Диспансеризация хронических больных

Раннее выявление детей с хронической патологией и организация системы активных мероприятий по оздоровлению, профилактике осложнений и лечению основного и сопутствующих заболеваний - основная цель диспансеризации.

Работа по организации диспансерного наблюдения строится на основе стандартов качества диспансеризации и включает в себя:

• Постановку на диспансерный учет. Для этого в истории развития ребенка оформляется вводный эпикриз, в котором отражается история жизни и заболевания, жалобы и основные клинические и лабораторные проявления, указывается наличие в анамнезе прецедентов стационарного лечения и всех видов предыдущего обследования, описывается подробный статус больного, в строгом соответствии с классификацией устанавливается и обосновывается диагноз.

• Далее разрабатывается план диспансерного наблюдения на последующий год или весь период диспансеризации, в котором отражаются: сроки диспансерных осмотров педиатром и специалистами узкого профиля, лабораторных и инструментальных методов обследования, плановых госпитализаций и реабилитационных мероприятий.

• Разрабатываются оздоровительные, профилактические и лечебные назначения, которые включают в себя: индивидуальный режим, рациональную диету (лечебное питание), комплекс медикаментозных, физиотерапевтических и прочих мер.

• На каждого больного заводится «Контрольная карта диспансерного наблюдения».

• Сведения о новом диспансерном больном заносятся в паспорт участка.

Контроль правильности проведения диспансеризации, за ее эффективностью осуществляет заведующий педиатрическим отделением поликлиники.

Вопросы комплексной диагностики состояния здоровья ребенка занимают в работе участкового педиатра ключевое место

В практической работе педиатрам рекомендуется руководствоваться общепринятой схемой распределения детей по пяти группам здоровья.

Первую группу составляют здоровые дети, не имеющие отклонений в состоянии здоровья, не болеющие или редко болеющие за период наблюдения.

Вторая группа делится на подгруппы А и Б. К группе риска 2А относятся дети, имеющие неблагоприятные факторы в биологическом, генеалогическом или социальном анамнезе, но без клинических проявлений. В группу риска 2Б (высокого риска) включают детей, которые, кроме отягощенного анамнеза имеют проявления какого-либо транзиторного заболевания периода новорожденности и младенчества, в т.ч. рано (до 2 месяцев) отлучённые от груди. А также дети с наличием функциональных изменений, пограничных состояний, комплексом малых аномалий развития, часто (4 и более раз в году) или длительно болеющие острыми заболеваниями, реконвалесценты.

Начиная с момента выписки детей 2-й группы здоровья из родильного дома или стационара, участковый врач-педиатр должен проявлять к ним особое внимание. Первичный патронаж к новорожденному проводится в день выписки или на следующий день. Ребенка на 1-м месяце жизни должен осмотреть заведующий отделением. В дальнейшем кратность наблюдения за ребенком определяется степенью риска. Дети 2Б группы (высокого риска) осматриваются на втором-третьем месяце жизни не реже двух раз в месяц. Иногда по показаниям эта кратность осмотров сохраняется до шести месяцев. Далее профилактические осмотры проводятся один раз в месяц. Наблюдение за детьми 2Б группы до 3-х месяцев необходимо проводить в домашних условиях. Семья должна быть обеспечена весами. История развития детей группы риска маркируются (желтая наклейка - 2 группа здоровья).

Третья, четвертая и пятая группы объединяют детей с хроническими заболеваниями или врожденной патологией в состоянии компенсации, суб- и декомпенсации соответственно.

Основные показатели, определяющие отнесение больных в ту или иную группу, следующие:

• Компенсация (3 группа здоровья): до 2 обострений в год, в легкой форме, не более 1 месяца, ремиссия полная, интеркуррентные заболевания не более 3-х.

• Субкомпенсация (4 группа здоровья): 3-4 обострения в год, в легкой и среднетяжелой форме, длительностью 1-1,5 месяца, ремиссия полная или частичная, интеркуррентные заболевания – 4-7.

• Декомпенсация (5 группа здоровья): более 4-х обострений в год, в тяжелой форме, более 2-х месяцев, ремиссия неполная, интеркуррентные заболевания более 7-ми.

Правильность определения группы здоровья ребенка и направленность риска во многом зависит от достоверности и полноты документации, поступающей в детскую поликлинику из родильного дома. В обменной карте родильного дома должно быть отражено: наличие у матери экстрагенитальной и гинекологической патологии, отклонения в акушерском анамнезе, течение настоящей беременности и родов, оценка состояния ребенка по шкале Апгар, росто-весовые показатели ребенка при рождении и выписке, состояние здоровья ребенка в роддоме, проводившиеся манипуляции.

Необходимо отметить заболевания матери, развившиеся в послеродовом периоде. Среди них большое значение имеют инфекционно-воспалительные заболевания гинекологической сферы, гнойничковые заболевания кожи, трещины сосков, маститы и др. Обязательного отражения в выписке из роддома требуют отклонения в состоянии здоровья ребенка: большая и вторичная потеря массы; гнойничковые заболевания кожи; конъюнктивиты; позднее отпадение пуповинного остатка; наличие воспалительных изменений в пупочной ранке и др. Как итог на основе комплексной оценки в обменной карте новорожденного выставляется группа здоровья. Во время первого патронажа к новорожденному, после осмотра его участковый педиатр с учетом биологического, генеалогического и социального анамнеза, состояния ребенка в роддоме также выставляет диагноз, группу здоровья ребенка, определяет степень риска и его направленность.

Для диагностики групп здоровья используют оценочные факторы и критерии.

Первая группа – факторы определяющие здоровье, это наличие отклонений в биологическом, генеалогическом и социальном анамнезах:

• это характеристика особенностей онтогенеза (т.е. биологический анамнез),

• условий роста и развития ребёнка (т.е. социально-средовой анамнез),

• а также наличие патологического признака или болезни в семье, роду, степень его влияния на уровень здоровья (т.е. генеалогический анамнез).

Ключевыми позициями для каждого из перечисленных видов анамнеза являются:

Биологический анамнез

• Отягощения акушерского анамнеза;

• Функциональные отклонения периода новорожденности и младенчества;

• Раннее отлучение от груди.

Генеалогический анамнез рассчитывается с помощью индекса генеалогической отягощенности (ИГО).

• ИГО = отношению числа всех выявленных хронических заболеваний к числу кровных родственников о которых имеются сведения;

• Оценка: анамнез считается отягощенным, если ИГО >= 0,7.

Социально-средовой анамнез может считаться отягощенным по причине:

• Неполной семьи;

• Диссоциального характера семьи (алкоголизм, наркомания, маргинальное поведение);

• Низкого материального уровня;

• Неблагоприятных бытовых и/или экологических условий.

Неблагоприятный анамнез при отсутствии других отягощений дает нам основание снизить группу здоровья до 2А.

Ниже приводятся критерии, характеризующие здоровье.

Уровень физического развития и степень его гармоничности. Он подразумевает оценку физического развития с помощью региональных, постоянно обновляемых центильных таблиц.

Наиболее стабильным показателем физического развития, определяющим его общий уровень, является длина тела. В том случае, если данный показатель оказывается меньше уровня 10-го или больше 90-го центиля, итоговая оценка физического развития ребенка существенно повлияет на диагностику группы здоровья, снижая ее до 2Б (при благоприятной оценки прочих критериев здоровья). Результаты антропометрии меньше уровня 3-го или больше 97-го рядов могут указывать на хронический характер патологии. Подобным образом влияет на оценку состояния здоровья значительный дефицит и (или) избыток массы, а также гармоничность физического развития ребенка.

Уровень нервно-психического развития (НПР). Здоровый ребенок, находясь в адекватных условиях ухода и воспитания, обнаруживает присущие возрасту показатели развития психики и моторики. Сравнивая их с нормативными мы имеем возможность оценить развитие ребенка по набору ведущих линий (общие движения, активная речь, игра и др.). Для тонкой диагностики используются группы нервно-психического развития. Выделяют четыре группы:

В первую относят детей, уровень НПР которых соответствует возрасту или опережает его. Во второй находятся дети, отстающие от возрастных критериев развития по одному и более показателей на один эпикризный срок. В третьей - имеющие задержку развития на два эпикризных срока. В четвертой - на три. Распределение детей в две последние группы НПР влияет на диагностику группы здоровья. Так дети с третьей группой НПР зачастую имеют 2Б группу здоровья, а четвертая группа развития характерна для хронических больных.

Следующий критерий - уровень резистентности организма ребенка. Он определяется количеством острых заболеваний, а также травм (кроме натальных повреждений) и отравлений, за истекший год наблюдения. Результаты оцениваются следующим образом: не болел - высокая резистентность, 1-3 заболевания - средняя резистентность, 4-7 заболеваний - низкая, 8 и более - очень низкая. Низкая и очень низкая резистентность является неблагоприятным диагностическим фактором и определяет снижение уровня здоровья до 2Б группы.

Уровень функционального состояния является следующим критерием здоровья. Он оценивается по частоте сердечных сокращений, частоте дыханий, уровням артериального давления и гемоглобина в периферической крови, а также по поведенческим реакциям ребенка (сон, аппетит, бодрствование, эмоции, игра). В том случае, если указанные параметры лежат в пределах средневозрастных норм, функциональное состояние оценивается как хорошее (или удовлетворительное). Пограничные значения свидетельствуют об ухудшенном функциональном состоянии, запредельные - о плохом. Плохое функциональное состояние является поводом для снижения группы здоровья до 2Б.

Последняя группа критериев - это наличие или отсутствие хронических заболеваний и врожденных пороков развития. Их наличие и степень компенсации определяют распределение детей в 3, 4 или 5 группы здоровья.

Осуществленная таким образом комплексная диагностика здоровья позволяет определить круг рекомендаций для каждой из пяти групп.

Первая группа здоровья подразумевает выработку профилактических назначений. Вторая А - кроме профилактических назначений определяет индивидуализацию сроков осмотров специалистами узкого профиля, лабораторных и инструментальных обследований ребенка. Примером этого может служить изменение сроков и кратности осмотров эндокринологом, а также назначение дополнительных исследований крови и мочи для определения уровня гликемии и гликурии детям с отягощенным по сахарному диабету семейным анамнезом.

Во второй Б группе присутствуют не только профилактические, но и оздоровительные назначения. В третьей, четвертой и пятой - оздоровительный компонент сменяется лечебным.

6. Учебно-методический материал:

Схема профилактических медицинских осмотров

(динамическое наблюдение за здоровыми детьми) с 1 месяца до 17 лет 29 дней

Возраст	Педиатр	Хирург-ортопед	Офтальмолог	Невролог	ЛОР-врач	Стоматолог	Логопед	Психолог	Эндокринолог	Дерматолог	Гинеколог/Анд-ролог	Клинический анализ крови	Общий анализ мочи
1 мес.	+	+	+	+								+	+
1 год	+	+	±	+		+		±				+	+
3 года	+	+	+	+		+	+	+				+	+
Перед ДОУ	+	+	+	+	+	+	+	+				+	+
За 1 год до школы	+	+	+	+		+	+	+		+		+	+
Перед школой	+	+	+	+	+	+	+	+		+		+	+
В конце 1 класса	+	+	+	+	+	+	+	+		+		+	+
10-11 лет	+	+	+	+	+	+		+	+		+	+	+
12 лет	+	+	+	+	+	+		+	+		+	+	+
14-15 лет	+	+	+	+	+	+		+	+		+	+	+
16 лет	+	+	+	+	+	+		+	+		+	+	+
17 лет	+	+	+	+	+	+		+	+		+	+	+

Примечания:

+ - в обязательном порядке

± - желательно

С 7 лет ежегодно измеряется артериальное давление; в 5 и 10 классе – 2 раза в год.

С 15 лет проходят флюорографию (1 раз в 2 года).

В 8 классе определяется группа крови и Rh-фактор.

В 14-15 лет проводится профилактический осмотр мальчиков допризывного возраста, результаты передаются в районные военкоматы.