Ортопедия / Методички 4 курс / осенний семестр / Тема занятия 2

Тема занятия:изменения жевательных мышц и ВНЧС в связи с частичной потерей зубов: изменения тонуса и биоэлектрической активности мышц, потеря боковой защиты ВНЧ суставов, снижение межальвеолярного расстояния, дистальное смещение нижней челюсти.

Цель занятия: изучить изменения жевательных мышц и ВНЧС связанные с частичной потерей зубов.

Вопросы для контроля исходных знаний

1. Нижняя челюсть смещается кпереди при двухстороннем сокращении

1. височных мышц,

2. медиальных крыловидных мышц,

3. латеральных крыловидных мышц,

4. переднего брюшка двубрюшной мышцы.

2. При одностороннем сокращении латеральных крыловидных мышц челюсть смещается

1. в сторону сократившейся мышцы,

2. противоположную сторону от сократившейся мышцы.

3. Коэффициент Джонса-Вебера применяется для определения

1. абсолютной силы жевательных мышц,

2. жевательного давления,

3. выносливости пародонта,

4. усилий при раздроблении различной пищи.

4. Смещение нижней челюсти в сторону осуществляется мышцей

1. передним брюшком двубрюшной,

2. собственно жевательной,

3. латеральнойкрыловидной,

4. подбородочно-подъязычной,

5. челюстно-подъязычной,

6. височной,

7. Медиальной крыловидной.

5. Суставной признак центральной окклюзии указывает, что головка нижней челюсти находится

1. на скате суставного бугорка,

2. у вершинысуставного бугорка,

3. у основания ската суставного бугорка.

6. Размеры и положение элементов ВНЧС можно определить

1. на внутриротовой рентгенограмме,

2. томограмме ВНЧС,

3. ортопантомограмме.

7. Метод электромиоартрографиипозволяет изучить

1. сокращение жевательных мышц и движение головок нижней челюсти

2. тонус жевательных мышц,

3. выносливость собственно жевательных мышц.

8. Медиальнаякрыловидная мышца при двустороннем сокращении

1. опускает нижнюю челюсть,

2. поднимает нижнюю челюсть,

3. выдвигает нижнюю челюсть вперёд,

4. поднимает нижнюю челюсть и несколько отводит её кзади.

Эталоны ответов на контрольные задачи исходного уровня знаний.

1-3; 2-2; 3-1; 4-3; 5-3; 6-2; 7-1; 8-2.

Краткое содержание темы

Жевательный аппарат (зубные дуги, жевательные мышцы, височно-челюстной сустав) представляет собой цепь звеньев, объединенных весьма сложной связью анатомического и функционального характера. Вполне естественно, что с нарушением одного из звеньев этой системы следует ожидать изменений в деятельности других.

Нарушение нормальной деятельности сустава при частичной потере зубов можно было бы связать с изменением условий распределения жевательного давления, снижением межальвеолярной высоты и, наконец, с проявлением необычных экскурсий нижней челюсти в связи со вторичной деформацией окклюзионной поверхности зубных рядов.

Для этого чтобы разобраться в этом вопросе, следует вначале представить себе условия распределения жевательного давления при физиологическом прикусе с его множественными контактами во время центральной и боковой окклюзии. Жевательное давление в этих условиях равномерно распределяется на верхний и нижний зубные ряды и сустав. От боковых зубов оно передается на скуловой и крылонебныйконтрофорсы. Моляры и премоляры, принимая на себя основное давление, осуществляют как бы боковую защиту сустава. С потерей боковой защиты вся сила мышечных сокращений падает на передние зубы и суставы, вызывая их перегрузку.

К причинам, вызывающим изменения височно-челюстного сустава, следует отнести и снижение межальвеолярной высоты. Оно вызывает изменение положения суставной головки при центральной окклюзии: она отходит от основания суставного бугорка и приближается к задней стенке суставной впадины. Суставной диск в этом случае встречается с необычной для него функциональной нагрузкой.

При вторичных деформациях прикуса нарушаются привычные экскурсии нижней челюсти. При взаимном вертикальном перемещении зубов возникает блокада передних движений нижней челюсти. На первый план выступают шарнирные движения, а челюсть в начале открывания рта смещается в ту сторону, где имеется блокада. В других случаях при боковой окклюзии исчезают множественные контакты. В том и другом случае, в конечном счете, возникает перенапряжение сустава.

Необычная функциональная нагрузка вызывает приспособительную компенсаторную реакцию со стороны тканей височно-челюстного сустава. Это выражается в первую очередь в изменении суставной головки, суставного диска, на что указывал еще в 1896г А. Аничкин, а позднее и другие авторы. А.Т. Бусыгин также отметил, что потеря первого моляра в период роста челюстей у некоторых людей влечет за собой не только вторичные деформации прикуса, но и наклон суставной головки на стороне удаления вперед внутрь. Удаление обоих первых моляров нижней челюсти в период роста челюсти через 1-2 года осложняется вторичным перемещением зубов и изменением формы и положения суставной головки. Суставной диск в дорсальном направлении истончается, а в вентральном, наоборот, становится толстым. У других больных суставные головки смещаются дорсально и в соответствии с этим образуется глубокий прикус.

Компенсаторная перестройка сустава при его функциональной перегрузке, по-видимому, возможна лишь в определенных рамках и при определенном состоянии самих тканей сустава. Когда кончаются приспособительные реакции и начинается патология, сказать трудно. По крайней мере, такой границы до сих пор не удалось провести. Так или иначе, со временем в суставе появляются деструктивные изменения, патологический характер которых становится очевидным. В основе их лежит сочетание атрофических и дегенеративных изменений. Наряду с этим имеют место явления пролиферации. Такие нарушения в суставе объединяют термином «артропатии». Для них характерны изменения глубины суставной впадины, появление узур на передней и задней поверхностях суставной головки, экзостозов, уплощение, перфорация, а иногда и полное расплавление диска. Вместе с этим возможен и аппозиционный рост новых тканей.

Наряду с гистологическими изменениями нарушается положение элементов, образующих сустав. Увеличивается амплитуда движений суставной головки, нижняя челюсть приобретает большую свободу для выдвижения ее вперед, происходят ущемление диска, дистальный сдвиг головки, образование складок диска. Все это, в конечном счете, приводит к тому, что у некоторых больных выявляется сложный симптомокомплекс, вызванный деформирущим артритом остеоартроз.

Больные с артропатиями обычно обращают внимание на потрескивание, хруст, щелканье или боли в одном или обоих височно-челюстных суставах во время жевания, разговора или позевывания. Эти симптомы могут проявляться в начале, середине или конце фазы открывания и закрывания. Может иметь место самостоятельная боль, не связанная с движением нижней челюсти. При наличии указанных симптомов движение суставных головок иногда совершается плавно, а иногда толчкообразно, сопровождаясь щелкающим звуком, часто замечаемым даже посторонними. Движения нижней челюсти остаются нормальными, плавными или становятся прерывистыми с более или менее выраженным смещением ее в ту или иною сторону. Одни пациенты жалуются на ограничение открывания рта, особенно по утрам, но в течение дня сустав как бы «разрабатывается» и движение челюсти становится свободным, у других эти симптомы, наоборот, нарастают вечером. При самопроизвольных болях в суставе ( или обоих суставах) наблюдается постоянное ограничение открывания полости рта.

Помимо симптомов со стороны сустава, могут встретиться осложнения со стороны уха, носоглотки и полости рта, обозначаемые как синдром Костена. Он указывал, что вследствие нарушений окклюзионных и артикуляционных отношений, в частности понижения высоты прикуса. Наряду с суставными симптомами, могут появиться снижение слуха, заложенность ушей, тупые боли в области уха, иррадиирующие в теменную и затылочную области, а так же боль и жжение в языке, сухость во рту, головокружение, боли в области лица типа невралгии тройничного нерва, герпетические высыпания на слизистой оболочке полости рта и в наружном слуховом проходе.

Появление подобной симптоматики при снижении межальвеолярной высоты прикуса объясняется вовлечением в процесс области, пограничной с суставом, в частности с раздражением барабанной струны, барабанного сплетения, нарушением проходимости евстахиевых труб, вызванных сосудистыми расстройствами в барабанной полости в результате травмы сосудистого пучка (a. tympanicaanteriorи vv. tympanicaanterioir), проходящего в глазеровой щели. Однако полный комплекс симптомов, описанных Костеном, наблюдается редко. Чаще всего выявляется один или два-три из перечисленных выше.

Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика деформирующего артрита височно-челюстного сустава и заболеваний его на почве нарушений обменных процессов, тонуса мышц, гриппозной инфекции и др. В подобных случаях мы руководствуемся следующими правилами. Если отсутствуют аномалии прикуса, вторичные перемещения и потеря зубов, а высота прикуса сохранена, причину следует искать вне полости рта. При потере зубов, нарушении артикуляционных взаимоотношений, снижении межальвеолярной, высоты вследствие патологической стираемости естественных зубов или патологической изнашиваемости пластмассовых искусственных зубов в протезах причиной артроз, в первую очередь является функциональная перегрузка сустава. Если патология зубных рядов и не служит причиной заболевания сустава, устранение ее должно входить как обязательный элемент комплексного лечения деформирования артроза. Нарушение артикуляции, если не является самостоятельным этиологическим моментом, то во всяком случае осложняет заболевание, вызванное другими причинами. Известны случаи, когда патология сустава проявлялась через несколько лет после частичной или полной потери зубов или патологической стираемости. По-видимому, известную роль играют и другие причины, в частности общие заболевания, возраст и т.д.

Не следует считать, что при снижении межальвеолярной высоты, дистальном или переднем сдвиге суставной головки, блокаде движений нижней челюсти, возникают нарушения лишь функции сустава. В действительности функция жевательных мышц, образующих с нижней челюстью динамическое единство при всех подобных нарушениях жевательного аппарата также претерпевает изменения. Они вызваны сокращением расстояния между точками прикрепления мышц при понижении высоты прикуса, мезиальном или дистальном смещении челюсти, блокадой движений челюсти, нарушающей синхронность сокращения мышц.

Правильнее думать, что одной из причин нарушений функции сустава является изменение характера деятельности мышц. Будет так же ошибкой считать, что малейшие нарушения, например, в соотношении челюстей, сразу же вызовут патологию мышечной деятельности. Мышцы очень быстро приспосабливаются к новому положению, и даже электромиографические исследования в этих условиях не могут выявить каких-либо отклонений от нормальной функции. При глубоких и продолжительное время возникших изменениях жевательного аппарата нарушения функции становятся устойчивыми и хорошо регистрируются на электромиограммах.

Заканчивая описание клиники частичной потери зубов, следует особо отметить, что это патологическое состояние, как и всякое другое проходит определенные стадии развития. У многих людей удаление одного зуба влечет за собой неизбежную потерю других, поскольку причина, приводящая к гибели зубов, не устранена и не проведены соответствующие профилактические мероприятия. Распад зубных рядов, грубые вторичные деформации прикуса вызывают сложную перестройку всей зубочелюстной системы. Вместе с тем у многих больных после образования дефекта дальнейшего разрушения зубных рядов не происходит. Следовательно, с одной стороны, после удаления одного зуба патология может развиваться и приводить к полному разрушению зубных рядов, с другой – этого может не быть; иначе говоря, фатальной неизбежности разрушения зубных рядов не существует. Все зависит от причины, вызвавшей удаление зубов, состояния их пародонта, реактивности организма и своевременной профилактики, составным элементом которой является обоснованное протезирование.

Задачи для контроля результатов усвоения.

1. С чем может быть связано нарушение деятельности ВНЧС при частичной потери зубов

1. со снижениеммежальвеолярной высоты,

2. с изменением условий распределения жевательного давления,

3. с функциональной перегрузкой зубов.

2. Как передаётся жевательное давление от боковых зубов

1. по крылонёбномуконтрофорсу,

2. по лобно-носовомуконтрофорсу,

3. по скуловомуконтрофорсу

3. Что такое боковая защита сустава?

1. премоляры,

2. моляры,

3. премоляры и моляры,

4. клыки.

4. Какие изменения включает в себя термин «артропатия»

1. атрофические,

2. дегенеративные,

3. пролиферативные,

4. дисфункциональные.

5. Симптомы артропатии

1. боль,

2. припухлость в области ВНЧС,

3. суставные шумы,

4. нарушение движений в ВНЧС.

6. Синдром Костена-это симптомокомплекс, включающийсимптомы со стороны

1. слюнных желёз,

2. уха,

3. нижней губы,

4. носоглотки,

5. полости рта.

7. Метод регистрации биоэлектрической активности жевательных мышц называется

1. мастикациография,

2. электромиография,

3. миотонометрия.

8. Факторы, влияющие на функциональное состояние жевательных мышц

1. снижение высоты прикуса,

2. смещение нижней челюсти,

3. блокада движенийнижней челюсти,

4. компенсированная повышенная стираемость.

Эталоны ответов на задачи для контроля результатов усвоения.

1-1,2; 2-1,3; 3-3; 4-1,2,3; 5-1,2; 6-2,4,5; 7-2; 8-1,2,3.

Задание к следующему занятию: деформация зубных рядов: определение, классификация, этиология. Клиника и диагностика вертикальных деформаций.

Литература:

1. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - м., 1984.

2. Копейкин В.Н.Руководство по ортопедической стоматологии. - м., 1993.

3. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. -м., 1985.

4. Трезубов В.Н. , Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология -с.-п., 2001.

5. Лекции.