5

Лекция № 10

фармакология обезболивания.

наркотические анальгетики

Анальгетики – препараты, которые при резорбтивном действии избирательно подавляют болевую чувствительность.

Классификация анальгетиков

1. Средства преимущественно центрального действия

А. Опиоидные (наркотические) анальгетики

• Морфин, омнопон, тримеперидин, фентанил и другие

Б. Неопиоидные анальгетики

• парацетамол, клонидин, амитриптилин, кетамин и др.

В. Анальгетики смешанного (опиоидного и неопиоидного) действия

• Трамадол

2. Средства периферического действия

• Ацетилсалициловая кислота, диклофенак, индометацин, нимесулид и другие

наркотические анальгетики

Являются опиоидами, влияют на опиоидные рецепторы. Эндогенными агонистами опиоидных рецепторов являются энкефалины и эндорфины.

Выделяют 3 разновидности опиоидных рецепторов: µ (ОР₃)-, κ (ОР₂)-, δ (ОР₁).

классификация наркотических анальгетиков

1. Агонисты ОР – производные фенантрена (морфин, кодеин);

– производные пиперидина (тримеперидин, фентанил, суфентанил)

2. Агонисты – антагонисты ОР –пентазоцин, налбуфин, буторфанол, бупренорфин

3. Антагонисты ОР –налоксон, налтрексон

агонисты опиоидных рецепторов

Наиболее широкое распространение в медицинской практике получил алкалоид опия морфин. Опий – застывший млечный сок незрелого снотворного мака – Papaver somniferum.

Всего опий содержит более 20 алкалоидов, которые по химической структуре делятся на производные фенантрена (морфин, кодеин, и др.) и производные изохинолина (папаверин). Для производных фенантрена характерно в основном угнетающее действие на ЦНС (анальгетическое, противокашлевое и т.д.), а для алкалоидов изохинолинового ряда – прямое спазмолитическое действие на гладкие мышцы внутренних органов и кровеносных сосудов.

Новогаленовый препарат опия опнопонсодержит алкалоиды обоих групп, очищен от балластных веществ.

Фармакологические эффекты морфина

I.Это один из самыхсильных наркотических анальгетиков. Механизм обезболивающего действия морфина обусловлен его взаимодействием с ОР. Это проявляется активацией эндогенной антиноцицептивной системы и нарушением межнейронной передачи болевых стимулов на разных уровнях ЦНС.

1) уменьшает чувствительность ноцицепторов.

2) угнетает передачу болевых импульсов по афферентным путям на уровне задних рогов спинного мозга, по чувствительным спиноталамическим путям, таламокортикальным путям (действие локализуется как на постсинаптической (через активацию калиевых каналов), так и на пресинаптической мембране (через блокаду кальциевых каналов). В последнем случае морфин уменьшает выделение альгогенных медиаторов: субстанции Р, глутамата).

3) подавляет суммацию болевых импульсов в таламусе

4) нарушает субъективно-эмоциональное восприятие, оценку боли и реакцию на нее (повышает порог болевой чувствительности).

5) увеличивает активность нисходящих тормозных энкефалинергических нейронов и образование эндогенных опиатных пептидов.

Морфин эффективен при болях различного происхождения и интенсивности. Но из-за большого количества побочных эффектов применяется только при самых сильных болях: при травме, злокачественных новообразованиях, при послеоперационных болях, при инфаркте миокарда, заболеваниях спинного мозга, для премедикации, при отеке легких

2. Действие на ЦНС носит мозаичный характер.

   1. Оказывает успокаивающее действие, т.к. угнетает нейроны коры ГМ, активирующую восходящую РФ, лимбическую систему и гипоталамус.

   2. Вызывает состояние эйфории, проявляющееся повышением настроения, ощущением душевного комфорта, положительным восприятием действительность, приятными ощущениями в брюшной полости. Все это является основой формирования лекарственной зависимости. Эйфория возникает у 80% людей, у 20% может возникнуть состояние дисфории.

   3. В терапевтических дозах морфин вызывает сонливость, а при благоприятных условиях способствует наступлению поверхностного сна, легко прерываемого внешними раздражителями

   4. Угнетает центр терморегуляции гипоталамуса и снижает температуру тела.

   5. Увеличивает выделение АДГ, пролактина; снижает продукцию ГТГ, АКТГ.

   6. Угнетает дыхательный центр (снижает его чувствительность к СО₂. В терапевтических дозах урежает дыхание, но увеличивает его глубину. В токсических дозах вызывает периодическое дыхание и остановку дыхательного центра (апноэ). У грудных детей урежение дыхания не сопровождается его углублением, что связано с особенностями функции центральных структур и дыхательного аппарата. Поэтому у детей, особенно до 2-3 лет, введение наркотических анальгетиков нередко сопровождается тяжелой гипоксией и ацидозом. Поэтому без особого к тому показания детям этого возраста препараты морфина и его группы лучше не назначать.

   7. Угнетает кашлевой центр. Наиболее сильные противокашлевые средства – из этой группы (кодеин). Могут использоваться при кашле, сопровождающимся болью или кровотечением.

   8. Угнетает рвотный центр, но у некоторых людей вызывает тошноту и рвоту, что связано с возбуждением хеморецепторов триггерной зоны рвотного центра.

   9. В терапевтических дозах мало влияет на СДЦ, в больших дозах угнетает.

   10. Активирует центр глазодвигательного нерва и вызывает миоз (диагноз опийного отравления).

   11. Возбуждает центр вагуса и вызывает брадикардию, бронхоспазм.

   12. Повышает спинальные моносинаптические рефлексы (коленный и ахиллов).

3. Периферические эффекты

   1. Повышает тонус гладких мышц внутренних органов.

   2. Повышает тонус сфинктеров и кишечника, но снижает его перистальтику, что приводит к обстипации (запору). При диарее используют лоперамид (имодиум) – агонист ОР, не проникает через ГЭБ, оказывает только периферический эффект.

   3. Повышает тонус сфинктера Одди и желчных протоков, что снижает поступление желчи в кишечник, снижает выделение панкреатического сока.

   4. Повышает тонус и сократительную активность мочеточников, увеличивает тонус мочевого пузыря, затрудняя мочеотделение.

   5. Увеличивает тонус бронхов.

   6. В высоких дозах снижает АД, что связано с угнетением СДЦ и стимуляцией выделения гистамина.

Педиатрические особенности. У детей наркотические анальгетики лучше проникают через ГЭБ в мозг, создавая там более высокие концентрации. Все препараты быстро проникают через плаценту и накапливаются в мозговой ткани плода. Процесс биотранформации в детском, особенно, самом раннем возрасте, происходит медленнее, чем у взрослых. Поэтому у детей первых недель и месяцев жизни велика опасность кумуляции препаратов и интоксикации. У детей дозы на кг массы тела меньше, чем у взрослых.