Ортопедия / История болезни, практика / Указания к составлению истории болезни

УКАЗАНИЯ

студенту к составлению истории болезни.

а. История болезни является важным врачебным документом, отражающим уровень клинической и теоретической подготовки врача, его эрудицию и врачебную культуру

б. История болезни является документом, фиксирующим диагноз, лечение, его исход и позволяющим проводить научные обобщения, касающиеся частоты заболевания (статистики), их осложнений, исходов и различных методов лечения, ближайших и отдаленных результатов.

в. История болезни должна быть заполнена так, чтобы можно было осуществить преемственность лечения. Иначе говоря, другой врач, который будет продолжать лечение больного, исходя из записей, должен четко представить себе клиническую картину, имевшуюся до лечения, обоснованность диагноза и методические лечения.

г. История болезни в ряде случаев может играть роль юридического документа, поэтому записи в ней должны отличаться четкостью, точностью и проводиться в достаточном объеме.

ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Стоматологический факультет

Кафедра ортопедической стоматологии ТГМА

Зав. кафедрой – засл. деятель науки РСФСР, д.м.н.,

профессор А.С. Щербаков

Преподаватель _________________________________

(уч. степень, звание, Ф.И.О).

Студент ______________________________________

(Ф.И.О.)

Курс

Группа, №

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

I. Официальные данные:

а. Ф.И.О. __________________________________________________________

б. Возраст ___________________ в. Профессия __________________________

г. Адрес ___________________________________________________________

II. Жалобы больного (нарушение жевания, эстетики, дефект коронок, подвижность, повышенное стирание зубов, боли в височно-нижнечелюстном суставе, боли под базисом съемного пластинчатого протеза, боли в зубе под искусственной коронкой и др.)

III. Анамнез заболевания:

1. С какого возраста начал терять зубы и какие, в какой последовательности (резцы, клыки, премоляры, моляры).

2. Отмечает ли больной связь патологии зубов с условиями труда, быта, перенесенными заболеваниями (рахит, цинга, инфекционные заболевания, вредные привычки и др.)

3. По поводу чего были удалены зубы (разрушение коронок, подвижность, повышенного стирания, остеомиелита и др.)

4. Отмечет ли больной после потери зубов появление заболеваний желудочно-кишечного тракта (расстройство вкуса, аппетита, отрыжка, тошнота, рвота, ощущение тяжести в подложечной области до и после еды, боли и др.)

5. Отразилась ли потеря зубов на речи.

6. Прибегал ли после потери зубов к ограничениям во время приема пищи (замена твердой пищи на более мягкую). На какой стороне преимущественно пережевывает пищу.

7. Как осуществляется уход за зубами, с какого возраста и регулярно ли (применение зубной щетки, порошка, пасты; чистит зубы только вечером или утром, до еды, после еды).

8. Протезируется больной впервые или повторно. Пользуется съемными или несъемными протезами (в течение какого времени, отзыв о протеза).

9. Причины неудовлетворенности протезирования (боли, плохая фиксация съемного протеза, плохая эстетика, жжение слизистой оболочки полости рта под базисом протеза, тошнота, утомляемость жевательных мышц, помехи языку, нарушение дикции, долгое привыкание, декубитальные язвы и др.).

10. Оценка старого протеза (эстетика. окклюзия, фиксация, состояние искусственных зубов, состояние тканей протезного ложа, состояние кламмеров, отношение к десневому краю и др.).

11. Какими общими заболеваниями страдает пациент (анемия, аллергия, язвы желудка и 12-перстной кишки, диабет, гипертоническая болезнь, гемиплегия, ИБС, полиартрит, бронхиальная астма, невралгия тройничного нерва и др.)

12. Наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя).

13. Применяет ли пациент постоянно или только в последнее время фармакологические препараты, какие именно.

14. Испытывает ли волнение, тревогу перед предстоящим ортопедическим лечением. Каковы причины волнения

15. Проводилась ли в прошлом анестезия при лечении или удалении зубов, ее эффективность.

16. Особенности преморбинной личности (нормальный субъект, без отчетливой выраженности отдельных черт, тревожно-мнительная, со склонностью к сомнению, демонстративная, истерическая, возбудимая, пассивная, безвольная, внушаемая, замкнутая, необщительная).

IV. Объективные данные.

А. Внешний осмотр.

1. Тип лица (конический, соратноконический, квадратный, округлый).

2. Состояние кожных покровов лица (цвет, тургор, сыпи, рубцы и др.).

3. Выраженность подбородочной и носогубных складок (умерено выражены, сглажены, углублены).

4. Характер смыкания губ (губы смыкаются без напряжения, напряжены).

5. Углы рта (опущены, не опущены), имеются заеды, отсутствуют.

6. Положение подбородка (прямое, смещен в сторону, выступает, нападает).

7. Высота нижней трети лица (уменьшена, увеличена, не изменена).

Б. Исследование височно-нижне-челюстного сустава (ВНЧС).

1. Степень открывания рта (свободное, ограниченное).

2. Характер движений нижней челюсти (плавные, толчкообразные).

3. Наличие смещения нижней челюсти (вправо, влево, отсутствует).

4. Данные пальпации головок нижней челюсти (движения головок плавные, толчкообразные).

5. Данные аускультации (определяется хруст, крепитация, щелканье).

В. Осмотр полости рта.

1. Общая характеристика слизистой оболочки полости рта (цвет, влажность, наличие патологических образований: полипы, рубцы, афты, эрозии, язвы и др.).

2. Саливация (обильная, скудная, нормальная).

3. Состояние гигиены полости рта (хорошая, удовлетворительная, неудовлетворительная).

4. Зубная формула. Вид прикуса (оргнатический, прямой, бипрогнатический, прогнатический, прогенический, перекрестный, глубокий, открытый, фиксированный, нефиксированный, соотношение беззубых альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти).

5. Описание вида прикуса: а) признаки смыкания, относящиеся ко всем зубам; б) признаки смыкания передних зубов; в) признаки смыкания жевательных зубов в щечно-небном направлении; г) признаки смыкания зубов в передне-заднем направлении.

6. Обследование зубных рядов: а) форма зубных рядов (эллипсовидная, параболическая, трапецевидная, сплюснутая и др.); б) положение отдельных зубов в зубном ряду; в) деформации зубного ряда (классификация по Е.И. Гаврилову).

7. Обследование зубов (форма, цвет, состояние твердых тканей: поражение кариесом, гипоплазией, флююрозом, наличие пломб, их состояние).

8. Обследование пародонта: а) состояние десны (воспаление, атрофия); б) оценка десневого кармана (глубина, гноетечение); в) распространенность процесса; г) устойчивость зубов; д) соотношение внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей зубов.

9. Количество антогонирующих пар зубов.

10. Характеристика дефектов зубных рядов (вид, локализация, форма, величина).

11. Состояние беззубого альвеолярного отростка верхней челюсти: а) характер и степень атрофии (равномерная, неравномерная, большая, небольшая, средняя); б) вид вестибулярного ската альвеолярного отростка верхней челюсти (пологий, отвесный, с навесом); в) наличие костных выступов на альвеолярном отростке после удаление зубов (локализация, протяженность, глубина поднутрений, болезненность костных выступов при надавливании); г) форма гребня альвеолярного отростка в переднем и боковых отделах (остроконечная, прямоугольная. усеченного конуса, полуовальная, уплощенная, широкий гребень, узкий гребень); д) наличие болтающегося гребня (локализация, величина. степень смещения); е) выраженность бугров верхней челюсти (форма вестибулярных и дистальных поверхностей, сплава, слева).

12. Характеристика рельефа твердого неба: а) форма и высота твердого неба (высокий, свод, низкий, средний, широкий, узкий); б) состояние твердого неба (втянутый, выпуклый, плоский); в) небный торус (форма, величина, локализация); г) форма дистального края твердого неба (сводчатый, плоский).

13. Характеристика слизистой оболочки протезного ложа на верхней челюсти: а) податливость слизистой оболочки твердого неба; б) выраженность буферных зон; в) выраженность поперечных небных складок в переднем отделе твердого неба; г) выраженность небных слепых отверстий, их локализация (на линии «А», впереди линии «А», за линией «А»); д) резцовый сосочек (величина, податливость); е) место расположения переходной складки по отношению к альвеолярному отростку (у основания, на уровне ската, у вершины); ж) степень выраженности, форма и место прикрепления уздечки верхней губы, передних и боковых щечно-альвеолярных тяжей слизистой (у основания, к скату, ближе к вершине альвеолярного отростка); з) место прикрепления крылочелюстной складки ( к дистальному скату бугра верхней челюсти, к вершине бугра, к апоневрозу мышцы мягкого неба).

14. Состояние костной основы протезного ложа на нижней челюсти: а) характер и степень атрофии альвеолярного отростка (равномерная, неравномерная, большая, небольшая, средняя); б) величина, форма и локализация экзостозов; в) наличие подбородочно-язычного торуса (величина, форма); г) выраженность внутренних косых линий, их форма (острая, заостренная, округлая), болезненность при надавливании; д) наличие костных образований на альвеолярном отростке после удаления зубов (локализация, форма, величина, чувствительность к давлению); е) форма гребня альвеолярного отростка в переднем и боковых отделах нижней челюсти (остроконечная, прямоугольная, усеченного конуса, полуовальная, уплощенная, широкий гребень, узкий гребень; ж) наличие болтающегося гребня ни нижней челюсти (локализация, величина, степень смещения).

15. Характеристика слизистой оболочки протезного ложа на нижней челюсти: а) место расположения переходной складки по отношению к альвеолярному отростку (у основания, на уровне ската, у вершины); б) степень выраженности, форма и место прикрепления уздечек нижней губы, языка, передних и боковых щечно-альвеолярных тяжей слизистой (у основания, к скату, к вершине альвеолярного отростка); в) наличие складок слизистой оболочки альвеолярного отростка (расположение, направление, расправляются, не расправляются); г) слизистые бугорки (форма, величина, подвижность, консистенция, болезненность при пальпации).

16. Величина и форма подъязычного пространства (справа, слева).

17. Величина и форма подъязычного пространства в переднем отделе нижней челюсти (большое, небольшое, в виде щели, треугольной формы, трапецевидной).

18. Подчелюстные слюнные железы (величины, их положение при движениях языка: выступают над гребнем альвеолярного отростка, не выступают).

19. Величина и тонус языка (увеличен, не увеличен, тонус умеренный, повышен).

20. Тонус мышц, дна полости рта, щек и губ (умеренный, повышен, понижен).

V. Данные специальных методов обследования.

1. Рентгенологическая характеристика зубов и околозубных тканей (состояние твердых тканей коронки и корня, размеры и особенности полости зуба, корневых каналов, ширина и характеристика периодонтальной щели, состояние компактной пластинки, стенки альвеолы и губчатого вещества альвеолярного отростка, наличие очагов хронического воспаления и др.).

2. Данные рентгенологического обследования ВНЧС.

3. Данные томографии и телерентгенографии.

4. Данные изучения диагностических моделей челюстей.

VI. Диагноз и дифференциальный диагноз.

На основании данных клинического обследования больного ставится диагноз, который должен состоять из основного и сопутствующего.

1. Основное заболевание и его осложнения: а) к основному заболеванию относится то, которое побудило пациента обратиться в ортопедическую клинику; б) к осложнениям следует отнести те нарушения, которые патогенетически связаны с основным заболеванием.

2. Сопутствующие заболевания те, которые лечатся стоматологами других профилей. При необходимости проводится дифференциальная диагностика.

3. В диагнозе «Частичная потеря зубов» нужно указать, вид дефекта зубного ряда по Е.И. Гаврилову, а «Полная потеря зубов» - тип беззубой челюсти по И.М. Оксману.

VII. План подготовки полости рта к протезированию.

1. Общесанационные мероприятия (снятие зубных отложений, лечение зубов, удаление корней и зубов подвижности III степени, лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта и др.).

2. Специальная подготовка полости рта (депульпирование зубов, устранение окклюзионных нарушений, ортодонтическая подготовка, альвеолотомия, иссечение рубцов, перенесение места прикрепления уздечек, тяжей слизистой, углубление преддверия рта, дна полости рта и др.

VIII. План ортопедического лечения.

Указать какой вид протезирования (непосредственное, ближайшее, отдаленное). Обосновать выбор конструкции протеза, как лечебного средства.

IX. Дневник ортопедического лечения.

Записываются все посещения больного с указанием даты и подробным описанием выполненных клинических процедур. При повторных посещениях больного после наложения протеза описываются жалобы, данные объективного исследования, характер оказанной помощи и особенности привыкания пациента к протезу. Провести оценку ближайших результатов протезирования (качество протеза, функциональные свойства, состояние и реакция тканей протезного ложа, количества коррекций, отзыв пациента и др.).

X. Эпикриз и прогноз ортопедического лечения.

Указываются Ф.И.О., возраст и жалобы больного в день обращения в клинику. Какой был поставлен диагноз. Начало и конец лечения. Вид протезирования и конструкция протеза.

Описать состояние больного в результате проведенного лечения и указать прогноз.

Срок контрольного осмотра больного (через 30-40 дней) с целью проверки отдельных результатов ортопедического лечения.

XI. Список использованной литературы.