмена медикамента, лечение инфекций, гемобластозов, системных заболеваний соединительной ткани);

• Симптоматическое лечение геморрагического синдрома;

• Иммуносупрессивная терапия;

• Заместительная терапия (трансфузии концентрата тромбоцитов);

• Спленэктомия.

Иммунокоррекция

Иммуноглобулины

• в/в иммуноглобулин

• пентаглобин в/в в течение 3 – 5 дней (курс можно повторить)

• препараты интерферона – интрон – 12 мес

• анти-Д-резистентный иммуноглобулин

• реоферон 3 раза в неделю 3 мес, 2 раза в неделю 3 мес, 1 раз в неделю до 1 года

• даназол

Глюкокортикоиды

• преднизолон 2 – 5 мг/кг /сут в/в на 2 дня, далее внутрь по 1 – 2 мг/кг в течение 21 дня с постепенным снижением дозы

Иммунодепрессанты

(при иммунных формах и отсутствии эффекта от предшествующей терапии)

• винкристин

• циклофосфан

Средства, уменьшающие проницаемость сосудов

• дицинон (этамзилат натрия)

в/м или в/в в дозе 2-4 мл (250-55 мг), затем через каждые 4-6 ч по 2 мл или внутрь по 2 таб (500 мг) 3-4 раза в день

• адроксон 0,025% р-р по 1 - 2 мл 2 - 4 р/сут п/к или в/м

• рутин в табл. по 0,02 2 – 3 р/сут

• аскорутин по 1/2 - 1таб 2 – 3 р/сут 2 – 4 нед

• глюконат кальция по 1 таб (0,5) 2 – 3 р/сут

• настои крапивы, тысячелистника (6:200) по 1ст.л. 2–3 р/сут 2–3нед

Средства, стимулирующие адгезию и аггрегацию тромбоцитов:

• серотонина адипинат в/в капельно 1% р-р (назначается старшим детям)

• аминокапроновая кислота – (ингибитор фибринолиза) применяется:

- внутрь по 8-12 г/сут в порошке по 0,5-2,0 3 – 5 р/сут в течение 6 – 8 дней. Порошок запивать сладкой водой

- в/в капельно 150-200 мл 5% раствора,

Местная гемостатическая терапия

• Передняя и задняя тампонада носовых ходов с растворами дицинона, адроксона при носовом кровотечении.

• Тампонада с аналогичными растворами при кровотечении из лунки зуба.

• Применение внутрь:

5% р-ра аминокапроновой кислоты

12,5% р-ра дицинона при кишечных кровотечениях

Препараты, улучшающие метаболизм в кроветворных клетках

• кальция пантотенат

• лития карбонат

• магния окись

• натрия аденозинтрифосфат

Факторы, способствующие хронизации процесса:

• неадекватная терапия ГК: начальная доза менее 2 мг/кг в сутки, длительность курса ГК менее 3 недель;

• переливание тромбомассы;

• вирусная персистенция;

• хронические очаги инфекции;

• пубертатный период;

• социально-бытовые факторы, определяющие эмоциональный статус больного.

Поликлинический этап наблюдения

• Диспансеризация в течение всей жизни

• Мед. отвод от профилактических прививок на 5 лет, если заболевание спровоцировано реакцией Манту – никогда не проводить

• Оформление инвалидности при тромбоцитопении менее 50 тыс не менее 6 мес.

Тромбацитоастения Гланцмана

• Наследственная тромбоцитопатия

• Рецессивно-аутосомный тип наследования

• В основе – нарушение функции АГРЕГАЦИИ тромбоцитов

• Количество тромбоцитов – в пределах нормы

• Ретракция кровяного сгустка – снижена

• Клиника сходна с тромбоцитопенической пурпурой

Причина заболевания качественная неполноценность тромбоцитов в результате наследственного дефекта мембранных структур тромбоцитов в составе гликопротеидов

• Прогноз серьезный

Болезнь Виллибранда (ангиогемофилия)

• Аутосомно-доминантный тип наследования

• Нарушен синтез аутосомного компонента VIII фактора свертывания крови (фактора Виллебранда)

• Страдает функция АДГЕЗИИ тромбоцитов (прилипания к краям раны)

• Время кровотечения - удлинено

• Ретракция кровяного сгустка - в норме

• Количество тромбоцитов - в пределах нормы

• Свертывание крови - в пределах нормы

• В клинике: выраженная кровоточивость (часто носит семейный характер)

• Клиника имеет сходство с гемофилией 

Геморрагические диатезы, обусловленные патологией сосудов

Геморрагический васкулит (анафилактоидная пурпура, иммунный микротромбоваскулит, болезнь Шенлейна - Геноха)

Лечение

• В острый период болезни строгий постельный режим.

• антигистаминные

• противовоспалительные препараты

• В тяжелых случаях назначают гепарин (10 000 - 1 5 000 ЕД) 2 раза п/к в область живота

• При абдоминальном синдроме показано введение больших доз метилпреднизолона в!в до 1 г в сутки в течение З дней.

• При хроническом течении могут быть рекомендованы

- аминохинолиновые препараты,

- большие дозы аскорбиновой кислоты (до 3 г/сут), рутин.