Внутренние болезни / Для лечебников / Лекции / ИЗБРАННЫЕ лекции (с) Матрица. Нео / СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗ

Эндокринные артериальные гипертонии. АГ является одним из ранних и постоянных симптомов болезни и синдрома Иценко-Кушинга. В основе болезни Иценко-Кушинга лежит первичное поражение гипоталамо-гипофизарной системы с последующим вовлечением коры надпочечников и развитием гиперкортицизма. Для синдрома Иценко-Кушинга характерно возникновение опухоли коры надпочечников или эктопированной неоплазии, выделяющих глюкокортикоиды.

Патогенетической основой болезни Иценко-Кушинга является гиперпродукция адренокортикотропного гормона клетками передней доли гипофиза. В свою очередь он стимулирует выделение кортизола, кортикостерона, альдостерона и андрогенов корой надпочечников. Действие этих гормонов приводит к развитию выраженных водно-электролитных и обменных нарушений.

Глюкокортикоиды запускают катаболические процессы. Под их влиянием происходит распад белков, замедляется их синтез. В результате этого увеличивается выделение продуктов распада протеинов с мочой (креатинин, мочевина) и снижается уровень альбуминов плазмы крови. Глюкокортикоиды вызывают гликогенолиз и глюконеогенез, субстратом для которого являются аминокислоты. Они обладают контринсулярным эффектом. В результате повышения эндогенного образования и нарушения утилизации глюкозы развивается стойкая гипергликемия. Несоответствие между количеством образующихся энергоемких соединений и энергозатратами приводит к отложению жиров в подкожно-жировой клетчатке.

Действие глюкокортикоидов на электролитный обмен проявляется, главным образом, гипокалиемическим алкалозом. Гормоны увеличивают канальцевую секрецию калия и хлоридов, способствуют задержке натрия в организме. Содержание калия в плазме, эритроцитах, сердечной и поперечно-полосатой мускулатуре снижается. Развивается мышечная слабость, появляется судорожная готовность.

Под влиянием глюкокортикоидов разрушается белковая матрица кости, снижается ее способность фиксировать кальций. Возникает гиперкальциемия, которая приводит к уменьшению абсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте и повышению выделения с мочой. Потери кальция костной тканью способствуют появлению остеопороза, а его отложение в чашечно-лоханочной системе почек - к мочекаменной болезни.

Патогенез синдрома АГ при болезни Иценко-Кушинга многообразен. Несомненно, большое значение в его развитии имеют нарушения центральных механизмов регуляции сосудистого тонуса. Однако наиболее важным фактором становления гипертонии следует считать гиперпродукцию глюко- и минералокортикоидов. Кортизол способствует запуску почечного механизма АГ, а альдостерон - увеличению объема циркулирующей крови и формированию объемной гипертонии. Помимо этого гормоны коры надпочечников потенцируют вазопрессорные эффекты катехоламинов и некоторых других физиологически активных веществ, таких гистамин и серотонин. Определенную роль в развитии гипертензивного синдрома при данном заболевании играют электролитные нарушения. Потеря калия и захват кальция гладкомышечными клетками артериол ведут к повышению их тонуса.

Касаясь клинических проявлений болезни Иценко-Кушинга, следует отметить, что наиболее постоянным, а нередко и единственным ее симптомом является АГ. Повышается как систолическое, так и диастолическое давление. Кризы не характерны. Синдром АГ отличается тяжелым, быстропрогрессирующим течением. Часто отмечаются поражения сосудов глазного дна, сердца, почек. Выраженные метаболические и электролитные нарушения приводят к дистрофии миокарда. Это ведет к раннему формированию проявлений застойной недостаточности кровообращения.

Наиболее характерным клиническим признаком, позволяющим связать АГ с болезнью Иценко-Кушинга, считается характерный внешний вид больных. Кожа у них сухая, на лице, спине и груди багрово-синюшной окраски. Отчетливо вырисовывается венозный рисунок на груди и конечностях. Наблюдается акроцианоз. На коже живота, внутренней поверхности плеч, бедер, в области грудных желез появляются широкие стрии красно-фиолетового цвета. Нередко отмечается гиперпигментация кожи, чаще в местах трения. На спине, груди и лице часты гнойничковые высыпания, гипертрихоз. Волосы на голове нередко выпадают, причем облысение у женщин происходит по мужскому типу. Отмечается избыточное отложение жира в области шеи, туловища, живота и лица, которое приобретает вид «полнолуния». В области верхних грудных позвонков имеются жировые отложения в виде горбика. Конечности тонкие, теряют обычную форму.

Помимо клинических проявлений диагноз болезни Иценко-Кушинга базируется на инструментальных и лабораторных данных. С помощью рентгенологических методов исследования выявляется остеопороз трубчатых и плоских костей различной степени тяжести. При больших размерах опухоли гипофиза могут увеличиваться размеры турецкого седла.

Структуру надпочечников оценивают методами эхографии, компьютерной томографии и радиоизотопного сканирования. При болезни Иценко-Кушинга приблизительно в 50% случаев обнаруживается их гиперплазия, при синдроме Иценко-Кушинга - опухоль.

При исследовании крови выявляются гиперкальциемия, гипернатриемия, гипокалиемия, реже - гипергликемия. При нормальном содержании глюкозы, толерантность к ней резко снижена.

Окончательно помогают установить правильный диагноз иммунофер­ментные методы оценки состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечнико­вой системы. При болезни Иценко-Кушинга содержание АКТГ и кортизола в сыворотке крови повышено. Нарушается физиологический ритм их секреции. Это проявляется отсутствием периода ночного снижения уровня гормонов. Скорость продукции кортизола у больных возрастает в 5-6 раз по сравнению со здоровыми. В моче повышается содержание 17-ОКС и 17-КС. При син­дроме Иценко-Кушинга уровень АКТГ резко снижен, а количество гормонов коры надпочечников и их метаболитов значительно возрастает.

Для более точной дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко-Кушинга применяют дексаметазоновую пробу. Она основана на торможении секреции АКТГ высокими концентрациями кортикостероидов по механизму «обратной связи». Дексаметазон применяется перорально по 2 мг 4 раза в день в течение 2-х суток. Сравнивают показатели суточной экскреции 17-ОКС до и после введения препарата. У лиц, страдающих болезнью Иценко-Кушинга, после теста отмечается ее снижение более чем на 50% от исходного уровня. При опухоли коры надпочечников выделение 17-ОКС не изменяется.

Одним из ведущих симптомов первичного гиперальдостеронизма (синдром Конна) также является АГ. В основе нарушений гомеостаза при данном заболевании лежит избыточная продукция альдостерона вследствие опухоли или гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников. Этот гормон, в первую очередь, вызывает нарушения водно-электролитного баланса. Под его влиянием усиливается реабсорбция натрия и секреция калия в почечных канальцах. Развивается гипокалиемия, приводящая к возникновению функциональных и структурных нарушений в ряде органов и систем. Замедляется процесс нервно-мышечного возбуждения, что способствует снижению тонуса поперечно-полосатой скелетной мускулатуры и повышению судорожной готовности. Подавляется секреция инсулина, в результате чего снижается толерантность к углеводам. Поражается эпителий почечных канальцев. Он становится рефрактерным к влиянию антидиуретического гормона, что способствует увеличению диуреза. Снижается концентрационная способность почек.

Касаясь патогенеза АГ при данном заболевании, следует отметить, что в ее основе лежит гиперволемия, связанная с задержкой натрия в организме. Жидкость и натрий проникают в сосудистую стенку. Развивается ее отек, повышается чувствительность к прессорным аминам. Тем не менее, следует отметить, что гиперальдостеронемия по механизму «обратной связи» тормозит продукцию ренина и ангиотензина-2. В результате этого гипертензия при синдроме Конна носит, в основном, объемный характер.

Оценка клинических проявлений заболевания позволяет уточнить генез АГ. Ведущими жалобами больных являются мышечная слабость, жажда, повышение мочеотделения, реже - никтурия. Периодически возможно развитие судорог, тяжесть которых зависит от выраженности водно-электролитных нарушений. Характерны парестезии кожных покровов. Нередко возникают псевдопараличи (парезы), продолжающиеся от нескольких часов до нескольких суток, в виде приступов резкой мышечной слабости, приводящей к полной обездвиженности больного.

Важнейшим, а на ранних стадиях заболевания, как правило, единственным симптомом является АГ. Подъем АД может быть как преходящим, так и постоянным. Злокачественное течение гипертонии нехарактерно. В связи с этим, признаки поражения сосудов глазного дна и коронарных артерий не выражены. Однако гипертрофия левых отделов сердца и признаки их перегрузки отмечаются в большинстве случаев.

Для данного заболевания патогномонична положительная проба с верошпироном, заключающаяся в нормализации АД в ответ на введение 1,0 г препарата в сутки в течение 3-5 дней.

При исследовании крови отмечается гипокалиемия, гипернатриемия, умеренно выраженный метаболический алкалоз. Содержание ренина в плазме низкое. Проведение теста на толерантность к глюкозе обнаруживает ее снижение. Значительно реже имеют место признаки сахарного диабета. Моча имеет щелочную реакцию, содержание калия в ней резко повышено.

Окончательно помогает установить правильный диагноз выявление высокого уровня альдостерона в крови и моче.

Из инструментальных методов исследования большое значение имеет УЗИ, компьютерная томография или радиоизотопное сканирование надпочечников, позволяющие обнаружить опухоль.

Тяжелым гипертензивным синдромом характеризуется и другое новообразование - феохромоцитома (хромаффинома). Эта опухоль развивается из хромаффинной ткани мозгового слоя надпочечников. Она обнаруживается приблизительно у 0,3-0,7% всех больных САГ.

В основе патогенеза заболевания лежат морфо-функциональные изменения, обусловленные повышенной секрецией катехоламинов. Являясь стимуляторами - и -адренорецепторов миокарда и сосудистой стенки, они вызывают тахикардию и вазопрессию. Помимо этого, повышение тонуса симпатоадреналовой системы способствует запуску почечного механизма повышения АД. То есть, АГ при феохромоцитоме носит объемно-резистивный характер, с преобладанием последнего.

Катехоламины вызывают выраженные нарушения белкового и углеводного обменов. Они стимулируют гликогенолиз и глюконеогенез, субстратом для которого являются протеины. Это приводит к развитию гипергликемии. Под их влиянием снижается секреция инсулина, тормозится его гипогликемический эффект.

В зависимости от особенностей течения заболевания различают 3 клинические формы феохромоцитомы. Первая, латентная, отличается бессимптомным течением («немая» опухоль). Больные обычно погибают во время первого же криза. Причиной смерти являются отек легких, острая недостаточность коронарного или мозгового кровообращения.

Второй форме присущ стойкий подъем АД с редкими кризами. По характеру течения она напоминает гипертоническую болезнь.

Однако наиболее распространена третья, кризовая, форма заболевания. В период криза отмечается быстрое повышение АД от индивидуально нормальных значений до 300/150 мм рт. ст. Больной возбужден, испытывает страх. Появляется ознобоподобный тремор конечностей, повышается температура тела. Нередко нарушаются зрение и слух. При осмотре определяется выраженная бледность кожных покровов и тахикардия, достигающая 160-180 уд/мин. В периферической крови отмечается лейкоцитоз и гипергликемия, на ЭКГ - различные нарушения ритма и проводимости. Могут появляться признаки некоронарогенной ишемии и некрозов миокарда. Завершается криз внезапно. В этот период возникает сильная жажда и обильное мочеотделение. Продолжительность кризов составляет в среднем от 10 до 30 минут. Их частота возрастает по мере увеличения длительности заболевания и колеблется от 1-2 раз в месяц до 10-12 в сутки.

Во внекризовый период состояние больных, как правило, удовлетворительное. У 10% из них наблюдаются проявления сахарного диабета.

Верифицирует диагноз выявление высокого уровня адреналина, норадреналина и ванилил-миндальной кислоты в крови и моче после спонтанного или спровоцированного криза.

Для диагностики феохромоцитомы применяются фармакологические пробы, основанные на способности некоторых физиологически активных веществ вызывать выброс катехоламинов и подъем АД. Наиболее распространен гистаминовый тест. Его результаты считаются положительными при повышении АД на 60/40 мм рт. ст. от исходного через 3-5 минут после внутривенного введения 50 мг гистамина. Реже прибегают к постановке тираминовой и глюкагоновой проб. При выраженной гипертензивной реакции, возникающей во время теста, для профилактики осложнений вводят препараты, обладающие -адреноблокирующим действием.

Помимо провокационных используют пробы с лекарственными средствами, блокирующими периферическое вазопрессорное действие катехоламинов. К ним относятся фентоламин, тропафен и празозин. Так, внутривенное введение больному феохромоцитомой 20 мг тропафена в течение 3 минут снижает АД на 70/40 мм рт. ст. У лиц с гипертонией иного генеза величина этих показателей значительно ниже.

Для топической диагностики хромаффиномы используются эхография и компьютерная томография надпочечников, позволяющие определить локализацию, размер, распространенность опухоли и наличие метастазов.

Повышение уровня АД при тиреотоксикозе связано с влиянием избытка тиреоидных гормонов на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Они вызывают тахикардию, способствуют росту минутного и ударного объемов сердца. Увеличивается захват кальция эндотелиоцитами и гладкомышечными клетками артериол, а также чувствительность их рецепторов к действию катехоламинов. Это способствует повышению общего периферического сопротивления. Формируется гиперкинетический тип гемодинамики, а в дальнейшем - резистивный вариант АГ.

Клинически на первый план выступают проявления гипертиреоза. Изменяется состояние кожных покровов. Они становятся гладкими, горячими на ощупь. Отмечается мелкое дрожание пальцев вытянутых рук, закрытых век, иногда всего тела (симптом «телеграфного столба»). Тремор может достигать такой интенсивности, что почерк больных становиться неровным и неразборчивым. Наиболее частым симптомом тиреотоксикоза является прогрессивное похудание при сохраненном или даже повышенном аппетите.

Важным признаком заболевания является наличие зоба, узлового или диффузного. При диффузном зобе щитовидная железа мягкая, равномерно увеличена в размерах. При токсической аденоме в толще органа определяются узлы. Следует отметить, что величина зоба не определяет тяжесть заболевания. Тяжелый тиреотоксикоз может наблюдаться и при небольших его размерах.

Изменения со стороны глаз при данной патологии называют тиреотоксической офтальмопатией. Больных беспокоят слезотечение, светобоязнь, чувство давления, «песка» в глазах. Выявляется двусторонний экзофтальм, особенностью которого является отсутствие двоения. Он сопровождается повышенным блеском глаз.

Помимо перечисленных неспецифических изменений органа зрения у лиц, страдающих тиреотоксикозом, встречаются и типичные для данного заболевания глазные симптомы: широкое раскрытие глазных щелей (симптом Дельримпля), редкое мигание (симптом Штельвага), отставание верхнего края века от радужки при взгляде вниз (симптом Кохера), слабость конвергенции (симптом Мебиуса). Реже отмечается симптом Елинека - потемнение кожи век. В совокупности эти признаки придают лицу характерное выражение испуга, а при фиксации взора - так называемый «гневный взгляд».

В клинике тиреотоксикоза типичны также нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Формируется тиреотоксическая кардиомиопатия. Постоянным ее симптомом является тахикардия, на фоне которой могут внезапно возникать пароксизмы мерцательной аритмии. Тахикардия стойкая, не исчезает при перемене рода занятий и во время сна, плохо купируется сердечными гликозидами. Размеры сердца расширены влево, может выслушиваться систолический шум на верхушке, который на ранних стадиях болезни имеет функциональное происхождение, а на поздних - органическое.

Повышается АД, преимущественно систолическое. В связи с этим, увеличивается и пульсовое давление. АГ стойкая и стабильная. ГК не характерны.

Правильному и своевременному выявлению генеза гипертонии помогают данные дополнительных методов исследования. Для поражений щитовидной железы с синдромом тиреотоксикоза характерно повышение базального уровня тиреоидных гормонов и снижение ТТГ. В случаях, когда гипертиреоз вызван ТТГ-продуцирующей опухолью гипофиза, будет определяться высокое содержание тропного гормона.

В сыворотке крови возрастает содержание белковосвязанного йода. Из неспецифических лабораторных показателей следует выделить гипохолестеринемию и умеренную гипергликемию.

Оценить функциональное состояние щитовидной железы позволяет методика определения степени поглощения йода ее тканями. При гипертиреозе количество захваченного йода повышается, увеличивается время его выведения.

Для уточнения структуры щитовидной железы применяется ее ультразвуковое сканирование, позволяющее определить размеры и форму органа, наличие узлов. Универсальным методом изучения морфо-функционального состояния щитовидной железы является радиоизотопное сканирование. При тиреотоксикозе на сканограммах выявляется увеличение железы в размерах и интенсивное или диффузное избыточное накопление изотопа. В ряде случаев обнаруживаются эктопированные дольки.

Общие принципы лечения САГ. Приоритетное направление лечения САГ - этиологическое. Необходимо вылечить или скомпенсировать заболевание, являющееся ее причиной. Для решения этой задачи используются различные методы лечения, в том числе и хирургические. Они показаны при тяжелых почечно-паренхиматозных гипертониях, обусловленных односторонним поражением почек, реноваскулярной гипертонии, коарктации аорты. Удаление гормон-продуцирующей опухоли гипофиза, надпочечников или щитовидной железы будет способствовать излечению большей части эндокринной патологии, протекающей с синдромом АГ.

К терапевтическим методам этиотропной терапии САГ относят лечение обострения хронических заболеваний почек, таких как пиело- и гломерулонефрит. Хорошие результаты дает применение цитостатиков и стероидных гормонов при эритремии.

При эндокринных артериальных гипертониях в ряде случаев неплохой эффект удается получить при использовании синтетических антагонистов избыточно вырабатываемых гормонов. Так, для торможения продукции и уменьшения эффектов, вызываемых АКТГ, назначаются дифенин или бромокриптин, кортикостероидов - элиптен или хлодитан, альдостерона - спиронолактон, гормонов щитовидной железы - мерказолил, метилтиоурацил или перхлорат калия.

В тех случаях, когда устранение причины АГ невозможно или не приносит желаемого результата, на первый план выступает симптоматическая терапия, включающая применение гипотензивных препаратов.

Подбор терапии больным с тяжелой АГ должен проводиться в стационаре. Это связано с необходимостью контроля за гипотензивным и побочными эффектами препаратов, которые в начальный период лечения часто назначаются в высоких дозах.

Определяя дозы и комбинации препаратов, нельзя чрезмерно снижать АД. Установлено, что для больных с тяжелой АГ оптимальным является его уменьшение на 25-30% от исходного уровня.

Наиболее широкое применение при лечении САГ получила комплексная терапия с использованием базисных гипотензивных средств. К таковым относят ₁-адреноблокаторы, например доксазозин, назначаемый в средней суточной дозе 4-10 мг; -адреноблокаторы - пропранолол (40-80 мг/сут), атенолол (50-100 мг/сут) бисопролол (5-10 мг/сут); диуретики - гипотиазид (25-100 мг/сут), индапамид (2,5-5 мг/сут); антагонисты кальция - исрадипин (5-20 мг/сут), амлодипин (5-10 мг/сут) и ингибиторы АПФ - каптоприл (25-100 мг/сут), эналаприл (5-20 мг/сут), периндоприл (4-8 мг/сут). Препараты чаще применяются в виде комбинированной терапии.

Касаясь других способов лечения САГ, следует отметить, что имеются данные о высокой эффективности препаратов, содержащих простагландин Е₂, - динопростона и простенона. Помимо этого сообщается о целесообразности сочетания медикаментозной гипотензивной терапии с экстракорпоральными методами очищения крови - гемосорбцией, плазмаферезом и ультрафильтрацией плазмы. Это необходимо для преодоления рефрактерности к лекарственным средствам.

Результаты гипотензивной терапии при синдроме вторичной артериальной гипертонии расцениваются как положительные при достижении следующих результатов:

• снижение уровня АД на 25-30% по сравнению с показателями до начала лечения;

• исчезновение симптомов гипертонической энцефалопатии;

• улучшение картины глазного дна и улучшение зрения, подтвержденные объективными данными;

• улучшение азотовыделительной функции почек.

Все больные с САГ должны продолжать лечение и после выписки из стационара.

Диспансеризация больных САГ. Диспансерное наблюдение за больными САГ проводится терапевтом совместно с врачами-специалистами (нефролог, эндокринолог, сердечно-сосудистый хирург) в виде регулярных осмотров и необходимых параклинических исследований в соответствии с особенностями основных заболеваний, протекающих с вторичной артериальной гипертензией. Помимо этого решаются вопросы, касающиеся назначения диеты и необходимой поддерживающей медикаментозной терапии, трудоспособности и трудоустройства больного, а также санаторно-курортного лечения.