Новый материал.

1) Литые цельнометаллические коронки показаны при протезировании бокового отдела зубных рядов, при повышенном стирании, под опорно-удерживающие кламмеры и телескопические системы (таб.2).

Таблица 2.

Этапы препарирования зубов под цельнолитые металлические коронки.

задача	цель	инструменты	манипуляции
Препарирование контактной поверхности	1) разобщить соседние зубы на толщину металла (0,3 мм) 2) снять экватор	Металлические диски, игловидные алмазные боры, сепарационные металличческие полоски	После защиты соседнего зуба сепарационной полоской, диском или игловидным алмазным бором снять выступающие ткани зуба. Если после снятия экватора расстояние до соседнего зуба меньше 0,3 мм - допрепарировать еще.
Препарирование окклюзионной (язычной) поверхности	Разобщить препаририруемый зуб с зубами антагонистами на необходимую толщину (до 1 мм)	Шаровидные или чечевицеобразные алмазные боры, калиброванные боры.	Препарируем, сохраняя рельеф жевательной (небной) поверхности зуба. Для того, чтобы снять необходимую толщину, используем калиброванные боры, глубиной 0,8 мм.
Препарирование вестибулярной и язычной поверхности зубов.	Снять экватор, препятствующий продвижению коронки к зубодесневой борозде.	Цилиндрический бор с закругленным концом среднего диаметра.	Вертикально расположив бор, снимаем выступающие участки зубных тканей
Сглаживание острых краев препарированного зуба.	Избежать поднутрений в области перехода вестибулярной и язычной поверхностей на контактные. Сгладить острые края на переходе окклюзионной поверхности в вертикальные стенки.	Игловидные алмазные боры. Чечевицеобразные боры.	Расположив игловидный бор вертикально, плавно обойти все препарированные поверхности. Чечевицеобразным или шаровидным бором сгладить область перехода окклюзионной в язычную, вестибулярную и контактные поверхности.
Снятие наддесневого валика	Обеспечить плавное скольжение края коронки в зубодесневую борозду.	Игловидные алмазные боры	Вертикально расположив игловидный бор, обойти вокруг зуба. Самый кончик бора при этом должен погружаться в зубодесневую борозду на 0,2мм (до проведения этой процедуры необходима ретракция десневого края с целью исключения его травмы).

2)Комбинированные коронки. Показания к применению комбинированных (металлопластмассовых, металлокерамических) коронок.

Коронки применяют при:

1. дефектах коронки зуба вследствие кариеса, травмы, клиновидных дефектах, аномалиях формы (шиповидные зубы, микродентии, слитые зубы), положения в зубном ряду и изменении цвета зубов в результате врожденных или приобретенных цветовых нарушениях,

2. повышенной стираемости зубов с целью предупреждения дальнейшего стирания или восстановления потерянной межальвеолярной высоты,

Необходимым условием для протезирования комбинированными конструкциями является достаточная толщина твердых тканей зубов.

Противопоказания к применению металлокерамических коронок:

1. протезирование зубов детей и подростков,

2. низкие, мелкие или плоские клинические коронки с тонкими стенками, при которых невозможно сошлифовать твердые ткани на необходимую толщину без вскрытия полости зуба

3. парафункции жевательных мышц,

4. глубокое резцовое перекрытие.

2.1. Металлопластмассовые коронки

Металлопластмассовые коронки имеют ряд преимуществ перед штампованными комбинированными коронками:

1. литой каркас менее подвержен упругим деформациям, что делает крепление облицовочного слоя более надежным,

2. если литой каркас изготовлен в виде колпачка, то исключается контакт твердых тканей зуба с пластмассой,

3. опорный зуб подготавливается с уступом, что уменьшает влияние пластмассы на краевой пародонт,

4. способы крепления пластмассовых облицовок, применяемые при изготовлении литых коронок, более надежны.

Разновидности металлопластмассовых коронок (рис.1, 2, 3).

Рис. 1. Литая комбинированная коронка окончатого типа (Буланов В.И.)

Рис. 2. Литая комбинированная коронка по Mathe:

А – сагитальный разрез, Б – вид сверху,

1 – металлический каркас, 2 – пластмассовая облицовка, 3 – культя препарированного зуба.

Рис. 3. Литая комбинированная коронка по Miller:

А – сагитальный разрез, Б – вид сверху,

1 – металлический каркас, 2 – пластмассовая облицовка, 3 – ретенционные шарики.

0. Металлокерамические и металлокомпозитные коронки.

Разновидности коронок с комбинацией металла, фарфора, пластмассы и композита представлены на рисунках 4 и 5.

Рис. 4. Металлокерамическая коронка:

1 – металлический колпачек, 2 – керамическая облицовка.

У металлокомпозитных коронок вместо керамического покрытия на металлический каркас наносится лабораторный композит ( Targis-Vectris, Jeneric-Pentron).

Рис. 5. Металфарфорпластмассовая коронка:

1 – металлический колпачек, 2 – пластмассовая облицовка, 3 – керамический опаковый слой с микропорами, после выгорания пластмассы.

Особенности препарирования зубов под металлокерамические коронки.

1. Контактные поверхности зубов должны конвергировать под углом 5-8⁰ к режущему краю передних зубов и под углом 7-9⁰ к окклюзионной поверхности боковых зубов,

2. для контроля толщины сошлифованного слоя твердых тканей создаются маркировочные бороздки заданной глубины специальными калиброванными борами,

3. формирование циркулярного или вестибулярного уступа.

Формирование уступа выполняется алмазными головками (цилиндрическими, в форме усеченного конуса). Ширина уступа обеспечивает эстетическин свойства и прочность коронок и варьирует от 0,5 – 1,5 мм. Форма уступа может быть различной. Выбор формы и ширины уступа зависит от групповой принадлежности зубов, величины и топографии зуба и состояния твердых тканей его коронковой части.

При формировании уступа сначала сошлифовывают оставшиеся в пришеечной части твердые ткани. Торцевая часть головки прижимается к уступу и, ткани постепенно сошлифовываются до тех пор, пока уступ не будет иметь вид ровной площадки. Диаметр торцевой части бора должен соответствовать ширине уступа, иначе неизбежна травма десны.

Таблица 7.

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ

по обучению навыкам препарирования зубов под комбинированные (металлопластмассовые, металлокерамические) коронки

Этапы	Условия	Как правильно выполнять (делать) и критерии самоконтроля
Первый клинический этап Определить необходимость и возможность применения штампованных коронок.	Предварительная беседа с пациентом и клинический осмотр. Стандартный набор инструментов.	На основании жалоб и анамнеза определить степень беспокойства пациента по поводу обращения в клинику. Определить характер самооценки внешнего вида зубов пациента, гигиенические навыки. При клиническом осмотре поставить диагноз и степень поражения. Определить необходимость применения КК.
Второй клинический этап. Обезболивание.	Карпульный шприц, карпула с анестетиком, стоматологическое зеркало.	При препарировании зубов верхней челюсти можно ограничиться инфильтрационной анестезией. При препарировании зубов нижней челюсти следует произвести проводниковую анестезию
Препарирование зубов.	Турбинная установка с водным охлаждением. Электро-бормашина. Набор алмазных головок (шаровидная, игловидная, цилиндрическая с закругленным торцом, чечевицеобразная).	Препарированию подлежат все пять поверхностей зуба. Сошлифовывание с режущего края или жевательной поверхности снимают слой ткани, равный толщине будущей коронки (1,5 – 2,0 мм), сохраняя углубление на культе в области центральной фиссуры или язычной вогнутости. Сепарацию контактных поверхностей проводят игловидными, а затем конусовидными борами, создавая конусность стенок не менее 60. Далее сошлифовывают щечную и язычную поверхности зуба на толщину будущей конструкции (от 0,5мм для металлических стенок у металлопластмассовых конструкций до 2,0 мм у металлокерамических). Сглаживают острые углы между щечной, язычной и контактными поверхностями зубов. Приступают к оформлению уступа в придесневой области. Используют специальные боры, в зависимости от выбранной формы, и создают необходимый по ширине придесневой уступ, частичный или по всей окружности культи зуба.
Снятие двуслойного коррегирующего оттиска.	Стандартные оттискные ложки на ВЧ и НЧ, лейкопластырь, ретракционная нить, силиконовый оттискной материал, гладилка, шпатель, предметное стекло.	Перед снятием оттиска ретракционную нить отмеряют необходимой длины, отрезают и помещают в зубодесневую борозду препарированного зуба. Поскольку силиконовые оттискные материалы не обладают хорошей прилипаемостью, необходимо наклеить на дно стандартной ложки полоски липкого пластыря. Замешивают оттискную массу высокой вязкости, в соотношении масса-катализатор, указанном в инструкции. Располагают массу на ложке и вводят её в полость рта, центрируют, погружают зубы в оттискной материал. Выводят оттиск после затвердевания материала. Контролем затвердевания служат остатки материала. Оттиск промывают, высушивают воздухом. От зубов к центру ложки вырезают канавки для свободного оттока коррегирующего материала. Ретракционную нить извлекают из зубодесневой борозды препарированного зуба. Замешивают материал низкой вязкости и катализатор по отмеренным на предметном стекле делениям. Массу вносят в предварительный оттиск и вводят ложку в полость рта. Необходимо поместить ложку по отпечаткам зубов в первоначальное положение. Затвердевание материала контролируют по остаткам массы на предметном стекле. Оттиск выводят из полости рта и оценивают его качество. Необходим точный отпечаток препарированного зуба, его шейки. В оттиске не должно быть пор, смазанностей рельефа, недоливов. Оттискная масса должна быть надежно фиксирована к оттискной ложке.

ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ РЕЗУЛЬТАТОВ УСВОЕНИЯ.

1. Пациентка 45 лет, обратилась в клинику с жалобой на травматический откол части коронки верхнего второго резца. Зуб депульпирован 6 лет назад, изменен в цвете, большая пломба из композиционного материала сохранена. Клинический осмотр и прицельная Rg не выявили отклонений от нормы. Никакими соматическими заболеваниями пациентка не страдает.

Поставьте диагноз и выполните следующие тесты:

11. Какую конструкцию Вы будете применять в данной клинической ситуации:

1) литую коронку,

2) полукоронку,

3)металлокерамическую коронку,

4)металлопластмассовую коронку,

5)штампованную коронку.

12. Будите ли делать уступ в придесневой области при препарировании зуба под металлокерамическую коронку;

1)да,

2)нет,

3)да, круговой уступ одинаковой ширины,

4) да, вестибулярный уступ

13. Какие способы расширения зубодесневой бороздки будите применять;

1) механические,

2)химические,

3)механо-химические.

14. ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ДВОЙНОГО (коррегированного) оттиска используете;

2. альгинатные материалы, 4 силиконовые материалы,

   2. цинкоксидэвгеноловые массы, 5 тиоколовые материалы,

   3. термомассы, 6 гипс.

15. Каково назначение двойного оттиска;

1. точно отобразить рельеф шейки зуба,

2. получить четкое отображение деталей поверхности препарированного зуба,

3. расширить десневую бороздку,

4. все перечисленное.

16. ОСНОВОЙ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКОЙ КОРОНКИ ЯВЛЯЕТСЯ;

1. штампованный колпачок,

2. паяный колпачок,

3. литой колпачок,

4. колпачок из платиновой фольги.

17. ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ СЦЕПЛЕНИЯ КЕРАМИЧЕСКОЙ ОБЛИЦОВКИ С МЕТАЛЛИЧЕСКИМ КАРКАСОМ НЕОБХОДИМО

1. подвергнуть каркас пескоструйной обработке,

2. подвергнуть каркас пескоструйной обработке и обезжирить,

3. подвергнуть каркас пескоструйной обработке, обезжирить и создать окисную пленку.

18. ТОЛЩИНА МЕТАЛЛИЧЕСКОГО КОЛПАЧКА МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКОЙ КОРОНКИ РАВНА

1. 0,1 мм, 4. 0,5 мм,

2. 0,2 мм, 5. 0,7 мм.

3. 0,3 мм,

19. МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИЕ КОРОНКИ ПРИМЕНЯЮТ ПРИ

1. дефектах твердых тканей зубов в переднем отделе,

2. повышенном стирании зубов,

3. аллергии у больного к пластмассе,

4. для фиксации мостовидных и съемных протезов.

5. 1+3,

6. 1+2+3+4.

20. У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ ПОКАЗАНО ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗУБОВ В ПРИШЕЕЧНОЙ ОБЛАСТИ С УСТУПОМ

1. прямым, 4. желобоватым ( с выемкой),

2. прямым со скосом, 5. с вершиной,

3. в виде ската, 6. «символ уступа».

21. ВЫБЕРИТЕ ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КОНТАКТНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ЗУБА ПОД МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКУЮ КОРОНКУ

1. вулканитовый диск,

2. сепарационный диск,

3. грушевидная карборундовая фреза,

4. тонкая алмазная игловидная головка,

5. карборундовая обратноконусовидная головка,

6. тонкая алмазная торпедовидная головка.

22. ВЫБЕРИТЕ ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ УСТУПА В ПРИШЕЕЧНОЙ ОБЛАСТИ ЗУБА

1. сепарационный диск,

2. торпедовидная алмазная головка,

3. твердосплавный торцовый бор,

4. цилиндрический алмазный бор,

5. цилиндрический алмазный бор с закругленным кончиком,

6. обратноконусовидный металлический бор,

7. алмазный шаровидный бор,

8. алмазный обратноконусовидный бор.

23. УКАЖИТЕ КОРОНКИ, ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ КОТОРЫМИ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРЕПАРИРОВАНИЕ УСТУПА В ПРИШЕЕЧНОЙ ОБЛАСТИ ОПОРНЫХ ЗУБОВ

1. штампованная коронка,

2. литая полукоронка,

3. экваторная литая коронка,

4. литая комбинированная коронка,

5. пластмассовая коронка,

6. фарфоровая коронка,

7. экваторная штампованная коронка.

24. ПРИДАНИЕ ЧРЕЗМЕРНОЙ КОНУСНОСТИ КОРОНКЕ ЗУБА ПРИ ПРЕПАРИРОВАНИИ ПОД ЛИТЫЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ КОРОНКИ ПРИВОДИТ К

1. слабой фиксации коронки,

2. повреждению маргинального пародонта,

3. затруднению наложения коронки.

4. появлению внутренних напряжений в металлическом каркасе коронки и отслоению фасетки,

5. опасности повреждения пульпы зуба.

25. УКАЖИТЕ КОРОНКИ, ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ КОТОРЫХ ПРИМЕНЯЕТСЯ РАЗБОРНАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ МОДЕЛЬ

1. фарфоровая. 4) штампованная металлическая,

2. металлокерамическая, 5) штампованная комбинированная,

3. пластмассовая. 6) ситалловая.

Список литературы:

1. Петрикас А.Ж.. Обезболивание зубов [текст]/ А.Ж.Петрикас; -Тверь. – 1997. – библиогр.; 44. - 111с.

2. Марков Б.П. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии, часть 1 [текст]/ Б.П. Марков, И.Ю. Лебеденко, В.В. Еричев//Москва. – 2001. – 660с.

3. Гаврилов Е.И. Ортопедическая стоматология [текст]/ Е.И. Гаврилов, А.С. Щербаков //Москва «Медицина» - 1984. – 572с.

4. Гаврилов Е.И. Ортопедическая стоматология [текст]/ Е.И. Гаврилов, И.М. Оксман //Москва «Медицина» - 1968. – 498с.

5. Арутюнов С.Д. Одонтопрепарирование под ортопедические конструкции зубных протезов [текст]/С.Д. Арутюнов, И.Ю. Лебеденко// практическая медицина, Москва 2005. – библ. 10. – 78 с.

6. Жулев Е.Н. Препарирование зубов под вкладки [текст]/ Е.Н. Жулев, С.Д.Арутюнов, И.Ю. Лебеденко// издательство НГМА, Нижний Новгород 2007. – библ. 19. – 90с.

7. Буланов В.И. Протезирование больных с дефектами коронок и зубных рядов цельнолитыми несъемными протезами [авт.канд. Дис.]/ В.И. Буланов// Калинин. – 1974. – 19с.

8. Жулев Е.Н. Несъемные протезы [текст]/ Е.Н. Жулев,// издательство НГМА, Нижний Новгород 1995. – библ. 129. – 364с.

ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕТОДИЧЕСКИМ УКАЗАНИЯМ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ТЕМЕ: Искусственные коронки: определение, виды, условия и показания к протезированию. Препарирование зубов под штампованные коронки. Оттиски, отливка моделей.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ исходного уровня знаний.

1. 2,3,4,5,6,7

2. 4

3. 2

4. 9

5. полимерами

6. 3

7. 2

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ РЕЗУЛЬТАТОВ УСВОЕНИЯ.

Задача 1.

11. 3, 4

12. 4

13. 3

14. 3,4,5

15. 4

16. 3

17. 3

18. 3

19. 6

20. 4, 6

21. 2,4,6

22. 1,2,3,4,5

23. 2,3,4,5

24. 1,5

25. 1,2,6