ИВЛ - Сатишур

Во время длительного вдоха происхо­ дит раскрытие спавшихся альвеол и их вентиляция. При достаточно длительном Ti (особенно I: Е > 1,5: 1) полноценный выдох невозможен, в альвеолах созда­ ется остаточное собственное давление и они не коллабируются (см. рис. 4.28). Это остаточное давление называется аутоПДКВ, или «внутреннее» ПДКВ (autoPEEP, intrinsic PEEP, iPEEP). В данной ситуации, особенно при рестриктивной патологии легких, iPEEP имеет положительное значение для оксигенации: оно помогает предотвратить экспираторный коллапс альвеол в том случае, когда обычные цифры внешне­ го PEEP (8—10 см вод.ст.) не обеспечи­ вают удержание альвеол открытыми, а высокое внешнее PEEP (> 10 см вод.ст.) не улучшает оксигенацию или приводит к гемодинамическим нарушениям, или противопоказано.

В случае выраженной рестриктивной патологии легких негомогенность пора­ жения легочной паренхимы максималь­ на, разные зоны легких с разной подат­ ливостью и сопротивлением имеют различные временные константы, осо­ бенно экспираторные. В этой ситуации даже высокий установленный аппарат­ ный (внешний) PEEP не является опти­ мальным для участков легких с различ­ ной степенью патологии. Если время выдоха достаточно длинное (I: Е = 1 : 2— 1 : 1,5), наиболее жесткие альвеолы ус­ певают коллабироваться, а более подат­ ливые под воздействием высокого PEEP будут оказывать сдавливающее воздей­ ствие на окружающие капилляры. В ре­ жиме PCV—IRV (I: Е > 1 : 1) экспира­ торное время становится недостаточным для полного выдоха, часть выдыхаемо­ го объема задерживается в альвеолах и дистальных бронхах, причем в одних больше, в других — меньше (ведь раз­ ные зоны легких имеют различные вре­ менные константы). Поэтому каждый участок легких в зависимости от степе­ ни поражения будет иметь свой индиви-

дуальный уровень собственного PEEP. При правильно подобранном уровне autoPEEP даже пораженные альвеолы остаются расправленными во время вы­ доха, делая необязательным установле­ ние высокого аппаратного (внешнего) PEEP, и в то же время менее поражен­ ные альвеолы не перерастягиваются. В этом, собственно, и состоит суть вероят­ ного положительного действия iPEEP (13, 21, 15, 54, 121, 164), хотя оконча­ тельной ясности в данном вопросе нет.

Безусловно, перед применением iPEEP прежде всего следует «открыть» легкие описанным выше приемом с Pcontrol и PEEP. После этого Pcontrol снижают до минимально возможного уровня, обеспечивающего приемлемую оксигенацию и дыхательный объем (не менее 5—6 мл/кг). Если при высоком PEEP достаточной оксигенации достиг­ нуть не удается (Sa02 < 92 %, Pa02 < 60 мм рт.ст. несмотря на Fi02 > 60 % и PEEP > 10 см вод.ст.), параллельно со снижением аппаратного PEEP посте­ пенно увеличивают время вдоха до I: E = 1,5 : 1—2,5 : 1. При этом рекомендует­ ся наблюдать за экспираторной частью кривой потока: в конце выдоха она не должна достигать нулевой линии (рис. 4.28). Время выдоха снижают на­ столько, чтобы конечный экспиратор­ ный поток был на уровне 20—25 % от пикового экспираторного потока. Неко­ торые современные вентиляторы предо­ ставляют возможность не только визу­ ального наблюдения за кривыми, но и дают точные цифровые данные потока в любой момент времени. Постепенно увеличивая время вдоха, добиваются такого I: E, при котором поток в кон­ це укороченного выдоха составляет (хотя бы визуально) 20—25 % от Vexp (рис. 4.29).

При этом, по крайней мере теорети­ чески, можно ожидать развития iPEEP, достаточного для предотвращения кол­ лапса альвеол с различной степенью поражения. Аппаратное PEEP снижают

до относительно низкой величины, что­ бы при суммации PEEP и iPEEP общее PEEP (total PEEP, tPEEP) не было чрезмерно высоким и не вызывало со­ ответствующих отрицательных гемодинамических эффектов. Дело в том, что внешнее (ожидаемое) PEEP и iPEEP оказывают суммирующее влияние толь­ ко в отношении менее пораженных и здоровых альвеол, при этом они могут перерастягиваться и сдавливать окружа­ ющие капилляры. Положительное дей­ ствие на альвеолы, пораженные в боль­ шей степени, оказывает, в основном, только iPEEP.

До сих пор среди специалистов нет единого мнения об оптимальных вели­ чинах PEEP и iPEEP в режиме PCV. В литературе допустимые iPEEP варьиру­ ют в пределах 4—7 см вод.ст. (21, 72, 84, 116, 124). Если оно оказывается выше, положительное влияние iPEEP нивели­ руется за счет неизбежных гемодинамических нарушений.

Аппаратное PEEP снижают до 4—5 см вод.ст. (15, 151). Вообще считается, что чем меньше время выдоха, тем меньше устанавливается внешнее PEEP. По на­ блюдениям автора, при I: Е = 1,5 : I-' 2,5 : 1 приемлемое и относительно безо­ пасное iPEEP колебалось в пределах 3—7 см вод.ст., внешнее PEEP — 3—5 см вод.ст. (на фоне инфузионной и инот-

ропной поддержки). При iPEEP > 8 см вод.ст. или tPEEP > 12 см вод.ст. отме­ чалось постепенное нарастание гемодинамических нарушений. Есть данные, что autoPEEP не должно превышать 50— 60 % от tPEEP (160). Ряд авторов от­ мечает значимое падение гемодинами­ ки только при I: Е > 2: 1 (21, 151, 166). Отсюда становится необходимым тща­ тельный мониторинг гемодинамики и реальных цифр iPEEP при ИВЛ в ре­ жиме PCV— IRV. Многие современные вентиляторы (не только высокого, но и среднего класса) предоставляют возмож­ ность автоматического определения и мониторирования уровня iPEEP (autoPEEP).

Уровень autoPEEP требуется тщатель­ но контролировать, поскольку он может быть достаточно высоким при PCV— IRV и оказывать отрицательное влияние на гемодинамику. Не следует прибегать

квысокому autoPEEP (> 3 см вод.ст.)

убольных с повышенным внутричереп­ ным давлением (тяжелая ЧМТ, отек мозга различного генеза и т.д.): autoPEEP увеличивает внутригрудное давление, что затрудняет отток венозной крови из головного мозга по внутрен­ ним яремным венам. То же относится

кпациентам с гиповолемией. В своев­ ременной диагностике возможных по­ бочных действий iPEEP помогает пери-

одическое определение Pv 02 (в цент­ ральной вене). Снижение Pv 02 < 30 мм рт.ст. является одним из признаков гемодинамических расстройств.

Нестабильная гемодинамика, сниже­ ние Pv 02 , появление необъяснимых оте­ ков, признаки повышения ВЧД являют­ ся показанием к уменьшению Ti, с тем чтобы снизить I: E и iPEEP до допус­ тимого уровня. Положительные и побоч­ ные эффекты iPEEP суммированы в таблице 4.4.

Если условий для автоматического мониторинга autoPEEP нет, значение iPEEP определяют по динамике измеря­ емого общего PEEP, когда во время выдоха блокируется экспираторный шланг (либо в аппарате активируется функция задержки выдоха) (см. главу 8, рис. 8.39 стр. 219). Прирост PEEP и оз­ начает величину iPEEP (на графике дав­ ление—время и по показателям PEEP). Этот прирост возникает за счет того, что в условиях наличия autoPEEP из дыха­ тельных путей продолжает поступать экспираторный поток, а шланги выдоха (или клапан выдоха) блокированы и в них продолжает расти давление.

Таким образом, правильно подобран­ ный iPEEP предотвращает коллапс аль­ веол в различных зонах легких, увели­

чивая таким образом ФОЕ. Это, в свою очередь, увеличивает площадь газообме­ на при последующем вдохе, что способ­ ствует улучшению оксигенации у боль­ ных с тяжелой рестриктивной патологией легких за счет снижения внутрилегочного шунтирования неоксигенированной крови.

У больных с тяжелыми нарушения­ ми газообмена применение методики PCV—IRV позволяет расправить различ­ ные зоны легких (за счет длинного инспираторного времени) и поддерживать их открытыми (при помощи различно­ го сочетания PEEP и iPEEP). Давление во время длительного вдоха обеспечи­ вает стабилизацию легочных участков, в то время как градиент давлений вдох/ выдох определяет альвеолярную венти­ ляцию (13, 21). Немаловажно, что при ИВЛ в режиме PCV— [RV приемлемо­ го уровня оксигенации можно достиг­ нуть при относительно меньшем инспираторном давлении за счет длинного времени вдоха. Это способствует умень­ шению транспульмонального давления, Pmean и внутригрудного давления, уменьшению амплитуды движения лег­ ких и меньшему отрицательному воз­ действию на гемодинамику (116, 151). Действительно, если при PCV с I: E = 1 : 1,5 — 1 : 1 необходимые величины

Pcontrol могут достигать у тяжелых больных 25 см вод.ст. и более (сверх PEEP!), то режим PCV с соотношени­ ем I: Е = 1,5 : 1—2,5 : 1 позволяет сни­ зить Pcontrol до 20—21 см вод.ст. и ниже, сохраняя при этом приемлемую оксигенацию (данные собственных на­ блюдений автора). Очень важно, что PCV—IRV позволяет снизить Fi02 до безопасных пределов (< 60 %), особен­ но в тяжелых случаях, когда этого не­ возможно было добиться при неинвер­ сной вентиляции PCV.

Приступать к инверсной вентиляции PCV— IRV при неэффективности стан­ дартной PCV рекомендуется постепен­ но, начиная с I: Е = 1,5 : 1. Положитель­ ное действие может проявляться не сразу, а через 1 — 1,5 часа и более. По­ степенное увеличение I: E проводят с интервалом 30—40 минут под контролем гемодинамики, графика экспираторного потока, autoPEEP и показателей оксигенации. Цифры Pcontrol и Fi02 вначале остаются теми же, что и при неревер­ сивном PCV; уровень аппаратной PEEP снижают по мере роста iPEEP во избе­ жание излишнего роста общего PEEP и Pmean и уменьшения нежелательных эффектов высокого внешнего PEEP (перераздувание здоровых и малопораженных альвеол).

Как только достигнут приемлемый уровень оксигенация (Sa02 > 90—92 %, Ра02 > 65 мм рт.ст.) дальнейшее увели­ чение Ti (I: E) прекращают. Повыше­ ние I: E и Ti прекращают также в слу­ чае прогрессирования побочных явлений, вызванных iPEEP (артериаль­ ная гипотензия, тахиили брадикардия, набухание вен шеи, снижение Pv02).

По собственным наблюдениям авто­ ра и данным литературы, положитель­ ное действие PCV—IRV в большинстве случаев проявляется при соотношении I: E, начиная с 1,5 : 1.

После стабилизации показателей оксигенации параметры Pcontrol и Fi02 снижают до возможно более низких

пределов. В режиме PCV—IRV можно и нужно стремиться к вентиляции с мень­ шим инспираторным давлением, чем при PCV. Ведь время вдоха значитель­ но удлинено, и если не снизить Pcontrol, будет наблюдаться существенный рост Pmean, что в совокупности с iPEEP отрицательно скажется на гемодинами­ ке. На практике при правильно подо­ бранном Ti (I: E) и iPEEP в режиме PCV—IRV приемлемые оксигенационные показатели вполне возможно под­ держивать на фоне общего инспираторного давления не выше 26—28 см вод.ст. Благодаря невысоким уровням Pcontrol и аппаратного PEEP существенного роста Pmean не происходит. Поддержа­ ние достаточной оксигенации возмож­ но благодаря сохранению большей час­ ти альвеол в открытом состоянии как на вдохе (длинное Ti), так и на выдохе (за счет iPEEP). Считается, что применение более низкого инспираторного давления в течение продолжительного времени может предотвратить дальнейшее по­ вреждение легких, при этом поддержи­ вается необходимый газообмен вплоть до улучшения функции легких (15, 151, 123, 124). Относительно низкое пико­ вое (инспираторное) давление в дыха­ тельных путях, сохраняющееся в тече­ ние всего времени вдоха, может предотвратить повреждение легких, вызванное «растягивающими» силами, которые все равно развиваются между негомогенными участками легких, если они вентилируются с высоким пиковым давлением и высоким PEEP.

Таким образом, при тяжелом пораже­ нии легких во многих случаях именно вентиляция в режиме PCV—1RV способ­ на обеспечить концепцию «открытых легких». Это дает шанс поддерживать минимально достаточную оксигенацию организма в тех случаях, когда имеют­ ся тяжелые нарушения газообмена и нереверсивный режим PCV неэффекти­ вен. Многие исследователи отмечали улучшение оксигенации у тяжелых

больных с рестриктивной легочной патологией при использовании метода PCV—IRV на фоне более низких Pinsp и Fi02 , чем при PCV (21, 164, 122), хотя есть данные об отсутствии положи­ тельной динамики при использовании данного режима (134).

Если состояние легких по клиникорентгенологическим и лабораторным данным улучшается, возвращаются к вентиляции с отношением I: E < 1:1. Существенно снижать I: E можно только при улучшении податливости легочной ткани (Cst не менее 30—35 мл/см вод.ст.) и оксигенации (Pa02 /Fi02 ус­ тойчиво больше 200, Sa02 > 90 % при Fi02 < 60 %). Далее вентиляцию про­ должают по общим правилам неинвер­ сной PCV. Необходимость в проведении PCV—IRV составляет чаще всего 1—3 суток, т. е. в период наиболее выражен­ ных клинических признаков дыхатель­ ной недостаточности. Хотя есть немало примеров успешного применения PCV-IRV в течение 7-10 дней (123, 124).

Синхронизация в режиме PCV

При условии достаточно чувствительной настройки триггера современные дыха­ тельные аппараты обеспечивают воз­ можность синхронной подачи принуди­ тельных вдохов PCV при каждой попытке вдоха больного. При вентиля­ ции без инверсии вдоха к выдоху это, как и при любом другом режиме, пре­ дотвращает борьбу в системе аппаратбольной и уменьшает отрицательное влияние на ИВЛ и гемодинамику.

PCV в основном применяют у доста­ точно тяжелых больных, у которых инспираторные попытки часто бывают слабыми, редкими и нестабильными. В такой ситуации совершенно необяза­ тельно максимально увеличивать чув­ ствительность триггера, чтобы «пой­ мать» абсолютно все попытки вдоха. У тяжелых больных в разгар патологичес-

кого процесса слабые собственные ды­ хательные усилия, как правило, не при­ водят к клинически значимой борьбе с аппаратом. Совсем другое дело — паци­ енты с сохраненными и достаточно вы­ раженными самостоятельными попыт­ ками вдоха — здесь важно точно настроить триггер, чтобы не увеличить собственную работу дыхания больного. Кроме того, у такого рода больных чаще всего требуется увеличить парамет­ ры Pcontrol и скорость нарастания дав­ ления (уменьшить Pramp, Rise Time), a также Fi02, PEEP и ЧД, чтобы ИВЛ со­ ответствовала респираторным потребно­ стям. Принцип «не больного подстраи­ вать под респиратор, а аппарат под больного» должен соблюдаться неот­ ступно. С точки зрения вентиляции по давлению, для этих целей значительно лучше подходит режим P-SIMV или BIPAP (DuoPAP), особенно в сочетании с PSV (см. стр. 109). Кроме того, сле­ дует учитывать и купировать другие причины десинхронизации (ацидоз, боль, гипоксия, энцефалопатическое тахипноэ и т. д.).

В режиме PCV проблема с синхрони­ зацией и ухудшение субъективного ста­ туса больного возникают, в основном, тогда, когда значимые спонтанные ды­ хательные движения возникают во вре­ мя аппаратного вдоха — ведь клапаны остаются закрытыми и пациенту «не разрешается» выполнить самостоятель­ ный дополнительный вдох или выдох. Если позволяет легочная механика, оксигенация и стадия заболевания, в та­ кой ситуации лучше перейти на венти­ ляцию с двухфазным положительным давлением BIPAP (DuoPAP).

Надо сказать, что субъективно мно­ гие пациенты довольно плохо перено­ сят режим PCV. Даже при хорошей син­ хронизации требуется время (иногда значительное), прежде чем они адапти­ руются к вентиляции по давлению. Это вполне объяснимо, особенно когда про­ водится ИВЛ с инверсией вдоха к вы-

доху: жесткое удержание заданного дав­ ления, резкий подъем потока в начале вдоха, удлиненное время вдоха (особен­ но если вдох длиннее выдоха) — все это абсолютно «нефизиологично», неесте­ ственно для человека. Поэтому неред­ ко наблюдается беспокойство больных, они пытаются совершить больше дыха­ тельных движений, самостоятельные попытки вдоха/выдоха становятся хао­ тичными, мелкими и т. д. Все это уве­ личивает потребление кислорода боль­ ным и не способствует эффективности ИВЛ. Хуже всего субъективная непере­ носимость режима PCV—IRV. В таких случаях показана седативная терапия (диазепам, мидазолам, пропофол). Вво­ дить препараты лучше с помощью шприцевой помпы-инфузомата, который обеспечивает их постоянную концент­ рацию в крови. Дозы препаратов под­ бираются таким образом, чтобы обеспе­ чить психоэмоциональный покой без полного угнетения сознания, кашлевого рефлекса и попыток спонтанного дыхания. Это же будет способствовать уменьшению потребности организма в кислороде и лучшему распределению газа в легких в условиях малой сопро­ тивляемости больного. Полностью вык­ лючать спонтанное дыхание больного не рекомендуется, чтобы не атрофирова­ лись дыхательные мышцы и продолжала работать диафрагма. Седативная терапия продолжается в течение самой острой фазы патологии легких, обычно 2—4 дня (до 5—7). За это время больной ста­ билизируется, условия для вентиляции

иоксигенации улучшаются. Однако в этот период следует особенно тщатель­ но подходить к санации трахеобронхиального дерева. Ведь во время седации кашлевой рефлекс и сознание угнетены

ибольной не сообщает нам о скопле­ нии мокроты. Седация требуется и у ряда больных с уже угнетенным созна­ нием — при энцефалопатической гипер­ вентиляции, когда дыхательный центр перевозбужден и добиться приемлемой

синхронизации пациента с аппаратом невозможно (типичная ситуация при ЧМТ, постгипоксической энцефалопа­ тии и т. д).

С началом положительной клинико- рентгенологически-лабораторной динами­ ки седативная терапия постепенно (!) сни­ жается и затем сводится до минимума.

Важным моментом в обеспечении удовлетворительной синхронизации является адекватное обезболивание (при необходимости). Об этом надо обяза­ тельно помнить в послеоперационном периоде, у пациентов с различными травмами и пролежнями.

При стабилизации состояния больно­ го и положительной динамике патоло­ гического процесса, когда переходят на I: Е < 1 : 1 и умеренные цифры Pcontrol (17-19 см вод.ст.) и PEEP (< 10 см вод.ст.), психологическая переноси­ мость режима PCV улучшается, и необ­ ходимость в седации становится мини­ мальной. На этом этапе седативные препараты, как правило, вводят только при проведении некоторых процедур (например, бронхоскопии, перевязки, смене трахеостомической канюли и т. д.) и на ночь.

Режим PCV: РЕЗЮМЕ

Итак, основным показанием к приме­ нению режима PCV и его модификации IRV является прежде всего синдром тя­ желого острого повреждения легких. Преимущественно это тяжелая рестриктивная легочная патология — ОРДС (РДСВ), синдром Мендельсона, поли­ сегментарная и субтотальная пневмонии, прогрессирующее ателектазирование и т. д. Именно в таких ситуациях приме­ нение PCV может обеспечить относи­ тельно адекватный газообмен и оксигенацию. Абсолютными показаниями к PCV являются Pa02 /Fi02 < 200 и Cst < 40 мл/см вод. ст.

Понятно, что PCV и IRV — не пана­ цея, и летальность от выраженной рее-

триктивной патологии еще остается до­ статочно высокой даже в специализиро­ ванных и крупных центрах интенсив­ ной терапии.

Личные наблюдения автора, данные литературы и анализ летальных исходов показали, что зачастую режим PCV применяется слишком поздно, когда уже произошли необратимые изменения легких и грубые нарушения газообме­ на. Это происходит как по объективным (недостаток современных вентиляторов), так и субъективным причинам (недоста­ точная информированность о PCV, из­ лишняя вера в традиционную объемную ИВЛ и т. д.).

Нам представляется, что режим PCV и PCV—IRV должны применяться шире, чем практикуется в настоящее время. Особенно это касается случаев, когда показанием к ИВЛ служит парен­ химатозная ОДН, обусловленная рестриктивной патологией. Здесь с самого начала ИВЛ мы используем PCV (или P-SIMV, если сохранены регулярные попытки спонтанного дыхания). Прак­ тика автора и его коллег показала, что МВЛ с изначальным режимом PCV (P- SIMV) во многих случаях способствует более ранней стабилизации состояния пациента, обеспечивает приемлемую оксигенацию без применения высоких токсических концентраций кислорода, предупреждает баротравму.

К такому выводу мы пришли, анали­ зируя истории больных с синдромом острого повреждения легких, поступив­ ших в центр интенсивной терапии кри­ тических состояний из других лечебных учреждений, где им проводилась объем­ ная ИВЛ, нередко достаточно длитель­ ная. В подавляющем большинстве таких случаев наблюдается отрицательная клинико-рентгенологическая динамика и выраженные нарушения газообмена (Pa02/Fi02 < 200, Ра02 < 60 мм рт.ст., Sa02 < 90 % при Fi02 > 55-60 %). У таких пациентов значительно труднее было «открыть» легкие и поддерживать

их открытыми. Требовалась значитель­ но более длительная МВЛ в режиме PCV—IRV, смертность оказалась выше по сравнению с больными, у которых ИВЛ начинали сразу с режима PCV.

Еще одной распространенной причи­ ной неэффективности PCV является неправильная регулировка параметров Pcontrol, PEEP, Ti (I: E) и Fi02 . Как описывалось выше, у больных с тяже­ лой рестриктивной патологией (особен­ но!) прежде всего следует «открыть» потенциально вентилируемые зоны лег­ ких манипуляцией Pcontrol, PEEP и Ti. Только после этого можно рассчитывать на эффективную вентиляцию PCV и обеспечение оксигенации относительно невысокими Pcontrol, PEEP, I: E и Fi02. Открытие легких и поддержание открытыми мелких дыхательных путей и альвеол — процесс непростой. Он требует от врача настойчивости, терпе­ ния, частой смены параметров, постоян­ ной оценки оксигенации по данным КЩС и т. д. На приемлемую стабили­ зацию газообмена и оксигенации ухо­ дят не минуты и часы, а подчас дни и недели напряженного труда всего пер­ сонала. По возможности, следует ис­ пользовать наименьшие величины Pcontrol и PEEP (соответственно, не более 20—25 и 10—12 см вод.ст.), но Ti должно быть достаточно длинным (> 1,5 с) для поддержания процесса раскрытия легких.

Здесь же имеет значение и своевре­ менный переход на инвертируемую вен­ тиляцию IRV, когда исчерпаны возмож­ ности PCV с I: Е < 1 : 1.

Проведение МВЛ даже с помощью самой дорогой и современной аппарату­ ры не будет успешным, если парамет­ ры PCV настроены неверно. Требуется тщательное изучение режима PCV с целью установки оптимальных парамет­ ров Pcontrol, PEEP и Ti с учетом пато­ физиологии заболевания и оксигенации. Режим PCV очень индивидуален, на успех можно рассчитывать только тог-

да, когда параметры вентиляции настра­ иваются под конкретного больного и (!!!) регулируются в соответствии с индиви­ дуальной динамикой заболевания.

Правильная регулировка Pcontrol, PEEP и Ti позволяет поддерживать необходимое среднее давление в дыха­ тельных путях Pmean. Считается, что именно показатель Pmean наиболее тес­ но коррелирует с уровнем оксигенации артериальной крови. Особенно это важ­ но при выраженной патологии легких, когда приемлемое расправление пора­ женной легочной ткани возможно толь­ ко путем поддержания необходимого Pmean, являющегося интегральным показателем общей динамики давления в легких. Разбежка «нормальных» цифр Pmean составляет 5— 15 см вод.ст. С другой стороны, излишне высокое Pmean (особенно свыше 18 — 19 см вод.ст.) способствует значительному увеличению внутригрудного давления и может привести к нежелательным по­ следствиям — снижению венозного воз­ врата и угнетению гемодинамики, уве­ личению легочного сосудистого сопротивления, затруднению оттока крови из головного мозга по внутрен­ ним яремным венам.

Взаимоотношение между параметра­ ми вентиляции, Pmean и оксигенаци-

ей в режиме PCV показано на рисунке 4.30. Как видно из рисунка, адекватное Pmean поддерживает оксигенацию че­ рез сохранение необходимого вентиля- ционно-перфузионного соотношения: раскрытие дополнительных участков альвеол увеличивает зону газообмена и снижает внутрилегочное шунтирование малооксигенированной крови справа налево. Поток, хоть и показан на ри­ сунке, в реальности относительно мало влияет на величину Pmean при ИВЛ у взрослых. Уровень Pmean зависит прежде всего от параметров Pcontrol, PEEP и Ti. Увеличивая (до определен­ ной степени!) Pcontrol и PEEP, можно добиться уровня Pmean, необходимого для улучшения оксигенации в данной конкретной ситуации. Это и использу­ ется для приема «открытия» легких. В дальнейшем PEEP влияет на оксигена­ цию в большей степени, чем Pcontrol, так как именно этот показатель предуп­ реждает экспираторный коллапс альве­ ол. Однако в ряде тяжелых случаев уве­ личением Pcontrol и PEEP не удается добиться значимого улучшения оксиге­ нации (Sa02, Pa02) без высокого Fi0 r Может наступить опасный, излишний рост Pmean (> 19 см вод.ст.), что чре­ вато осложнениями (см. выше). В такой ситуации увеличивают Ti, вплоть до

соотношения I: Е > 1 : 1 (режим PCV— IRV). Это помогает относительно ус­ пешно вентилировать легкие при зна­ чительно более низких цифрах Pcontrol, PEEP и Fi02. Здесь необходимое Pmean поддерживается за счет удлинения вре­ мени вдоха. Поддержанию оксигенации способствует также предупреждение спадения пораженных альвеол во вре­ мя укороченного выдоха за счет форми­ рования iPEEP. При этом увеличивается общее PEEP (total PEEP = PEEP + iPEEP), что может вызвать существен­ ный рост Pmean. Чтобы предотвратить излишнее увеличение Pmean, парал­ лельно с IRV рекомендуют значитель­ но снижать аппаратное PEEP (до 4—5 см вод.ст., а то и ниже). Но, как показала практика, клинически значимый рост Pmean с отрицательным гемодинамическим эффектом наблюдается, в основ­ ном, при I: Е > 2 : 1; в этом случае дей­ ствительно приходится снижать аппаратное PEEP до минимума (2—3 см вод.ст.) и параллельно усиливать инфузионную/инотропную поддержку (на­ пример, титрование дофамина со скоро­ стью 4—8 мкг/кг/мин).

Большое значение при PCV и IRV имеет санация и поддержание проходи­ мости ТБД, вплоть до применения бронхоскопии. Даже вентиляция с уп­ равляемым давлением не сможет распра­ вить пораженную легочную ткань, если дыхательные пути спазмированы или блокированы мокротой. При скоплении слизистой или гнойной мокроты удер­ живаемое аппаратом заданное давление в течение определенного времени уже не может обеспечить адекватный поток дыхательной смеси в мелкие дыхатель­ ные пути. Определенные зоны легких остаются гиповентилированы — и это еще одна из возможных причин «неэф­ фективной» PCV (1, 13, 14, 151). Вот почему параллельная с МВЛ бронходилатирующая терапия (например, эуфиллин) и своевременная санация ТБД (включая фибробронхоскопию!) явля-

ются необходимыми условиями улучше­ ния и поддержания оксигенации.

В последнюю очередь, при отсут­ ствии эффекта от регулировок Pcontrol, PEEP, iPEEP и Ti, а также санации ТБД, приходится увеличивать Fi02 > 60 %. При увеличении Fi02 > 60 % и выше следует увеличить степень обогре­ ва и увлажнения вдыхаемого газа (не менее 33—34 °С), чтобы попытаться уменьшить отрицательное действие высокого Fi02.

При PCV дыхательный объем явля­ ется величиной производной, он зави­ сит прежде всего от растяжимости ле­ гочной ткани и Pcontrol. Поэтому просто необходим точный мониторинг реального «выдыхаемого» ДО, так как V™ меняется в зависимости от механи-

1 Ь

ческих свойств легких. Регулировать VTE в основном можно с помощью Pcontrol, в меньшей степени — Ti. Желательно поддерживать VTE в пределах 6—8 мл/кг, избегая как слишком малых величин VTE (< 6 мл/кг), так и больших «нор­ мальных» дыхательных объемов (> 9 мл/кг).

ИВЛ — пусть одна из основных, но все же часть процесса интенсивной те­ рапии. Одним лишь режимом PCV нельзя вылечить тяжелого больного. Для этого требуется и адекватная инфузион- но-гемодинамическая терапия, антибиотикотерапия, поддержание функции ЖКТ и выделительных органов и т. д. При неадекватности других методов ИТ сама по себе ИВЛ, включая режим PCV, не приведет к успешному излече­ нию тяжелых пациентов.

Что касается применения режима PCV у больных, требующих длительно­ го проведения ИВЛ без существенной патологии легких (миастения, ботулизм, ЧМТ, «спинальные» больные), то в на­ стоящее время единого мнения по это­ му поводу не существует. С одной сто­ роны, предлагается переходить на PCV только при развитии легочных ослож­ нений, с другой — с самого начала про-

Глава 4.

водить ИВЛ методом PCV. Автор при­ держивается в своей практике второй точки зрения — все-таки режим PCV обеспечивает более эффективную про­ филактику баротравмы, лучшую венти­ ляцию задне-базальные отделов, сводит к минимуму риск развития ателекта­ зов — типичных осложнений длитель­ ной объемной ИВЛ — и лучше поддер­ живает оксигенацию.

В заключение главы можно сформу­ лировать основные особенности, пре­ имущества и относительные недостатки режима PCV и PCV-IRV.

Характерные особенности режима PCV:

•на аппарате задаются контролируемое давление в дыхательных путях (Pcontrol сверх PEEP) и время вдо­ ха Ti;

•заданное контролируемое давление жестко удерживается в течение всего времени вдоха;

•скорость нарастания давления в ды­ хательных путях регулируется вели­ чиной инспираторного потока (пря­ мо или опосредованно через параметр Pramp);

•максимальный уровень инспиратор­ ного (пикового) давления в дыхатель­

ных путях равен сумме Pcontrol и PEEP: Pinsp (Ppeak) = Pcontrol + PEEP;

•инспираторная часть потоковой кри­ вой носит нисходящий характер, уро­ вень необходимого инспираторного потока регулируется аппаратом авто­ матически;

•реальный дыхательный объем неста­ билен и является величиной произ­ водной; он зависит прежде всего от податливости легочной ткани и уров­ ня Pcontrol (в меньшей степени — от Ti);

•влияние на оксигенацию оказывают преимущественно параметры Ti, PEEP и FiCY.

инулительная вентиляция легких 107

Преимущества PCV:

•предупреждение (профилактика) ба­ ротравмы легких;

•более равномерное расправление уча­ стков легких с различной растяжимо­ стью и сопротивлением;

•возможность вовлечения в процесс газообмена большего количества аль­ веол, как следствие — уменьшение внутрилегочного шунтирования спра­ ва налево и улучшение оксигенации артериальной крови;

•возможность поддержания в откры­ том состоянии альвеол и бронхиол при рестриктивной патологии лег­ ких — достигается за счет регулиров­ ки Pcontrol, PEEP и Ti; при необхо­ димости проводят вентиляцию с обратным соотношением вдоха к вы­ доху (соотношение I: Е > 1 : 1; режим PCV-IRV);

•наиболее эффективный способ ИВЛ при ОРДС (ARDS) и другой тяжелой рестриктивной патологии легких (распространенная пневмония, про­ грессирующее ателектазирование);

•компенсация умеренных утечек из контура (повреждение или отсутствие манжетки эндотрахеальной трубки).

Относительные недостатки

ипобочные действия PCV:

•нестабильность ДО — необходим по­ стоянный мониторинг реальных по­

казателей легочной механики, VTE и минутной вентиляции;

•вероятность задержки в организме

С02 при низкой амплитудной разни­ це между Pcontrol и PEEP, а также при коротком выдохе;

•плохая субъективная переносимость больными, особенно режима PCV— IRV;

•может проводиться только современ­ ными вентиляторами 3—4-го поколе­ ния;

•расстройство гемодинамики при I: E > 2 : 1 и высоком Pmean.