4.При нарастании явлений стеноза (1-11 степень, II-III степени):

• - оксигенотерапия;

• - ультразвуковые ингаляции при I-II степени - 3 раза в день, при II-III степени - постоянно в паракислородной палатке: при отечной форме проводить ингаляции аэрозоля с кортикостероидами (гидрокортизон - 12,5-25 мг в ингалируемом составе); при обтурационной форме - ингаляции с гипертоническим раствором натрия хлорида, при отсутствии эффекта с химотрипсином;

• - преднизолон в дозе 2-3 мг/кг в сут внутрь;

• - при явно выраженном беспокойстве — 0,5 % раствор седуксена 0,02 мл/кг (0,1 мг/кг) в/м.

5. При III-IV степени стеноза:

• - оксигенотерапия в условиях паракислородной палатки;

• - преднизолон в дозе 5-7 мг/кг в/м или в/в;

• - вызов реанимационной бригады для проведения прямой ларингоскопии и интубации трахеи;

• - при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий обеспечить ИВЛ.

Госпитализация детей со стенозирующим ларинготрахеитом обязательна после оказания неотложной помощи: при I-II степени стеноза - в инфекционное отделение, при III-IV степени - в реанимационное отделение.

6. Учебно-методический материал:

Возбудитель	Основные синдромы Поражения верхних дыхательных путей	Другие синдромы	Эпидемиология
Грипп	Ринофарингит, круп с лихорадкой	Бронхит, пневмония	Эпидемии зимой каждые 1-2 (А) или 3-5 (В) лет
Парагрипп	Ринофарингит, круп	Трахеобронхит, пневмония Бронхиолит у грудных детей	Эпидемии осенью каждые 2 года
Респираторно-синцитиальный вирус	Ринофарингит, у грудных детей с лихорадкой, у более старших часто афебрильной	Бронхиолит у грудных детей, пневмония, обострение бронхиальной астмы	Ежегодные эпидемии, чаще весной
Аденовирусы	Ринофарингит, фарингит с налетами или без них, фаринго-конъюктивит, лихорадка, гастроэнтерит	Бронхит, пневмония, бронхиолит, облитерирующий бронхиолит	Эпидемии, подъемы заболеваемости каждые 4-5 лет
Риновирусы	Ринофарингит с лихорадкой или без	Бронхиолит у грудных детей	Эндемичны, с пиком заболеваемости осенью и весной
Вирусы ЕСНО	Ринофарингит у грудных детей, ЭСНО-экзантема	Менингит
Коксаки А	Фарингит, герпангина. Геморрагический конъюктивит Синдром кисть-стопа-рот	Экзантемы, поражения ЦНС, миокардит Гепатит, лимфаденит	Эндемичны с пиком заболеваемости летом и ранней осенью
Коксаки В	Фарингит без налетов	Эпидемическая миалгия, миоперикардит
Коронавирусы человека	Ринофарингит с лихорадкой или без нее, чаще у детей старше 1 года	Редко поражение нижних дыхательных путей	Эпидемии зимой и в начале весны

8. Задания в тестовой форме.

1. У детей раннего возраста в основе синдрома бронхиальной обструкции лежат:

1) отек слизистой оболочки

2) гиперпродукция секрета

3) выраженный броххоспазм

4) слабо выраженный бронхоспазм

2. Для детей первого полугодия жизни наиболее характерным является развитие:

1) острого бронхита (простого)

2) острого бронхиолита

3) острого обструктивного бронхита

4) рецидивирующего бронхита

5) хронического бронхита

3. Для острого обструктивного бронхита характерны:

1) инспираторная одышка

2) экспираторная одышка

3) влажные мелкопузырчатые хрипы

4) свистящие распространенные хрипы

5) эмфизематозное вздутие грудной клетки

6) притупление перкуторного звука

7) очаговые тени на рентгенограмме

4. Для обструктивного бронхита у ребенка реннего возраста (первых 2-х лет) характерно:

1) навязчивый спастический кашель

2) редкий, глубокий кашель

3) экспираторная одышка

4) инспираторная одышка

5) тимпанический характер перкуторного звука

6) укорочение перкуторного звука в нижних отделах легких

7) оральная крепитация

8) мелкие влажные хрипы в участках притупления перкуторного звука

9) сухие хрипы, выслушиваемые на расстоянии

5. Для обструктивного синдрома не характерно:

1) навязчивый кашель

2) затрудненный выдох

3) затрудненный вдох

4) коробочный звук над легкими при перкуссии

5) жесткое дыхание с наличием сухих и влажных хрипов

6. В патогенезе сужения просвета бронхов при остром обструктивном бронхите основную роль играют:

1) бронхоспазм

2) отек слизистой бронхов

3) гиперсекреция слизи

7. Принципами лечения обструктивного бронхита являются:

1) применение спазмолитических препаратов

2) ингаляции щелочными растворами

3) муколитические препараты

4) антибиотики

5) нестероидные противовоспалительные препараты

8. Наименее правильно при обструктивном бронхите у ребенка 1 года 6 месяцев применять:

1) седативные

2) муколитические средства

3) банки

4) дренирующий массаж

5) антибиотики

9. При обструктивном бронхите наименее правильно применять:

1) седативные средства

2) обильное теплое питье

3) паровые ингаляции

4) муколитические средства

5) эуфиллин

10. Аллергический ларингит проявляется:

1) лающим кашлем

2) афонией

3) высокой лихорадкой

4) нейтрофилезом в крови

5) ускорением СОЭ

6) инспираторной одышкой

Ответы к тестам:

1 - 1,2,4

2 - 2,3

3 - 2,4,5

4 - 1,3,5,7,9

5 - 3

6 - 2,3

7 - 1,2,3,4

8 - 1

9 - 1

10 - 1,2,6

9. Ситуационные задачи:

ЗАДАЧА 1

Ребенок 6 месяцев доставлен в областную больницу из ЦРБ с диагнозом двухсторонняя очаговая пневмония.

При поступлении состояние тяжелое, ребенок вялый, периодически ведет себя беспокойно, крик слабый. Температура 37,2⁰С. Кожа бледная сухая. Зев гиперемирован, из носа – слизистое отделяемое. Отмечается аритмия дыхательных движений, перкуторно над легкими тимпанит, аускультативно – жесткое дыхание с обеих сторон. Частота дыхания 35 в минуту. Тоны сердца приглушены, ЧСС 140 в минуту.

Ребенок пониженного питания, подкожно-жировой слой развит плохо, отсутствует на животе и конечностях, выраженная мышечная гипотония. Масса 6 кг, длина 63 см.

Задание:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Какие исследования необходимы для постановки диагноза и какие результаты Вы ожидаете?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Этиология данного заболевания.

5. Лечебные мероприятия.

6. Составьте карту питания ребенку в данном возрасте, находящемуся на естественном вскармливании.

7. Прогноз заболевания.

ЗАДАЧА 2

Ребенок 2-х лет доставлен машиной «скорой помощи» в детскую больницу с жалобами на беспокойство, шумное и затрудненное дыхание.

Из анамнеза известно, что у ребенка отягощен аллергологический анамнез (на цитрусовые и морковь – сыпь), на первом году жизни наблюдался по поводу экссудативно– катарального диатеза.

Болен в течение 5 дней. Заболевание началось достаточно остро – с подъема температуры до субфебрильных цифр, снижения аппетита, эмоциональной лабильности, нарушения носового дыхания. Участковый врач диагностировал ОРВИ. Проводилось амбулаторное лечение: обильное теплое питье, молочно-растительная диета, ампициллин внутрь, сложные капли в нос, микстура от кашля, витаминотерапия. В связи с ухудшением состояния (шумное затрудненное дыхание) вызвана бригада скорой помощи.

Объективно при осмотре в приемном покое: температура 37,90С. Состояние ребенка тяжелое, беспокоен. Кожные покровы суховаты. На коже щек, груди, плеч – мелкоточечная сыпь, склонная к слиянию. Цианоз носогубного треугольника. В зеве – гиперемия слизистых, налетов нет. Язык умеренно влажный, «географический». Дыхание шумное, дистанционные хрипы. В покое наблюдается умеренная экспираторная одышка с втяжением податливых мест грудной клетки. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Сердечные тоны ритмичные, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. паренхиматозные органы не увеличены. Мочится свободно. Стул – без особенностей (в анамнезе – склонность к запорам).

Задание:

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Какие симптомы, кроме описанных, характерны для данного заболевания?

3. С чем связана тяжесть состояния ребенка при поступлении в детскую больницу?

4. Каков механизм развития дыхательных расстройств при предполагаемом заболевании?

5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

6. Приведите классификацию дыхательной недостаточности в педиатрии.

7. Составьте план обследования.

8. Составьте план неотложной терапии.

ЗАДАЧА 3

Участковый педиатр пришла по вызову к мальчику 11 месяцев с жалобами на подкашливание и высыпания на коже. Из анамнеза известно, что ребенок от 2-й беременности с гестозом I половины, I беременность закончилась мед.абортом. От 1-х срочных родов, с массой тела при рождении 4000 г. В родах вторичная слабость родовых сил. Мать здорова. Отец страдает нейродермитом. Вскармливание – раннее искусственное адаптированной смесью “Пилтти”.

Заболевание развивалось постепенно. Неделю назад: кожные покровы стали сухие, на голове появились жирные желтые корочки, на коже щек, груди – мелкоточечные высыпания розового цвета, склонные к слиянию. День назад присоединилась субфебрильная температура, стал подкашливать. Участковый врач, осмотрев ребенка, назначила амбулаторное лечение: обильное теплое питье, микстуру от кашля, супрастин внутрь, ферментные препараты внутрь, сложные капли в нос, бактрим внутрь. Вечером состояние мальчика ухудшилось: поднялась температура до фебрильных цифр, стал беспокоиться. Родители вызвали бригаду «скорой помощи».

Объективно во время осмотра: температура 39,1⁰С, ребенок возбужден, капризен. Кожные покровы горячие, суховаты, бледно-розовые. Румянец щек. На коже головы – жирные желтые корочки, на коже щек, груди – мелкоточечные высыпания розового цвета, склонные к слиянию, следы расчесов. В зеве умеренная гиперемия слизистых и зернистость задней стенки глотки, налетов нет. Язык умеренно влажный, "географический". Большой родничок закрыт. Носовое дыхание затруднено. Одышки нет. Перкуторно –ясный легочной звук. Аускультативно дыхание пуэрильное, единичные проводные хрипы. Тоны сердца отчетливые, тахикардия. Живот не вздут, мягкий при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край мягкий. Физиологические отправления без особенностей. Врач «скорой помощи», ссылаясь на грудной возраст, без диагноза дал направление мальчику на госпитализацию.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. С чем связана тяжесть ребенка при осмотре врачом «скорой помощи»?

3. Где должен лечиться ребенок?

4. Обоснуйте свой ответ.

5. Составьте план обследования.

6. Составьте план неотложной терапии.

7. Оцените тактику врача «скорой помощи».

8. Назовите виды гипертермий в детском возрасте.

ЗАДАЧА 4

К ребенку 9 месяцев в связи с субфебрильной температурой, беспокойством ночью вызвана бригада «скорой помощи».

Девочка от первой физиологично протекавшей беременности, от первых срочных родов («стремительные роды»). Масса тела при рождении 3900 г, длина 52 см. Наблюдалась невропатологом по поводу натальной травмы шейного отдела позвоночника, гипертензионного синдрома.

Больна 2-е сутки, заболевание началось с ухудшения аппетита, эмоциональной лабильности, затруднения носового дыхания, температура не поднималась. От госпитализации мать отказалась. Врач диагно­стировал последствия натальной травмы, гипертензионный синдром. После инъекции седуксена ребенок уснул.

Через 5 часов родители сделали повторный вызов бригады «скорой помощи» по поводу возбуждения и беспокойства ребенка. Объективно: температура тела 39.3⁰С. На осмотр реагирует плачем, капризничает. Кожные покровы горячие, чистые, бледно-розовые, румянец щек. В зеве разлитая гиперемия слизи­стых, налетов нет. Подчелюстные лимфоузлы 0.5*1.5 см, мягкие, подвижные, не спаяны с окружающими тканями. Большой родничок 1.5*1.5 см, не выбухает. При плаче тремор кистей рук, подбородка. Мышечный тонус - по дистоническому типу. Носовое дыхание затруднено, одышки нет. Перкуторный звук ясный, легочный. Аускультативно - дыхание пуэрильное, единичные проводные хрипы. Сердечные тоны громкие, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, край мягкий. Мочится свободно, стул оформленный, без примесей. Во время осмотра редко подкашливает.

ЗАДАНИЕ:

1. О каком заболевании идет речь?

1. Какое осложнение развилось у ребенка?

2. Согласны ли Вы с тактикой врача «скорой помощи» (первичный вызов)? Почему?

3. Права ли мать ребенка, отказавшись от госпитализации?

4. Где должен лечиться ребенок? Обоснуйте свой ответ.

5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

6. Составьте план неотложной терапии.

7. Назовите виды гипертермии у детей.

Эталоны ответов к ситуационным задачам: