- •Эталон ответов к задаче 4
- •Эталон ответов к задаче 9
- •Эталон ответов к задаче 13
- •Эталон ответов к задаче 14
- •Эталон ответов к задаче 17
- •Эталон ответов к задаче 18
- •Эталон ответов к задаче 19
- •Эталон ответа к задаче 21
- •Эталон ответов к задаче 25
- •Эталон ответов к задаче 27 у девочки в возрасте 2,5 лет при обследовании для оформления в детское дошкольное учреждение были обнаружены изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии
- •Эталон ответов к задаче 28
- •Эталон ответов к задаче 30 у девочки 9 лет, перенёсшей недавно грипп, на уроке в школе появились сукровичные выделения из носа.
- •Эталон ответов к задаче 33
- •Эталон ответа к задаче 34
- •Эталон ответов к задаче 38
- •Эталон ответов к задаче 41
- •Эталон ответов к задаче 42
- •Эталон ответов к задаче 43
- •Эталон ответа к задаче 44
- •Эталон ответов к задаче 46
- •Эталон ответов к задаче 51
- •Эталон ответов к задаче 52
- •Эталон ответов к задаче 53
- •Эталон ответов к задаче 57
- •Эталон ответов к задаче 63
- •Эталон ответов к задаче 64
- •Эталон ответов к задаче 66
- •Эталон ответов к задаче 68
- •Эталон ответов к задаче 70
- •Эталон ответов к задаче 75
- •Эталон ответов к задаче 77
- •Эталон ответов к задаче 78
- •Эталон ответов к задаче 79
- •Эталон ответов к задаче 81
- •Эталон ответов к задаче 86
- •Эталон ответов к задаче 88
Эталон ответов к задаче 25
В детскую областную больницу поступил мальчик в возрасте 2,5 лет с диагнозом: «Ревматоидный артрит, суставная форма?».
1,2. Часть симптомов полностью не укладывается в диагноз ревматоидного артрита. Это – значительное увеличение печени и селезенки, дующий систолический шум в сердце, выраженная анемия, тромбоцитопения.
3. Можно подумать о заболеваниях системы крови, например, гипопластической анемии. В пользу этого заболевания – выраженность анемии, тромбоцитопения, лейкопения. Однако для гипопластической анемии не характерен гепатолиенальный синдром и патология со стороны суставов. Может возникнуть мысль об остром лейкозе, для которого характерно постепенное развитие, костно-суставный синдром, интоксикация, гепатолиенальный синдром, анемия, тромбоцитопения, ускорение СОЭ.
4. При осмотре ребенка внимательной оценке подлежит лимфатическая система, осмотр кожных покровов для выявления геморрагического синдрома.
5.Ребенок нуждается для уточнения диагноза в следующих исследованиях: клинический анализ крови с оценкой ретикулоцитов и формулы белой крови, миелограмма.
6.В анализе крови предполагается обнаружение бластных клеток, лейкемическое зияние; в миелограмме – бластная метаплазия. При цитохимическом исследовании у детей чаще определяются лимфобласты.
7.Неотложная терапия должна состоять в срочной противоанемической терапии (переливание эритроцитарной массы) и дезинтоксикационной терапии.
8.Далее, по уточнению диагноза «острого лейкоза», показано применение комбинированной химиотерапии и преднизолона по программам, среди которых в последние годы наиболее эффективны для создания ремиссии при остром лейкозе программы BFM-90 МВ-2003.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 26
Мальчик 3,5 лет поступил в областную детскую больницу для дообследования с предположительным диагнозом: острый лейкоз.
У мальчика были выявлены признаки пролиферативного синдрома (увеличение шейных лимфоузлов), интоксикационного синдрома (снижение аппетита, ухудшение сна, плохая переносимость привычной физической нагрузки).
Для острого лейкоза у детей характерны, помимо выше названных, анемический и геморрагический синдромы, костно-суставной синдром, а также специфические синдромы, обусловленные пролиферацией бластных клеток: специфического поражения кожи и слизистых оболочек, яичек и яичников, внутренних органов, нейролейкоз.
Для острого лейкоза характерной является нормо- или гипохромная анемия различной степени тяжести, тромбоцитопения, число лейкоцитов может быть любым (для острого лейкоза более характерен лейкоцитоз и гиперлейкоцитоз), появление бластных клеток на фоне скудного количества зрелых форм (формирование лейкемического окна), ускорение СОЭ.
Необходимо исследование миелограммы для обнаружения пролиферации бластных клеток (диагностическое значение имеет обнаружение более 5% бластных клеток в пунктате костного мозга), а также проведение гистохимических методов исследования, основанных на утрате ферментной специфичности бластными клетками (например, исчезновение пероксидазоположительности при остром миелобластном лейкозе).
В данном случае необходимо проведение дифференциального диагноза с лимфогрануломатозом и туберкулезом. В пользу лимфогрануломатоза – постепенное развитие заболевания с вовлечением в патологический процесс на начальном этапе заболевания одной группы лимфоузлов при отсутствии болезненности и гиперемии кожи над ними.
Под бластным кризом понимают смену дифференцированных клеток (наприме гранулоцитов при хронической миелолейкозе или эритроцитов при эритремии) бластными – молодыми клетками с нежным структурным ядром.
Система терапии острого лейкоза состоит из основных этапов:
индукция полной ремиссии (с помощью интенсивного курса или курсов химиотерапии);
консолидация (укрепление) ремиссии (путем дополнительного проведения 2-3-х курсов интенсивной терапии и санации оболочек головного и спинного мозга;
поддерживающее лечение (с помощью курсов химиотерапии, в основном антиметаболитами);
реиндкуция ремиссии (периодическое проведение курсов интенсивной полихимиотерапии).
Различают следующие группы периферических лимфоузлов: шейные (подчелюстные, подбородочные, собственно шейные, надключичные, подключичные, заушные, затылочные), подмышечные, локтевые, торакальные, паховые.
Барьерная функция лимфатических узлов состоит в том, что в синусах и сети ретикулоэндотелиальных клеток инфекционные агенты подвергаются фагоцитозу и нейтрализации. Здесь же могут задерживаться опухолевые клетки, поступающие с током лимфы.