ИВЛ - Сатишур

поток газовой смеси распространяет­ ся по воздухоносным путям в дистальные отделы легких. Как только поток снижается до 25 % от пикового инспираторного значения (в некоторых вентиляторах — до 15 % или 5 л/мин), открывается экспираторный клапан и наступает выдох, при этом давление в дыхательных путях снижается до уров­ ня РЕЕР/СРАР.

Таким образом, переключение аппа­ рата с вдоха на выдох происходит пос­ ле снижения инспираторного потока до определенного уровня, а не по времени (в отличие от PCV). Если попытка са­ мостоятельного вдоха больного слабая и/или короткая, время вдоха определя­

I ется временем снижения аппаратного потока до 25 % от пикового (т. е. в ос­ новном зависит от респиратора). При более существенном (и длительном) дыхательном усилии пациента проходит больше времени, пока совокупный (ап­

паратный и больного) инспираторный поток снизится до 25 % от пикового. При этом именно больной (а не аппа­ рат) определяет в наибольшей степени время вдоха. Пациент вдыхает из кон­ тура относительно свободно — срабаты­ вает система подачи потока «по требо­ ванию» («demand flow»). Вот почему режим PSV характеризуется хорошей субъективной переносимостью и ощу­ щением комфорта (при правильной на­ стройке параметров, см. ниже).

Предоставляя значительную свободу спонтанной вентиляции, режим PSV все же обязательно предусматривает значи­ тельное освобождение больного от вы­ полняемой работы дыхания. Ведь PSV — это промежуточный этап венти­ ляции между принудительно-вспомога­ тельной ИВЛ и окончательным отклю­ чением от респиратора. Зачастую, особенно после длительной механичес­ кой ИВЛ, дыхательные мышцы больно-

го еще не готовы остаться «один на один» с аппаратом, без вспомогательных вдохов. Если сразу после прекращения принудительно-вспомогательной венти­ ляции (SIMV, P-SIMV или BIPAP/PSV) пациента перевести на спонтанное ды­ хание методом СРАР или вообще от­ ключить от аппарата, система внешне­ го дыхания может не выдержать такой нагрузки. На практике это проявляет­ ся тахипноэ, поверхностным дыханием (ДО < 5—6 мл/кг), беспокойством, та­ хикардией и т. д. Одна из основных причин такой неготовности — неспо­ собность ослабленных дыхательных мышц преодолеть довольно высокое сопротивление эндотрахеальной (трахеостомической) трубки и дыхательного контура, к тому же система «поток по требованию» (demand flow) не всегда успевает покрыть начальную вентиля­ ционную потребность больного (см. об этом стр. 123). Дыхательным мышцам требуется поддержка, причем дозиро­ ванная и индивидуальная, что в насто­ ящее время, в основном, и достигается применением PSV. Правильно подо­ брать необходимый уровень поддержи­ вающего давления Psupport не так про­ сто — для этого следует сопоставить оптимальное соотношение между рабо­ той дыхания, выполняемой больным и аппаратом. По этому поводу есть целый ряд теоретических и практических воз­ зрений.

Применяя небольшие значения Psupport (8—10 см вод.ст.), мы только компенсируем сопротивление дыхатель­ ного контура, не влияя сколько-нибудь существенно на реальный дыхательный объем и уменьшение работы дыхания (13, 16, 17, 36). При таких параметрах PSV работа дыхания в наибольшей сте­ пени совершается самим больным, ДО (VTE) зависит от самостоятельного дыхательного усилия и механических свойств легких (податливости легочной ткани и сопротивления дыхательных путей).

С увеличением Psupport более 10 см вод.ст. (особенно более 15 см вод.ст.) поддерживающее давление оказывает все большее влияние на реальный ДО, по­ ступающий в легкие больного во время инспираторной попытки. Одновременно с увеличением Psupport снижается рабо­ та спонтанного дыхания. Такая ситуация более благоприятна с энергетической точки зрения и кислородной цены ды­ хания. Работа дыхания обратно пропор­ циональна уровню поддерживающего давления: чем оно выше, тем меньше работа. На определенном уровне Psupport пациент совершает только работу, требу­ емую для инициации триггера, то есть эта работа зависит от установленной чув­ ствительности триггера.

Есть данные, что работа дыхания во время попытки вдоха в условиях PSV ниже, чем при объемной триггерной ИВЛ в режимах SIMV и/или SCMV (66, 67). Однако это возможно только при высокой чувствительности триггера и достаточно высоких цифр Psupport (бо­ лее 20 см вод.ст.).

В целом нагрузка на систему внеш­ него дыхания при PSV достаточно вы­ сока и дыхательные мышцы находятся постоянно в работе. Ведь принудитель­ ные аппаратные вдохи полностью отсут­ ствуют, вентилятор создает Psupport только после самостоятельной попытки вдоха. Об этом нужно постоянно по­ мнить, проводя отбор больных для PSV.

До сих пор существуют различные мнения о принципах регулировки уров­ ня Psupport. Прежде всего, необходимое значение Psupport важно подобрать на этапе комбинированной принудитель­ но-вспомогательной вентиляции (SIMV + PSV, P-SIMV + PSV, BIPAP + PSV). Первоначально уровень Psupport уста­ навливают соответствующим значению Pcontrol (который был в режиме Р- SIMV/PSV), Phigh (в режиме BIPAP) или Pplat (при предыдущем применении SIMV/PSV). Далее ориентируются на реальный ДО (VTE), который создается

во время PSV, легочную механику и субъективное состояние больного. Счи­ тается, что объем 7—9 мл/кг является вполне достаточным с точки зрения сбалансированной поддержки давлением и соотношения между работой пациен­ та и работой аппарата. При этом абсо­ лютное значение Psupport варьирует (по данным автора, чаще всего в пределах 18—25 см вод.ст.). Довольно большие цифры Psupport (более 24—25 см вод.ст.) требуются у больных со сниженной податливостью легочной ткани. С дру­ гой стороны, излишне высокие значе­ ния Psupport приводят к перерастяже­ нию легких у пациентов с относительно нормальной растяжимостью. У таких больных может быть достаточным Psupport = 16—18 см вод.ст. Поэтому в режиме PSV важно постоянно иметь возможность проводить цифровой и графический мониторинг легочной ме­ ханики и реальных параметров венти­ ляции для подбора необходимого Psupport, особенно в начале вспомога­ тельной вентиляции.

Кроме данных о реальном ДО (VTE), для регулировки уровня Psupport важ­ но оценивать частоту спонтанного ды­ хания. В ответ на недостаточный уро­ вень Psupport, а также при слишком раннем начале полностью вспомогатель­ ной вентиляции PSV больные очень чутко реагируют увеличением частоты дыхания (38). В большинстве случаев тахипноэ купируется увеличением Psupport до 22-25 см вод.ст. и более, за исключением если имеются другие при­ чины тахипноэ: низкая податливость легких, высокое сопротивление дыха­ тельных путей, недостаточный инспираторный поток или Pramp, гипоксемия, ацидоз, гипертермия и т.д.; см. табли­ цу 6.1 (79).

При использовании режима PSV «комфортным» считается такое состоя­ ние больного, когда дыхательный объем составляет 7—9 мл/кг в пределах спон­ танной частоты дыхания fSPONT 12—25

в минуту (13, 17, 36, 38). Ориентиру­ ясь на эти «целевые» показатели, чаще всего и регулируют индивидуальный уровень Psupport. Немаловажным явля­ ется также субъективное состояние больного — отсутствие беспокойства, цианоза, участия в дыхании вспомога­ тельной мускулатуры, чувства «нехват­ ки воздуха».

Поддерживающее давление хорошо переносится больными, что позволяет при необходимости увеличивать его до 25—28 см вод.ст. Дальнейшее увеличе­ ние Psupport нецелесообразно — это может привести к перераздуванию фун­ кционирующей части легких на фоне выраженных нарушений механических свойств легочной ткани и/или дыха­ тельных путей.

С точки зрения совокупности часто­ ты дыхания и реального ДО при при­ менении режима PSV следует по возмож­ ности стремиться к минутной вентиляции 100—140 мл/кг/мин у взрос­ лых и 200—250 мл/кг/мин — в педиат­ рической практике. Превышение этих значений свидетельствует о гипервенти-

Таблица 6.1. Основные причины тахипноэ при вспомогательной вентиляции PSV

Недостаточный уровень Psupport Недостаточная скорость нарастания давления

(большое время Pramp или Rise Time) Низкий уровень РЕЕР/СРАР Негерметичность дыхательного контура Низкая чувствительность триггера Излишне высокая чувствительность триггера

(аутотриггирование) Низкое Fi02 (< 30 %) Низкая податливость легких Гипоксемия Метаболический ацидоз

Гипертермия, высокий катаболизм Энцефалопатия, истерия Боль Метеоризм

ляции — чаще всего за счет тахипноэ (см. выше). Низкий минутный объем дыхания говорит о неготовности боль­ ного к полностью вспомогательной вен­ тиляции, недостаточном уровне Psupport либо о проблемах нейрореспираторного управления спонтанным дыханием.

Немаловажным для поддержания «комфортной» вспомогательной венти­ ляции PSV является поддержание дос­ таточного уровня РЕЕР/СРАР (не ме­ нее 5—7 см вод.ст.) и Fi02 (не менее 33-35 %). Ниже рассмотрены другие важные принципы синхронизации боль­ ного с респиратором в режиме PSV.

PSV: Синхронизация

в системе аппарат—больной

В начале главы уже описывались четы­ ре этапа дыхательного цикла PSV. Принципиальное значение для удовлет­ ворительной синхронизации респирато­ ра с пациентом имеет индивидуальная регулировка соответствующих парамет­ ров на каждом этапе. В режиме PSV адекватная аппаратная синхронизация приобретает особое значение: ведь при­ нудительные вдохи отсутствуют, значи­ тельная часть работы дыхания соверша­ ется пациентом, и возможная асинхронность в системе аппарат—боль­ ной может довольно быстро истощить дыхательную мускулатуру, усугубить явления дыхательной недостаточности и дискредитировать тем самым идею пол­ ностью вспомогательной вентиляции.

Триггерная синхронизация

Триггерная синхронизация относится к этапу инициации аппаратного вспомо­ гательного вдоха в ответ на инспираторную попытку больного. В режиме PSV важно так настроить чувствительность триггера, чтобы аппарат быстро реаги­ ровал на каждую попытку самостоя­ тельного вдоха. Это не значит, что сра­ зу следует установить максимально

возможную чувствительность — надо учитывать опасность аутотриггирования (аутоциклирования) с соответствующи­ ми неприятными последствиями (тахип­ ноэ, дискомфорт больного, аппаратный вдох вне самостоятельной инспираторной попытки, гипервентиляция, аутоПДКВ и т. д.). Величина триггера должна совпадать с функциональной способностью внешнего дыхания боль­ ного, с одной стороны, и способствовать «тренировке» дыхательных мышц, с другой. На практике в большинстве случаев достаточным является уровень прессорного триггера 2,5—3,5 см вод.ст., потокового — 3—4 л/мин. Предпочти­ тельным для PSV является потоковый триггер, так как он обеспечивает базо­ вый экспираторный поток, частично покрывающий вентиляционные потреб­ ности больного в начале вдоха (69, 179) (см. стр. 67). В случае слишком низкой чувствительности триггера развивается беспокойство больного, тахипноэ, уча­ стие в дыхании вспомогательной дыха­ тельной мускулатуры. Кроме того, во время попытки вдоха на графике дав­ ления наблюдается излишнее падение давления ниже уровня РЕЕР/СРАР (рис. 6.2, а на стр. 142). Если такое па­ дение давления происходит до нуля и ниже (меньше атмосферного), возмож­ но развитие отека слизистой оболочки бронхиального дерева и увеличение по­ стнагрузки на левый желудочек сердца.

В такой ситуации для улучшения синхронизации необходимо увеличить чувствительность триггера и (возмож­ но) несколько повысить уровень РЕЕР/СРАР (до 6-7 см вод.ст.) (рис. 6.2, б).

Несмотря на очевидные успехи, дос­ тигнутые в вопросе уменьшения време­ ни ответа вентилятора на инспираторную попытку больного, инициация триггера все еще может представлять довольно существенную нагрузку для пациента. Это обстоятельство обяза­ тельно следует учитывать как при ин-

дивидуальнои настройке триггера, так и вообще при отборе больных для полно­ стью вспомогательной вентиляции.

Синхронизация по уровню Psupport

Установка индивидуально необходимо­ го уровня Psupport является краеуголь­ ным камнем проведения PSV. В процес­ се вспомогательной вентиляции величину Psupport приходится изменять довольно часто. Оптимальное поддер­ живающее давление зависит от очень многих факторов: активности инспираторного усилия больного, работоспособ­ ности дыхательных мышц, легочной механики (податливости и сопротивле­ ния), этапа ИВЛ. Так, если в начале вспомогательной вентиляции уровень Psupport должен полностью покрывать потребность пациента в ДО, то на ко­ нечном этапе («отучение» от ИВЛ) тре­ буется лишь минимальное Psupport, компенсирующее только сопротивление эндотрахеальной (трахеостомической) трубки и предоставляющее пациенту возможность самому совершать необхо­ димую работу дыхания.

В целом, говорят что «Psupport долж­ но быть настолько большим, чтобы сни­ зить работу дыхания пациента, и настоль­ ко малым, чтобы предотвратить атрофию дыхательных мышц» (13, 48). По-види­ мому, этот принцип относится к любо­ му режиму вспомогательной и/или при­ нудительно-вспомогательной ИВЛ.

При выборе уровня Psupport, непос­ редственно влияющего на ДО (> 15— 17 см вод.ст.), ориентируются прежде всего на клиническую картину и соот­ ношение f/VTE (RSB). Как уже указы­ валось выше, стремится нужно к состо­ янию «респираторного комфорта»: спонтанная ЧД — 12—25 в минуту, ДО — 7—9 мл/кг. Если при этом пра­ вильно подобраны чувствительность триггера, РЕЕР/СРАР и Fi02, то паци­ ент, как правило, спокоен (при отсут­ ствии энцефалопатии или возбуждения вследствие психоза/делирия), вспомога­ тельная мускулатура почти не участву­ ет в акте дыхания, наблюдается хорошая аускультативная проводимость дыхания в различных отделах легких. Для дос­ тижения такого рода «комфорта» вели­ чина Psupport будет зависеть прежде

всего от податливости легочной ткани. Мониторируя показатель легочного комплайнса (Cst), можно предвидеть необходимый уровень Psupport. Есте­ ственно, чем меньшей окажется растя­ жимость легких, тем большее потребу­ ется Psupport для достижения желаемого ДО. Если для этого требуется Psupport более 25 см вод.ст., то, по-видимому, еще сохраняется выраженная рестриктивная патология легких и следует за­ думаться о целесообразности перевода больного на полностью вспомогатель­ ный режим. У такого рода больных тре­ буется продолжительная принудитель­ но-вспомогательная вентиляция (P-SIMV + PSV или SIMV + PSV).

Как правило, необходимо высокое Psupport устанавливают еще на этапе сочетания SIMV + PSV (P-SIMV + PSV, BIPAP + PSV). Стремятся к такой ве­ личине Psupport, чтобы ДО во время поддержки давлением приближался к таковому во время принудительного вдоха SIMV или P-SIMV. Помочь в этом может постоянный мониторинг VTE либо петля объем—поток (объем—дав­ ление) (рис. 6.3).

Повторим, что при достаточно боль­ шой величине Psupport (особенно свыше 20—22 см вод.ст.) вентилятор полностью покрывает работу дыхания, пациент осу­ ществляет инспираторное усилие только по инициации триггера. Если пациент еще нуждается в высоком Psupport, в его на­ стройке может помочь кривая потока. Дело в том, что если уровень поддержи­ вающего давления недостаточен для пол­ ного вспомогательного обеспечения всей попытки вдоха больного, то инспираторный пиковый поток аппарата будет мень­ ше, чем начальный поток, создаваемый самим больным. При этом кривая инспираторной части графика потока будет носить «синусоидный» характер (рис. 6.4, а на стр. 144), характерный именно для потока, создаваемого самим больным, а под ним «скрывается» аппаратный поток (45). При увеличении Psupport (рис. 6.4, б) начальный пиковый поток аппарата со­ ответственно возрастает и полностью по­ крывает инспираторную потребность больного, и кривая приобретает типичный пиково-нисходящий характер. С другой стороны, не стоит увлекаться и неоправ­ данно большим Psupport, особенно более

25 см вод.ст. Это приведет лишь к пере­ растяжению податливых зон легких и дискомфорту больного (!), но не улучшит оксигенацию. Безусловно, в процессе проведения вспомогательной вентиляции величину Psupport не оставляют на мак­ симальном уровне, а постепенно снижа­ ют. Работу дыхания все больше перекла­ дывают на самого больного. Ведь суть вспомогательной вентиляции заключается не только в постоянной поддержке соб­ ственных дыханий, но и в тренировке ды­ хательных мышц, их подготовке к дыха­ нию без респиратора. На этапе целенаправленного снижения Psupport уже вполне допустимо и даже желатель­ но превышение уровня самостоятельно­ го инспираторного потока больного над аппаратным (рис. 6.4, а). Тем не менее, на каждом этапе уменьшения Psupport необ­ ходимо следить, чтобы пациент оставал­ ся в «зоне респираторного комфорта» (139):

•спонтанная ЧД — 12—25 в минуту,

•спонтанный ДО — 7—9 мл/кг,

•спонтанный МОД — 100—140 мл/кг/ мин для взрослых (200—250 мл/кг/ мин для детей),

•нормокапния,

• Sa02 > 92 % и Ра02> 65-70 мм рт.ст. при Fi02 33-40 % и PEEP не более 6 см вод.ст.

При развитии беспокойства, тахипноэ, гипоксемии, низком ДО (менее 6 мл/ кг), тахикардии, гипокапнии, плохой аускультативной проводимости дыха­ тельных шумов следует немедленно увеличить Psupport до необходимого уровня или даже вернуться к режиму Р- SIMV (SIMV).

Синхронизация по скорости нарастания

поддерживающего давления

В режиме PSV удовлетворительная син­ хронизация аппарата и пациента зачас­ тую зависит не только от чувствитель­ ности триггера и величины Psupport, но и от скорости нарастания давления под­ держки (70). Если скорость самостоя­ тельного инспираторного потока боль­ ного больше, чем подаваемого аппаратом, то в начале вдоха может на­ ступить «дефицит» потока газовой сме­ си в контуре, и синхронизация PSV на­ рушится. На кривой давления такая ситуация проявляется деформацией на-

чальнои инспираторнои части кривой (рис. 6.5, стрелка, а).

Из параллельной кривой потока вид­ но, что скорость роста потока относи­ тельно невелика, поток достигает свое­ го пикового значения относительно медленно и «отстает» от начальных инспираторных потребностей больного. В настоящее время ряд современных рес­ пираторов позволяет регулировать ско­ рость нарастания давления поддержки. В основном, эта скорость регулируется опосредованно через время, в течение которого Psupport достигает заданного уровня, — параметр Pramp (Rise Time). Например, у одних аппаратов показа­ тель Pramp определяет, за какое время

Psupport достигает 66 % от заданной величины (рис. 6.6), у других — 90 или 95 %.

Почему именно 66%? Потому что наибольшее значение имеет именно на­ чальная скорость роста Psupport в начале вспомогательного вдоха. Далее инспираторная активность больного суще­ ственно снижается и проблем с синхро­ низацией не возникает.

Как уже объяснялось в главе PCV, визуально определить изменение скоро­ сти нарастания давления можно по ха­ рактеру кривой давления (рис. 4.20, на стр. 82, а также 6.5 и 6.7).

При меньшем Pramp (рис. 6.7, б) рост Psupport до заданного уровня происхо-

дит быстрее, чем при большем Pramp (а), инспираторная часть кривой давле­ ния растет «круче». Сама величина Psupport при этом не изменяется, но уменьшается время вдоха. Высокую скорость нарастания давления (низкий Pramp) следует устанавливать у больных с активными самостоятельными попыт­ ками вдоха, чтобы увеличенный началь­ ный поток соответствовал инспираторным потребностям больного (!).

С другой стороны, у пациентов с бо­ лее слабыми спонтанными вдохами высокий начальный поток может при­ вести к излишне быстрому росту Psupport, более раннему наступлению выдоха и снижению реального ДО в

Iрежиме PSV. Поэтому «менее активные» больные зачастую лучше синхронизиру­ ются с относительно низким начальным потоком, т. е. при больших величинах Pramp (75-125 мс).

Итак, чем меньше установленный показатель Pramp, тем больше скорость нарастания аппаратного потока и давле­ ния поддержки Psupport. В современ­ ных вентиляторах время Pramp может регулироваться в широких пределах — от 25 до 200 мс. Это позволяет синхро­ низировать PSV у больных с практичес­ ки любой степенью активности само­ стоятельных инспираторных усилий.

Повторим, что время (скорость) на­ растания поддерживающего давления должно быть достаточным для своевре­ менной подачи потока больному в на­ чале попытки вдоха и соответствовать

инспираторным потребностям больного. С другой стороны, если скорость роста Pramp слишком высока, это может со­ кратить время вдоха и также создать субъективные неудобства для больного. Индивидуально подобрать Pramp мож­ но, ориентируясь на график давления (рис. 6.8).

Если скорость подачи Psupport слиш­ ком высока, на кривой виден характер­ ный острый «зубец» (рис. 6.8, а), вре­ мя вдоха сокращено. При очень низкой скорости увеличения Psupport давление растет относительно медленно, кривая носит деформированный характер, вре­ мя вдоха более длинное (рис. 6.8, в); при оптимизации скорости нарастания дав­ ления (рис. 6.8, б) кривая давления интенсивно (но не круто) нарастает, не деформирована, имеется некоторое «пла­ то» на высоте Psupport.

Причина уменьшения времени вдоха легко объяснима. В режиме PSV пере­ ключение на выдох происходит после снижения инспираторного потока до определенного уровня (например, до 25 % от пикового). Если скорость на­ растания давления не очень велика, то пиковый инспираторный поток будет средним, например, 40—45 л/мин, зна­ чит, выдох начнется при снижении по­ тока до 10 л/мин (25 % от 40 л/мин). В случае высокой скорости роста давления пиковый поток будет значительно боль­ ше, например, 70—75 л/мин, и выдох начнется раньше — при снижении по­ тока до 17,5 л/мин (25 % от 70 л/мин).

Один из возможных выходов в такой ситуации — устанавливать больший ETS (не 20-25 %, а 35-45 %), чтобы удлинить время вдоха при необходимо­ сти установки высокой скорости нара­ стания давления, когда Pramp составляет 25—50 мс (подробнее о параметре ETS см. ниже). Это будет способствовать лучшей синхронизации: аппарат не бу­ дет переключаться на выдох, пока боль­ ной еще не закончил вдох.

Особенно важна точная настойка Pramp у пациентов с достаточно актив­ ными попытками вдоха. При недоста­ точной скорости роста Psupport (боль­ шом Pramp) во время вспомогательного вдоха аппарат «отстает» от больного. Развивается десинхронизация, которая проявляется беспокойством больного, тахипноэ, тахикардией, снижением ре­ ального ДО (VTE), снижением Sa02 (за счет увеличения вентиляции анатоми­ чески мертвого пространства), участием в акте дыхания вспомогательной муску­ латуры, деформированной формой кри­ вой давления и т. д. Своевременное уве­ личение скорости нарастания Psupport (уменьшение Pramp и увеличение соб­ ственно величины Psupport) позволяет привести в соответствие начальную

инспираторную потребность больного и инспираторный поток аппарата, тем са­ мым значительно улучшить синхрони­ зацию в режиме PSV. При этом инспираторная часть кривой давления носит восходящий характер без деформаций (рис. 6.8, б), что свидетельствует об адекватной скорости нарастания давле­ ния. Это связано с более быстрым рос­ том требуемого пикового инспираторного потока, но при этом может уменьшаться время вдоха Ti по сравне­ нию с более медленным ростом потока.

Регулировка Pramp при вспомогатель­ ной вентиляции имеет большое практичес­ кое значение. Автор нередко являлся сви­ детелем ситуации, когда во время PSV только настройка Pramp позволяла добить­ ся более-менее удовлетворительной синх­ ронизации и респираторного комфорта у больных, не прибегая к принудительновспомогательной вентиляции. Особенно это касалось больных с достаточно актив­ ными инспираторными усилиями, требу­ ющими своевременного и быстрого дос­ тижения установленного Psupport — у них приходилось снижать Pramp вплоть до 25—50 мс. У пациентов с менее активны­ ми попытками вдоха Pramp может оста­ ваться в пределах 75—100 мс.