Sudebnaya_meditsina_Uchebnik_4_izd__pod_red_V

больших доз эфедрина определяют функциональные систо­ лические шумы на верхушке и у основания сердца, обуслов­ ленные, по-видимому, ускорением тока крови и изменением тонуса папиллярных мышц под воздействием эфедрина.

Если, например, возникает подозрение, что гипертензия вы­ звана искусственно, подозреваемого необходимо госпитализи­ ровать, установить за ним наблюдение медицинского персона­ ла и создать условия, исключающие возможность повторного приема лекарственных препаратов. Важное значение в диаг­ ностике искусственно вызванной эфедрином или теофедрином гипертензии имеет судебно-химическое исследование мочи.

Встречаются случаи искусственного вызывания симптомов болезненных состояний, напоминающих дизентерию. Искус­ ственного происхождения поносы могут быть после приема внутрь лекарственных средств (касторовое масло, пурген, слабительные соли). При диагностике подобных болезнен­ ных состояний необходимо проанализировать эпидемиологи­ ческую обстановку в районе, из которого поступил подозре­ ваемый, уделить внимание сбору и оценке анамнестических данных, установить соответствие тяжести состояния жалобам подозреваемого. Лица, искусственно вызвавшие у себя такие болезненные состояния, предъявляют преувеличенные жало­ бы на резкие боли в животе, слабость, головную боль и др.

Искусственного происхождения поносы не сопровождают­ ся повышением температуры тела.

При экспертизе в подобных случаях необходимо придер­

381

Судебно-медицинские экспертизы по делам об искусствен­ но вызванных болезненных состояниях должны производить­ ся комиссией, состоящей из квалифицированных специалис­ тов.

Судебно-медицинская экспертиза по подозрению на си­ муляцию, диссимуляцию, аггравацию и дезаггравацию. Си­ муляцией заболевания называется изображение несуществую­ щей болезни (притворная болезнь).

В судебно-медицинской практике приходится встречаться также с симуляцией несчастных случаев, разбойных нападе­ ний, изнасилования, причинения повреждений другим лицом.

Различают симуляцию умышленную, т.е. такую, когда че­ ловек сознательно вводит в заблуждение врача, изображая заведомо не существующее у него заболевание, и симуляцию патологическую, возникающую у больных людей.

В умышленном симулировании болезней или их отдель­ ных симптомов всегда имеется преднамеренность, как прави­ ло, преследующая корыстные цели. Установление этого факта не входит в компетенцию судебно-медицинской экспер­ тизы. Ее основной и специальной задачей является объектив­ ная диагностика отсутствия тех признаков болезненного со­ стояния, которые обследуемый предъявляет как доказатель­ ства якобы имеющегося у него заболевания.

Умышленная симуляция, преследующая одну из корыст­ ных целей (уклонение от трудовых обязанностей, от обязан­ ностей военной службы, получение каких-либо материаль­ ных выгод), может осуществляться только притворством. Чаще встречается притворство в комбинации с применением каких-либо средств (химических, биологических, лекарствен ных), не причиняющих вреда организму и воспроизводящих некоторые объективные проявления изображаемого заболева­ ния, подкрепляя субъективные жалобы. Так, например, без применения каких-либо средств могут симулироваться не су­ ществующие в действительности контрактуры суставов, глу­ хота на одно или оба уха, заикание, эпилептические припад­ ки, ночное недержание мочи и др. Язвенная болезнь может воспроизводиться притворным изображением ее субъектив­ ных симптомов, а для подтверждения жалоб в кал может до­ бавляться высушенная или свежая кровь. Перед взятием же­ лудочного сока симулянт может принять внутрь несколько таблеток или порошков аскорбиновой кислоты, что обусловит повышенную кислотность желудочного сока и др.

Симулироваться могут признаки самых различных заболе­ ваний.

Однако симулянт не может воспроизвести все заболевание целиком и весь его симптомокомплекс в динамике в целом

382

В случаях, когда симулируют расстройство фгункции сердца, применяют вещества, возбуждающие и временно на­ рушающие сердечную деятельность (крепкий чай, кофе, на­ стойка табака и др.), что вызывает тахикардию, аритмию и одышку.

При симуляции заболеваний органов дыхания наиболее часто имитируют симптомы бронхита (кашель, одышка), ту­ беркулеза легких. При симуляции туберкулеза легких могут предъявлять врачу мокроту другого человека, заведомо боль­ ного туберкулезом легких, чужие рентгеновские снимки; при­ нимать меры для имитации затемнения в легких при рентге­ нологическом исследовании (натирание кожи груди ртутной мазью, введение рештеноконтрастных веществ и др.), искус­ ственно воспроизводить якобы легочное кровотечение, выда­ ваемое за симптом туберкулеза. При этом кровь может выса­ сываться из десен либо вытекать из умышленно поврежден­ ной слизистой оболочки носа, полости рта, глотки.

При изображении несуществующей язвы желудка симу­ лянт может проглатывать перед рентгенологическим исследо­ ванием какие-либо мелкие рентгеноконтрастные предметы, а при изображении полипов желудка - плотные конфеты, ко­ торые, обволакиваясь сульфатом бария, имитируют полипы. В этих случаях рекомендуются повторные, внезапные для об­ следуемого рентгенологические исследования.

Диссимуляция — понятие, обратное но смыслу симуля­ ции,- представляет собой сокрытие имеющихся заболеваний, их симптомов или иных состояний, а также повреждений с целью ввести в заблуждение относительно своего истинного физического, физиологического или психического состояния.

Диссимуляция может быть проявлением по существу альт­ руистических положительных стремлений, когда, например, молодые люди, желая поступить в военное училище, в инсти­ тут, скрывают свои заболевания. Скрывать свои заболевания могут также люди, длительно работающие летчиками, верхо­ лазами, водителями автомашин и др. и заинтересованные в дальнейшей деятельности. В ряде случаев диссимуляция встречается у лиц, привлекаемых к уголовной ответственнос­ ти (например, диссимуляция алкогольного опьянения водите­ лями, виновными в автомобильной аварии; при этом для со­ крытия факта употребления алкоголя принимают внутрь раз­ личные вещества, маскирующие запах алкоголя изо рта).

Диссимуляция может встречаться также при спорных по­ ловых состояниях (например, сокрытие бывшей беременнос­ ти, родов или аборта). В судебно-медицинском аспекте важ­ ное значение имеет диссимуляция повреждений лицами, со­ вершившими преступление.

383

При возникновении необходимости установления диссимуляции задачей экспертизы является выявление имеющихся, но скрываемых симптомов болезненного состояния.

Под аггравацией понимают преувеличение симптомов действительно имеющегося заболевания (повреждения) или болезненного состояния, а также преуменьшение (путем при­ творства) результатов лечения. Аггравация, как и симуля­ ция, может быть либо умышленной, либо патологической (при психическом заболевании, истерии).

Умышленная аггравация может проявляться также и в такой форме, как противодействие лечению (например, неже­ лание разрабатывать движения в суставе конечности после его заболевания или повреждения и др.). Хотя проявление аггравации может быть преднамеренным, однако нельзя ис­ ключить возможность и не обдуманного заранее характера аггравации в связи со стремлением наиболее выразительно изложить эксперту перенесенные и имеющиеся переживания, характер болей и др. При решении вопроса о наличии (или отсутствии) аггравации эксперт, основываясь на результатах клинического обследования, должен тщательно проанализи­ ровать соотношение объективных данных, установленных при освидетельствовании, и истинного наличия объективно доказанной симптоматики болезненного состояния.

Приемы и методы диагностики отдельных симптомов забо­ леваний и их симуляции подробно описаны в специальных руководствах и пособиях. Общие правила диагностики симу­ ляции и аггравации, которыми необходимо руководствовать­ ся при судебно-медицинской экспертизе, сводятся к следую­ щим рекомендациям.

•Доказать симуляцию — отсутствие заболевания и объ­ ективных данных, свидетельствующих о его наличии, можно только путем полного и объективного стацио­ нарного клинического обследования, которое следует считать обязательным.

•В процессе клинического обследования необходимо уточнить ранее перенесенные заболевания не только со слов обследуемого, но и путем изучения медицинских документов. При этом к оценке данных, содержащихся в истории болезни, справках и других документах, сле­ дует относиться критически, поскольку не исключено, что эти документы могут не отражать истинной карти­ ны болезни. Необходимо изучить предъявляемые об­ следуемым жалобы, динамику развития заболевания или его симптомов, причины, с которыми обследуемы it связывает возникновение заболевания.

384

•Каждую жалобу обследуемого необходимо проверить с помощью доступных объективных методов исследова­ ния. Должно быть исследовано функциональное состо­ яние всех органов и систем организма. Известны слу­ чаи, когда отдельные лица, например, симулировали заболевания органов слуха, а при обследовании были обнаружены заболевания других органов.

•Подход к обследованию должен быть объективным, не­ предвзятым. Пока не будет доказано отсутствие заболе­ вания, не может быть сделан вывод о симуляции. Сле­ дует иметь в виду, что ряд серьезных заболеваний до определенного времени может не сопровождаться объ­ ективной симптоматикой.

•В ходе клинического обследования желательно органи­ зовать наблюдение медицинского персонала за обследу­ емым, что в ряде случаев позволит подтвердить симу­ ляцию или аггравацию заболевания. Целесообразно также проводить внезапные (во внеурочное время) вра­ чебные осмотры и лабораторные исследования. Мате­ риал для таких исследований необходимо брать неожи­ данно для обследуемого под контролем медицинского работника.

•Нельзя начинать и проводить лечение до окончания об­ следования и установления диагноза. Симулянт не нуждается в лечении; если врач назначает лечение, этим подтверждается факт наличия заболевания.

Заключительным этапом клинического, инструментально­ го и лабораторных исследований являются проведение комис­ сионной судебно-медицинской экспертизы и составление су­ дебно-медицинского заключения.

К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы

1.Назовите поводы для судебно-медицинского установления со­ стояния здоровья.

2.Дайте определение понятий «симуляция», «диссимуляция», «аггравация».

5.Охарактеризуйте понятие «членовредительство».

6.Назовите способы членовредительства и самоповреждений, требующие проведения судебно-медицинской экспертизы.

7.Из каких этапов складывается судебно-медицинская эксперти­ за при подозрении на членовредительство?

385

8.Назовите основные способы вызывания искусственных болез­

ней.

9.Назовите основные принципы диагностики искусственных бо­ лезней.

10.Назовите основные принципы диагностики симуляции.

Глава 45

ЭКСПЕРТИЗА ПОЛОВЫХ СОСТОЯНИЙ

Экспертиза половых состояний (установление истинного пола, половой способности, половой зрелости, бывшей или протекающей беременности, бывших родов и др.) и половых преступлений (изнасилование, половое сношение с лицом, не достигшим 16-летия, развратные действия в отношении лица, не достигшего 14-летнего возраста) относится к числу слож­ ных и ответственных и нередко проводится комиссионно с участием гинекологов, урологов, эндокринологов и др.

Порядок и методика проведения экспертизы должны соот­ ветствовать существующим официальным документам, регла­ ментирующим этот вид деятельности судебного медика, - «Правилам судебно-медицинской акушерско-гинекологичес- кой экспертизы», «Правилам судебно-медицинской эксперти­ зы половых состояний у мужчин» и другим методическим указаниям.

Гермафродитизм. В практике уголовных и гражданских дел (при расторжении брака, рассмотрении исков об алимен­ тах, при выдаче документов, удостоверяющих личность, при расследовании половых преступлений) может возникнуть не­ обходимость в установлении истинного пола свидетельствуе­ мого лица.

В эмбриональном периоде могут формироваться различ­ ные анатомические пороки развития наружных половых ор­ ганов (заращение влагалища, сращение больших и малых по­ ловых губ, сращение полового члена с мошонкой, незарашение мошонки, крипторхизм, эписпадия, гипоспадия). Исклю­ чительно редко наружные половые органы отсутствуют. В на­ званных случаях сомнение в принадлежности к определенно­ му полу возникает из-за того, что строение наружных поло­ вых органов не соответствует полностью ни мужскому, ни женскому полу.

Под гермафродитизмом (или двуполостью) понимают такое состояние, при котором у субъекта имеются части поло­ вого аппарата, свойственные лицам обоего пола. Поскольку решающее значение половой дифференциации принадлежит гормонам половых желез, то лиц, у которых имеются жеде-

386

зы, функционирующие с признаками как овогенеза, так и сперматогенеза, относят к истинным гермафродитам.

Вследствие пороков развития наряду с железами одного пола могут обнаруживаться части полового аппарата другого пола, т.е. ложный гермафродитизм. У так называемых лож­ ных женских гермафродитов наряду с яичниками (которые могут функционировать) имеются наружные половые орга­ ны, развитые по мужскому типу. Ложные мужские гермафро­ диты при наличии яичек имеют наружные половые органы, развитые по женскому типу. Таким образом, у ложных гер­ мафродитов при наличии функционирующих половых желез одного определенного пола наружные части полового аппара­ та могут иметь структурные признаки противоположного пола.

Суждение о принадлежности к конкретному полу выска­ зывают лишь при учете совокупности показателей — анам­ нестических (менструации или поллюции, характер полового влечения и др.) и антропометрических данных, состояния вторичных половых признаков (общий облик, тембр голоса, оволосение на лице и туловище, половых органах, развитие молочных желез и др.), строения наружных половых органов и функционирования половых желез.

Решающее значение в определении пола субъекта имеет исследование половых желез и объема их функциональной деятельности. Для этой цели используют общепринятые в клинической практике методы исследования, включая при необходимости и исследование функции половых желез. Оп­ ределенная роль в решении вопроса принадлежит сведениям о лечении свидетельствуемого лица у эндокринологов, акуше­ ров-гинекологов, урологов, психиатров. Генетический пол оп­ ределяют при лабораторных исследованиях крови (лейкоци­ тов) путем выявления хромосомного набора, характерного для определенного пола. Хромосомный набор у женщин представлен двумя половыми хромосомами XX, у мужчин — X Y .

Половая зрелость. Иод состоянием половой зрелости у женщин следует понимать достижение степени физического развития организма, когда имеется полная способность к физи­ ческому выполнению всех половых отправлений — совокупле­ нию, зачатию, вынашиванию плода, родоразрешению и вскарм­ ливанию ребенка без вредных последствий для здоровья. Кроме того, в это понятие включается также и выполнение функций материнства. У подростков мужского пола должно быть наличие способности к совокуплению и оплодотворению.

Как известно, процесс половою созревания находится под влиянием различных факторов социальных, географичес-

387

ких, алиментарных, наследственных и др. К 15—18 годцм мужчины и женщины в половом отношении, как правило, яв­ ляются биологически зрелыми, в возрасте до 14 лет - незре­ лыми. Законодательно брачный возраст определен в 18 лет Однако местным органам власти разрешено в отдельных слу­ чаях определять брачный возраст в 16 лет.

УК РФ (1996) исключил понятие «половая зрелость» как критерий при половых преступлениях, сохранив понятие не­ совершеннолетие. Несовершеннолетним признается лицо, не достигшее 18-летнего возраста. Наряду с этим УК РФ (1996) разграничивает такие понятия, как «изнасилование», «на­ сильственные действия сексуального характера» и «ненасиль­ ственные действия сексуального характера в отношении ли­ ца, не достигшего 16-летнего возраста». Ненасильственные сексуальные действия (в том числе половое сношение) в от­ ношении лиц женского пола, достигших 16-летнего возраста, уголовно ненаказуемы.

Девственность и признаки бывшего полового сношения. Физическая девственность характеризуется наличием ненару­ шенной девственной плевы. Установление девственности и признаков совокупления имеет существенное значение при экспертизе спорных половых состояний, при расследовании большинства половых преступлений (изнасилование, половое сношение с лицом, не достигшим 16-летнего возраста, раз­ вратные действия), а также преступлений против достоинства личности (оскорбление, клевета). Границами девственной плевы служат ладьевидная ямка, стенки влагалища у самого входа и наружное отверстие мочеиспускательного каналз. Плева представляет собой дубликатуру слизистой оболочки влагалища, включающую соединительнотканные и мышечные волокна, сосуды и нервы. В девственной плеве различают ос­ нование и свободный край, обращенный в просвет влагалища и образующий отверстие плевы.

Формы девственной плевы чрезвычайно разнообразны; существуют вариации ее трех характерных особенностей — очертания поверхности, неровности свободного края и числа отверстий. Преобладание того или иного признака и обуслов­ ливает соответствующую терминологию.

Кольцевидная плева имеет вид кольца с отверстием округ­ лой или овальной формы. Ширина ее (расстояние от основа­ ния до свободного края) может быть различной. Такая девст­ венная плева обычно бывает тонкой, эластичной, легко растя­ жимой, а иногда и мясистой. Этот вид плевы встречается наи­

388

сильно развитую, мясистую, выступающую вперед нижнюю часть, верхняя же часть резко сглажена, благодаря чему плева имеет очертания киля. При губовидной форме плевы верхний и нижний ее сегменты низкие, что создает сходство с третьей парой половых губ. Перегороженная плева имеет два отверстия овальной формы. При наличии большого количест­ ва мелких отверстий в плеве она называется решетчатой. Изредка встречается девственная плева без отверстия -- за­ ращенная, или непрободенная, плева. Врожденное отсутствие девственной плевы встречается исключительно редко; при этом наблюдается не полное ее отсутствие, а лишь особая форма в виде низкой складки слизистой оболочки - валикообразная плева. Свободный край плевы может быть не толь­ ко ровным, но и бахромчатым, спиральным, зубчатым и др. Отсюда и соответствующие названия — лоскутная, бахром­ чатая плева и др.

Нарушение анатомической целости девственной плевы (дефлорация) может быть в виде разрывов или надрывов. Эти повреждения возникают, как правило, вследствие давле­ ния и растяжения при введении головки полового члена в от­ верстие плевы, при совершении развратных действий, изред­ ка при травмах в области половых органов. Разрывы при по­ ловых сношениях могут возникать на разных участках плевы, но чаще всего в ее нижнем сегменте.

При разрыве девственной плевы наблюдаются кровотече­ ние, кровоподтеки, отечность краев. Длительность заживле­ ния разрыва зависит от формы и характера повреждения дев­ ственной плевы и индивидуальных особенностей организма. Разрыв мясистой плевы заживает более длительно, чем тон­ кой. Если разрыв распространяется на стенку влагалища, срок заживления увеличивается.

В среднем 2 — 3 дня края разрыва кровоточат, покрыты свертками крови, у входа во влагалище заметна кровь или ее следы, по краям разрыва слизистая оболочка покрасневшая, припухшая. На 3 —5-й день отечность несколько уменьшается и края разрывов покрываются белесоватым налетом. К 5 — 8- му дню воспаление значительно уменьшается и края разры­ вов покрываются грануляционной тканью.

Разрывы девственной плевы обычно зарубцовываются к 12-20-му дню и не имеют следов воспаления. После их за­ живления точное установление давности нарушения плевы становится невозможным. Рубцы, формирующиеся по краю разрывов, иногда настолько тонки, что разрывы напоминают естественные выемки, однако последние локализуются произ­ вольно, разрывы же располагаются преимущественно в ниж­ них сегментах. Края естественных выемок имеют толщину,

389

цвет и консистенцию, одинаковые со всей остальной девст­ венной плевой, и в отличие от разрывов редко достигают етенок влагалища и плавно переходят друг в друга. Края надрьь вов (разрывов) в области дна обычно образуют острый угол

При первом половом сношении наряду с разрывами девст­ венной плевы могут возникать ссадины и кровоподтеки, рас­ полагающиеся у входа во влагалище и на его стенках. Крово­ подтеки обычно темно-красного цвета. К 3 —6-му дню в ре­ зультате рассасывания они бледнеют, а к 7 —8-му дню исче­ зают.

При родах неповрежденные участки девственной плевы нарушаются. После родов плева приобретает вид конических и бородавчатых образований, так называемых миртовидных сосочков.

Исследование половых органов и девственной плевы про­ изводят в обычном положении женщины на гинекологичес­ ком кресле при естественном освещении. Для осмотра плевы следует большим и указательным пальцами обеих рук захва­ тить и оттянуть кпереди и кверху кожу с подкожной жировой клетчаткой у основания больших половых губ. Пользуясь этим приемом, устанавливают расположение девственной плевы (глубоко или поверхностно), высоту, толщину, свойст­ ва свободного края, наличие в нем естественных выемок, раз­ рывов, рубцовых утолщений и др. Определение размеров от­ верстия, его формы, а также эластичности плевы имеет боль­ шое значение при решении вопроса о возможности полового акта без дефлорации. Плева у девственниц эластична. Не­ однократные половые сношения сопровождаются дефлора­ цией, и плева может отсутствовать. Отсутствие кольца сокра­ щения наряду с другими признаками (вялая плева с низким загрубевшим краем) позволяет высказать предположение о возможности совершения полового акта без дефлорации. Кольцо от сокращения мышц входа во влагалище может быть выражено и после дефлорации (длительный перерыв в поло­ вой жизни, вагинизм). Косвенными признаками девственнос­ ти могут быть упругость больших половых губ, покрытие ими малых половых губ, узкий вход во влагалище и значи­ тельно выраженная складчатость стенок влагалища. При ис­ следованиях девственной плевы целесообразно использовать лупу и применять гименоскопию и гименометрию.

Хотя целость девственной плевы является основным при* знаком половой неприкосновенности, нарушение ее — не аб­ солютно бесспорный признак бывшего полового сношения, так как нельзя исключить возможность повреждения ее паль­ цами при неосторожных медицинских манипуляциях и ДрУ гих условиях. Следует иметь в виду, что при заведомо совер'

390