9. Ситуационные задачи

ЗАДАЧА 1

Участковый врач вызван на дом к 5-летнему мальчику.

Ребенок рос и развивался в соответствии с возрастом. До 1 года болел аллергическим диатезом, очаговой пневмонией. С 3-х лет трижды перенес ангину. Неорганизованный. Регулярно наблюдается участковым педиатром.

Две недели назад мальчик перенес острую респираторную инфекцию. Родители лечили ребенка домашними средствами, к врачу не обращались.

После выздоровления мальчик во время одной из прогулок попал под дождь, озяб, промочил ноги. Через несколько дней стал реже и помалу мочиться. Снизился аппетит, ребенок побледнел. На лице, пояснице и ногах появились отеки. Стал скучным, жаловался на головную боль. В связи с описанными жалобами родители обратились к участковому врачу.

При осмотре состояние ребенка расценено как среднетяжелое. Мальчик вялый. Распространенные отеки на всем теле. АД 130/70 мм рт.ст., пульс 80 ударов в минуту, температура тела 37.0ºС, зев гиперемирован. Моча желтого цвета. Стул без патологический изменений.

ЗАДАНИЕ:

1. Какое заболевание можно предположить?

2. Назовите клинические симптомы, подтверждающие предполагаемый диагноз.

3. Какие лабораторные исследования необходимо сделать больному для постановки окончательного развернутого диагноза?

4. Показана ли госпитализация больного в данном случае? Обоснуйте свое мнение.

5. Каковы критерии активности патологического процесса при описанном заболевании?

6. Оцените показатели функционального состояния у данного ребенка. Приведите формулу для расчета артериального давления в детском возрасте.

7. Назовите основные классификационные формы описанного заболевания. Каковы критерии хронизации данной патологии?

8. Каковы осложнения описанного заболевания? Назовите основные направления неотложной терапии при осложнении, сопровождающемся резким подъемом артериального давления. Какие препараты наиболее эффективны для купирования гипертензии в таком случае?

ЗАДАЧА 32

В терапевтическое отделение детской больницы поступает мальчик 7 лет с диагнозом «Острый гломерулонефрит».

Заболевание развилось 2 недели назад, когда после перенесенного ОРВИ мальчик долго купался и замерз. Через несколько дней появилась субфебрильная температура, слабость, головная боль. Вызванный на дом участковый педиатр диагностировал ОРВИ, но, измерив АД (мальчик жаловался на сильную головную боль), обнаружил гипертензию: АД 140/80 мм рт. ст. Мальчика госпитализировали в ЦРБ, где патология в анализе мочи и другие проведенные исследования позволили диагностировать острый гломерулонефрит. В областной детской больнице диагноз подтвердился, и была назначена терапия по поводу гломерулонефрита с нефротическим синдромом. На фоне проводимой терапии состояние улучшалось, через 3 дня нормализовалось АД, постепенно уменьшались и другие симптомы заболевания.

На 10 день пребывания в ОДКБ состояние мальчика изменилось. Рано утром к мальчику медицинской сестрой был вызван дежурный врач в связи с подъемом температуры тела до 38,5 градусов. При осмотре врач обратила внимание на желтушное окрашивание кожных покровов и склер, печень выступила на 2 см, селезенка – на 1,5 см из-под края реберной дуги. Мальчик был изолирован в отдельную палату с подозрением на вирусный гепатит, о чем дежурный врач доложила на утренней врачебной конференции. Срочно были проведены лабораторные исследования, которые позволили исключить гепатит.

В анализе периферической крови: Эр 2,8*10¹²/л, Hb 92 г/л, ЦП 0,95, ретикулоциты 35‰, тромбоциты 280*10⁹/л, Le 12,5*10⁹/л, б 0, э 0, п/я 11, с/я 62, л 18, м 9, СОЭ 32 мм/ч.

Задание:

1. Какие симптомы (клинические и лабораторные), характерные для острого 2. гломерулонефрита с нефротическим синдромом, должны быть у мальчика?

2. Какие лабораторные исследования требовалось провести больному для подтверждения данной формы гломерулонефрита? Дайте их характеристику.

3. В какой терапии (диета, объем жидкости, медикаментозное лечение) нуждается больной?

4. О каком заболевании, развившемся на 10 день лечения, можно думать? Ответ обоснуйте.

5. Оцените анализ крови.

6. С чем можно связать анемию? Обоснуйте свое мнение.

7. Какие исследования нужно провести дополнительно?

8. Какие данные анамнеза Вас интересуют для уточнения характера заболевания, развившегося у ребенка на 10-й день?

9. Какие проведенные исследования и какие их результаты позволили отвергнуть диагноз вирусного гепатита?

ЗАДАЧА 3

Девочка 13 лет поступила в нефрологическое отделение с жалобами на слабость, тошноту, рвоту, боли внизу живота, появление бурой окраски мочи при мочеиспускании. Считает себя больной в течение 2-х недель, после перенесенного респираторного заболевания. Участковым педиатром было начато лечение по поводу цистита. В процессе амбулаторного лечения нарастали вялость, тошнота. В анализах мочи – белок 0,099%₀, эритроциты 15-20 в поле зрения. Девочка госпитализирована в специализированное отделение.

При поступлении и в дальнейшем – состояние средней тяжести. Отмечается легкая пастозность век, АД 150/105 мм рт. ст. Снижение диуреза. В анализах крови: СОЭ 24 мм/ч. В биохимическом анализе крови: мочевина 14,4 ммоль/л, креатинин 73 ммоль/л, гамма-глобулины 22,1%. В анализах мочи: относительная плотность 1003-1012, белок 0,66 %₀, эритроциты 25-30 в п/зрения.

В стационаре при целенаправленном сборе анамнеза удалось выяснить, что в 8 лет девочка перенесла скарлатину, на фоне которой были обнаружены следы белка, макрогематурия, лейкоцитурия. В дальнейшем анализы мочи не контролировались.

В стационаре в динамике заболевания у девочки на лице, на коже в области туловища и конечностей стали появляться элементы пятнисто-папулезной и геморрагической сыпи, которые через несколько дней начали постепенно бледнеть и исчезли бесследно.

Задание:

1. Поставьте диагноз по классификации.

2. О каком заболевании – остром или хроническом – идет речь? Приведите данные в пользу своего мнения.

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? На основании каких симптомов и синдромов? Какие методы дополнительного обследования ребенка могут помочь в дифференциальной диагностике?

4. На какие этиологические моменты следует обратить внимание в данном случае при постановке диагноза?

5. Какие дети относятся к группе риска по возникновению данного заболевания?

6. Как должна проводится диспансеризация ребенка, перенесшего скарлатину?

7. К каким осложнениям скарлатины - ранним или поздним – относится данное заболевание? С чем связано возникновение этого осложнения?

8. Какое лечение следует назначить данному ребенку в стационаре

ЗАДАЧА 4

Девочка 13 лет поступила в детскую клиническую больницу в июне 2002 года с жалобами на слабость, снижение аппетита, тошноту, не связанную с приемом пищи. Родители считали девочку больной с февраля 2002 года, когда после перенесенного гнойного отита ребенка стали беспокоить головная боль, слабость, тошнота и рвота. В поликлинике по месту жительства был заподозрен холецистит. Амбулаторное обследование тянулось, и лишь в мае 2002 года девочка была госпитализирована в ЦРБ. На основании гематурии и протеинурии был поставлен диагноз: «Острый гломерулонефрит». Относительная плотность мочи не определялась. Через месяц от начала лечения девочка с указанным диагнозом переведена в областную больницу.

При поступлении состояние расценивалось как тяжелое. Отмечались бледность, отеки на лице и ногах, сухость кожи, дистрофия, АД 140/100 мм.рт.ст. В анализе крови при поступлении: Hb 98 г/л, Эр 2,5*10¹²/л, ЦП 0,75, СОЭ 30 мм/ч. В биохимическом анализе крови: мочевина 25 ммоль/л, остаточный азот 51,4 ммоль/л, креатинин 0,8 ммоль/л, холестерин 7,35 ммоль/л, в протеинограмме – гамма-глобулины 18%. В анализах мочи: относительная плотность 1000-1005, белок 0,66г/л, единичные эритроциты в поле зрения.

Из перенесенных в прошлом заболеваний: скарлатина в возрасте 8 лет, частые ангины, рецидивирующий гнойный отит, хронический фарингит. В 1992 году произведена тонзиллэктомия.

Задание:

1. Поставьте диагноз по классификации.

2. О каком процессе – остром или хроническом – осложненном или неосложненном – идет речь? Приведите данные в пользу вашего мнения.

3. Оцените лабораторные показатели.

4. Оцените показатели артериального давления у ребенка. Характерно ли изменение АД для данного заболевания? Каков патогенез синдрома артериальной гипертензии при данной нозологической форме?

5. Какие тактические ошибки были допущены на этапе догоспитального обследования ребенка?

6. Какие дети входят в группу риска по описанному заболеванию

7. ? Относится ли данный ребенок к группе риска?

8. С какими заболеваниями следовало проводить дифференциальный диагноз на момент поступления ребенка в ЦРБ?

9. Какие цели преследует диспансеризация детей с данным заболеванием в условиях поликлиники?

10. Какие методы лечения могут быть применены или рассмотрены в качестве альтернативных при поступлении ребенка в областную детскую больницу или при переводе ребенка на лечение в специализированную клинику?

11. Приведите эмпирические формулы для расчета массы тела и роста у ребенка 13 лет. Рассчитайте долженствующие массу тела и рост для данного ребенка.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 1

1. Острый гломерулонефрит, период начальных проявлений. Форма заболевания и характер осложнений (острая почечная недостаточность?) нуждаются в уточнении.

2. Острое начало заболевания через 10-14 дней после острой респираторной вирусной инфекции и охлаждения, олигурия, бледность кожи, отеки, гипертензия, брадикардия, интоксикация (вялость, снижение аппетита, повышение температуры, головная боль).

3. Общий анализ мочи, количественное определение форменных элементов в моче каким-либо способом (по Нечипоренко, Амбурже или по Каковскому-Аддису), подсчет суточной потери белка, измерение диуреза, клинический анализ крови, биохимические анализы крови: общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, холестерин.Определение клубочковой фильтрации (КЭК), проба по Зимницкому.

4. Госпитализация больного необходима.

5. Активность патологического процесса при гломерулонефрите определяется выраженностью клинических синдромов, обменными нарушениями и изменениями функционального состояния почек.

6. Долженствующая ЧСС в 5-летнем возрасте 104-108 ударов в минуту; ЧСС 80 в минуту должна быть расценена как брадикардия.

Долженствующие показатели АД для данного возраста: 90/50 мм рт.ст. (по формуле Молчанова: САД=80+возраст*2; ДАД=1/2 или 2/3 от САД). У данного ребенка артериальная гипертензия.

7. Согласно класификации, выделяют острый гломерулонефрит:

• с острым нефритическим синдромом;

• с нефротическим синдромом;

• с изолированным мочевым синдлромом;

• с нефротическим синдромом, гипертензией и гематурией.

Хроническим считается гломерулонефрит, протекающий более 1 года.

8. Осложнения гломерулонефрита: острая почечная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, эклампсия.

Основные направления купирования эклампсии:

а) устранение отека мозга,

б) противосудорожная терапия,

в) купирование артериальной гипертензии.

Наиболее эффективны при купировании гипертензии капотен, коринфар, пентамин.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 2

1. Гипертензия, умеренно выраженный отечный синдром, олигурия. В моче – протеинурия (чаще до 2-х г/сутки), микро- и макрогематурия, цилиндрурия.

2. При биохимическом исследовании крови - диспротеинемия. Показатели липидного обмена – в пределах нормы. В анализе периферической крови – умеренно выраженная воспалительная реакция.

3. Лечение гломерулонефрита проводится в условиях стационара.

Постельный режим в течение 4-6 недель.

Диетотерапия: а) бессолевой стол 7а на 5-7 дней (с ограничением белка)

б) далее – переход на гипохлоридную диету с приготовлением пищи без соли и добавлением соли в готовые блюда до 0.5 г/сутки, через 1.5-2 месяца – до 3-4 г/сутки

в) с 7-10 дня в меню включать отварное мясо или рыбу через день (стол 7 б); через 3-4 недели – белковая нагрузка должна соответствовать возрастной норме (стол 7)

Объем вводимой жидкости зависит от выделенного накануне количества мочи с добавлением ощутимых (рвота, жидкий стул) и неощутимых (с дыханием, через кожу) потерь.

Витаминотерапия: аскорбиновая кислота, витамины В1, В2, В6, А, Е.

Симптоматическая терапия: гипотензивные препараты, диуретические препараты (по показаниям). При выраженной гиперкоагуляции – гепарин и курантил.

Могут быть использованы нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен).

4. Можно думать о развитии у ребенка на 10-й день пребывания в стационаре гемолитической анемии – наследственной микросфероцитарной анемии Минковского-Шоффара, наследственной несфероцитарной или приобретенной аутоиммунной (например, в результате приема лекарственных препаратов). У детей чаще встречается наследственная гемолитическая анемия микросфероцитарная (Минковского-Шоффара).

Основания для такого диагноза: желтуха, анемия, гепато-лиенальный синдром.

5. В анализе крови: нормохромная гиперрегенераторная анемия, нормальное количество тромбоцитов, лейкоцитоз, анэозинофилия, нейтрофилез со сдвигом влево, лимфоцитопения, увеличение СОЭ.

6. Анемию скорее можно связать с гемолизом эритроцитов, о чем свидетельствует развитие желтухи.

7. Дополнительно необходимо исследовать:

• уровень билирубина и его фракции,

• осмотическую резистентность эритроцитов,

• обратить внимание на форму и размеры эритроцитов (микросфероцитоз),

• кровь на реакцию Кумбса,

• уровень сывороточного железа, который при гемолизе эритроцитов повышается.

8. В анамнезе следует выяснить наличие гемолитической анемии у родителей и родственников.

9. Диагноз вирусного гепатита был отвергнут в результате обнаружения непрямой гипербилирубинемии, отсутствия в картине периферической крови лейкопении и лимфоцитоза, отсутствия повышения сывороточных трансфераз.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 3

1. Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, период обострения, с нарушением функции почек.

2. О хроническом течении процесса свидетельствуют давность заболевания (5 лет), стойкое нарушение функции почек – наличие гипостенурии, повышение уровня мочевины.

3. Учитывая появление экзантемы, наличие артериальной гипертензии, мочевого синдрома с гипостенурией, дифференциальная диагностика должна быть проведена с заболеваниями из группы коллагенозов – системной красной волчанкой и узелковым периартериитом. Необходимо обследование на LE-клетки для исключения СКВ. Отсутствие лихорадки, кардиомиопатии, недостаточности кровообращения позволяет исключить и более редкие заболевания соединительной ткани.

4. По-видимому, этиология данного хронического заболевания связана с перенесенной в прошлом скарлатиной.

5. В группу риска по формированию гломерулонефрита, относятся дети, имеющие в анамнезе ангины, частые распираторно-вирусные инфекции, скарлатину или другие очаги стрептококковой инфекции (отит, остеомиелит, импетиго).

6. В период заболевания скарлатиной у больного должны быть 3 раза исследованы анализы мочи. В конце заболевания необходимо сделать анализ крови, ЭКГ, ребенок должен быть осмотрен ЛОР-врачом и кардиологом.

7. Гломерулонефрит относится к поздним осложнениям скарлатины, развивающимся на 3-4 неделе заболевания. Возникновение данного осложнения связано со стрептококком и имеет аллергический генез.

8. Диета с ограничением белка до 1 г/кг/сутки, антибактериальная терапия (ампициллин, пенициллин), десенсибилизирующие средства, гипотензивные препараты, диуретики, антиагреганты, витаминотерапия.