Sudebnaya_meditsina_Uchebnik_4_izd__pod_red_V

колевания. Ответственность усиливается, если заражению подверглись двое или более лиц либо несовершеннолетнее

у, Уголовное наказание как форма борьбы с распространени­ ем венерических заболеваний является крайней мерой. Про­ филактика венерических заболеваний обеспечивается прежде jjcero комплексом социальных, культурных и медицинских

Мероприятий.

Венерическими заболеваниями являются сифилис, гоно­ рея, мягкий шанкр, паховый лимфогранулематоз, хламидиоз щ др. Всего известно 18 болезней, передающихся половым путем.

'? Возбуждение уголовного дела обычно связано с заявлени­ ем пострадавшего о заражении венерической болезнью, кото­ рое может поступать от самого пострадавшего или от меди­ цинского учреждения.

Экспертизу заражения венерической болезнью произво­ дят комиссией в составе судебно-медицинского эксперта, дер­ матовенеролога и, при необходимости, уролога, гинеколога И других врачей-специалистов. Обязательному освидетель­ ствованию подлежат пострадавшее лицо и лицо, подозре­ ваемое как источник заражения. Необходим также деталь­ ный анализ подлинников медицинских документов на этих риц.

Экспертиза заражения ВИЧ-инфекцией. Уголовный Ко­ декс РФ предусматривает уголовную ответственность за зара­ жение другого лица ВИЧ-инфекцией или за заведомое по­ давление другого лица в опасность такого заболевания. Ст j!22 УК РФ предусматривает в этом случае 4 состава преступ­

ления.

(-

i 1. Заведомое поставление другого лица в опасность зара­ жения ВИЧ-инфекцией.

lL 2. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией лицом, знавщим о наличии у него этой болезни.

f3. Заражение ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии

Унего этой болезни, совершенное в отношении двух или Ролее лиц либо несовершеннолетнего.

4.Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие Ненадлежащего выполнения медицинским работником своих Профессиональных обязанностей.

При подозрении на заражение ВИЧ-инфекцией возбужда­ ется уголовное дело и назначается судебно-медицинская экс­ пертиза для разрешения интересующих следствие вопросов: Является ли подозреваемый источник заражения вирусоноси-

361

тел ем ВИЧ; болен ли он СПИДом, проходил ли он лечение при наличии у него этого заболевания (факт лечения указы­ вает на то, что человек знал о наличии у него заболевания СПИДом); какова давность заболевания; мог ли подозревае­ мый явиться источником заражения ВИЧ-инфекцией другого лица; какова давность заболевания у пострадавшего, какие клинические проявления заболевания СПИДом имеются у него?

Если речь идет о заражении ВИЧ-инфекцией пострадав­ шего в медицинском учреждении, необходимо решить вопро­ сы о том, каким путем произошло заражение, какие правила и инструкции были нарушены и кем именно.

Эти экспертизы сложны и трудоемки. Сложность экспер­ тиз определяется, в частности, тем, что инкубационный пери­ од при заражении СПИДом колеблется от нескольких меся­ цев до 5 лет, а само заболевание проявляется рядом неспеци­ фических болезненных проявлений и симптомов.

Ввиду особой сложности подобных экспертиз они должны проводиться комиссией, состоящей из высококвалифицирован­ ных специалистов (судебно-медицинского эксперта, инфекцио­ ниста, иммунолога, бактериолога и др.), в республиканских, областных и краевых бюро судебно-медицинской экспертизы.

1. Назовите поводы для судебно-медицинского установления со­ стояния здоровья.

2.Назовите виды утраты трудоспособности.

3.Из чего складывается экспертиза заражения венерическими бо­ лезнями и СПИДом?

Глава 43

ЭКСПЕРТИЗА ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ

Судебно-медицинскую экспертизу вреда здоровью произ­ водят в соответствии с УК Р Ф , предусматривающим уголов­ ную ответственность за умышленное или неосторожное при- чинение вреда здоровью, и с «Правилами судебно-медицин­ ской экспертизы вреда здоровью», утвержденными МЗ РФ (1997) и согласованными с Генеральной прокуратурой РФВерховным судом РФ и Министерством внутренних дел РФ

Основанием для проведения судебно-медицинской экспер' тизы служит постановление следователя (дознавателя) или определение суда.

362

В задачи судебно-медицинского эксперта при производст­ ве этого вида экспертиз обязательно входит решение следую­ щих вопросов.

(V) Установление факта причинения вреда здоровью и его медицинская характеристика (рана, перелом и др.).

(Т^ Выяснение механизма причинения вреда здоровью (воздействие одного или нескольких факторов внешней среды и механизм его действия).

(© Определение давности причинения вреда здоровью.

(Л) Установление степени тяжести вреда здоровью.

Кроме того, перед экспертом могут быть поставлены дру­ гие вопросы в связи с особенностями обстоятельств, при ко­ торых был причинен вред здоровью (выявление конкретного экземпляра орудия травмы и др.).

Судебно-медицинскую экспертизу производят путем меди­ цинского освидетельствования потерпевших. При этом обяза­ тельно устанавливают личность свидетельствуемых по пас­ порту или иному документу, удостоверяющему личность. Данные из этих документов указывают в «Заключении экс­ перта» .

Производство экспертизы только по медицинским доку­ ментам (карта стационарного больного, амбулаторная карта и др.) допускается лишь в исключительных случаях при невоз­ можности проведения экспертом обследования потерпевшего и лишь при наличии медицинских документов, содержащих исчерпывающие данные о характере повреждений.

Изучение экспертом подлинников медицинских докумен­ тов на потерпевших имеет весьма важное значение, ибо не­ редко потерпевшие обращаются в лечебное учреждение по по­ воду полученных повреждений и определенное время нахо­ дятся на излечении. Первоначальный вид повреждений может значительно измениться (под влиянием оперативного или консервативного лечения), а часть или даже все из них могут полностью изгладиться. В этих случаях вопрос о нали­ чии, особенностях и тяжести вреда здоровью можно решить лишь на основании клинических данных, содержащихся в ме­ дицинских документах. Вместе с тем эти данные из медицин­ ских документов должны быть подвергнуты критическому анализу Как указано в «Правилах», если в медицинских до­ кументах диагноз повреждения или заболевания (патологи­ ческого состояния), вызванного воздействием фактора внеш­ ней среды, установлен недостоверно и не подкреплен объек­ тивными данными, тяжесть вреда здоровью (а иногда и само Наличие вреда здоровью) не определяется.

363

Точно так же не может быть установлена тяжесть вреда здоровью в тех случаях, если не определен исход неопасного для жизни вреда здоровью или свидетельствуемый отказыва­ ется от необходимых дополнительных (лабораторных, рент­ генологических, инструментальных или других) исследова­ ний, без которых не может быть оценен характер вреда здо­ ровью.

Не устанавливают факт причинения вреда здоровью, если пострадавший не является на назначенный ему повторный ос­ мотр, а также если на момент освидетельствования признаков вреда здоровью не имеется и при этом отсутствуют медицин­ ские документы, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.

Понятие вреда здоровью. Под вредом здоровью следует понимать нарушение анатомической целости и(или) физиоло­ гической функции органов или тканей от воздействия по­ вреждающего фактора (факторов) внешней среды, прояв­ ляющееся либо в повреждении, либо в заболевании, либо в болезненном состоянии.

нитные, радиационные), химические, биологические и психи­ ческие.

Квалифицирующими признаками, указывающими на наличие и характер вреда здоровью, являются:

—утрата какого-либо органа либо утрата органом его функций;

Для установления вреда здоровью и его тяжести достаточ­ но одного из этих признаков. При наличии нескольких ква­ лифицирующих признаков тяжесть вреда здоровью устанав­ ливается по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью.

УК РФ предусматривает ответственность за причинение

364

По ст. 111 УК Р Ф , к тяжкому вреду здоровью относятся:

—опасный для жизни вред здоровью;

неопасный для жизни вред здоровью, повлекший за собой хотя бы одно из перечисленных в ст. 111 УК РФ последствий, т.е. закончившийся одним из указанных в этой статье последствий.

Опасным для жизни вредом здоровью считаются как по­ вреждения, так и заболевания и патологические состояния, вы­ званные одним или несколькими факторами внешней среды, которые в момент причинения или при обычном своем течении заканчиваются смертью или создают реальную угрозу жизни.

УК РФ не дает перечня опасных для жизни повреждений и патологических состояний. Этот перечень содержат «Пра­ вила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоро­ вью» в пунктах 31 —35.

гическим проявлениям) создают угрозу для жизни потерпев­

место прямая причинная связь между повреждением и его ос­ ложнением).

В необходимых случаях при решении вопроса о том, явля­ лось ли возникшее у потерпевшего состояние угрожающим для жизни, а также для оценки влияния оказанной медицин­ ской помощи на состояние потерпевшего может быть проведе­ на комиссионная экспертиза с участием врача (врачей) соот­ ветствующей специальности.

К группе опасных для жизни повреждений относятся:

•проникающие ранения черепа, в том числе и без по­ вреждения головного мозга;

•открытые и закрытые переломы костей свода и основа­ ния черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа;

•ушиб головного мозга тяжелой степени; ушиб головно­ го мозга средней степени при наличии симптомов пора­ жения стволового отдела;

•проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга;

•переломовывихи и переломы тел или двусторонние переломы дуг шейных позвонков, а также односторон-

365

ние переломы дуг 1 и II шейных позвонков, в том чис^е

и без нарушения функции спинного мозга;

•вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков;

•закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга-

•перелом или переломовывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга;

•ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, тра­ хеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой желез;

•ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средосте­ ния, в том числе и без повреждения органов;

•ранения живота, проникающие в полость брюшины;

•ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечника (за исключением нижней трети прямой кишки);

•открытые ранения органов забрюшинного пространства (почки, надпочечники, поджелудочная железа);

•разрыв внутреннего органа грудной или брюшной по­ лости, или полости таза, или забрюшинного простран­ ства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстатель­ ной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала;

•двусторонние переломы заднего полукольца таза с раз­ рывом крестцово-подвздошного сочленения и наруше­ нием непрерывности тазового кольца или двойные переломы тазового кольца в передней и задней частях с нарушением его непрерывности;

• открытые переломы длинных трубчатых костей пле­ чевой, бедренной и большеберцовой, открытые повреж­ дения тазобедренного и коленного суставов;

•повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключич­ ной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или со­ провождающих их вен;

•термические ожоги I I I — I V степени с площадью пора­ жения, превышающей 15 % поверхности тела; ожоги Ш степени более 20 % поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 30 % поверхности тела.

Копасным для жизни состояниям, которые могут ослож­

нить перечисленные выше повреждения, а также другие по­ вреждения и заболевания или болезненные состояния, i*l>i~ званные повреждающим фактором внешней среды, отно­ сятся:

366

• шок тяжелой степени ( I I I — IV степени) различной этиологии;

•кома различной этиологии;

•массивная кровопотеря;

•острая сердечная или сосудистая недостаточность, кол­ лапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообра­ щения;

•острая почечная или печеночная недостаточность;

•острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;

•гнойно-септические состояния;

•расстройства регионального и органного кровообраще­ ния, приводящие к инфаркту внутренних органов, ган­ грене конечностей, эмболии (газовая или жировая) со­ судов головного мозга, тромбоэмболии;

•сочетание угрожающих жизни состояний.

Угрожающие жизни состояния — это один из вариан­ тов опасного для жизни вреда здоровью, приведшего к такому расстройству функций органов, систем орга­ нов и организма в целом, которое не может корригиро­ ваться путем саморегуляции организма пострадавше­ го и не восстанавливается без проведения специально­ го комплекса медицинских мер по восстановлению жизнедеятельности организма.

Неопасный для жизни вред здоровью, являющийся тяжКим по последствиям. Последствия повреждений или заболе­ ваний, причиненных воздействием повреждающих факторов рнешней среды,— это исход повреждений или заболеваний. Поэтому судебно-медицинскую экспертизу оценки тяжести не­ опасного для жизни вреда здоровью производят после опреде­ лившегося исхода повреждений или заболеваний.

! К неопасным для жизни, но тяжким по наступившим пос­ ледствиям относят следующие виды вреда здоровью.

\ 1. Потеря зрения. Под этим понимают полную стойкую (постоянную) слепоту на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение остроты зрения до 0,04 и ниже (счет пальцев на расстоянии 2 м и до светоощущения).

Потеря зрения на один глаз расценивается «Правилами» Как утрата органом его функций и также относится к тяжко­ му вреду здоровью.

Потеря одного глазного яблока представляет собой потерю Органа. Потеря слепого (до травмы) глаза квалифицируется ho длительности расстройства здоровья.

2. Потеря речи, под которой понимается как анатомичес­ кая потеря языка, так и потеря способности выражать свои

367

мысли членораздельными звуками, понятными окружающие либо в результате потери голоса.

3.Потеря слуха, под которой понимают полную глухоту или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слы­ шит разговорной речи на расстоянии 3 — 5 см от ушной рако­ вины. Потеря слуха на одно ухо как утрата органом его функций относится к тяжкому вреду здоровью.

При определении тяжести вреда здоровью по признаку по­ тери зрения или слуха не учитывают возможность улучшения зрения или слуха с помощью медико-технических средств (корригирующие очки, слуховые аппараты и т.д.).

4.Потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций, под которыми следует понимать:

—потерю руки, ноги, т.е. отделение их от туловища или утрату ими функций (паралич или иное состояние, ис­ ключающее их деятельность);

—потерю наиболее важной в функциональном отноше­ нии части конечности (кисти, стопы) приравнивают к потере руки или ноги. Кроме того, потеря кисти или стопы влечет за собой стойкую утрату трудоспособнос­ ти более одной трети и по этому признаку также отно­ сится к тяжкому вреду здоровью;

—потерю производительной способности, под которой у мужчин понимают способность к половому акту и оп­ лодотворению, а у женщин — потерю способности к половому акту, зачатию, вынашиванию беременности и деторождению. Потеря одного яичка у мужчин прирав­ нивается к потере органа и поэтому также расценивает­ ся как тяжкий вред здоровью.

5.Психическое расстройство, вызванное воздействием по­ вреждающего фактора внешней среды. Наличие психическо­ го расстройства, его диагностику и причинную связь с воз­ действием повреждающего фактора внешней среды, а также тяжесть психического заболевания устанавливает судебнопсихиатрическая экспертиза.

Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психическое расстройство, наркоманию, токсикоманию, пр°- изводят комиссионно судебно-медицинский эксперт с психи­ атром, наркологом, токсикологом (после проведения судеб- но-психиатрической, судебно-наркологической и судебно-ток- сикологической экспертизы).

6.Повреждения, заболевания, патологические cocTofljjjl^ повлекшие за собой стойкую утрату общ ей трудоспос об у[ости Tie менее чем на одну треть.

Под общей трудоспособностью понимают способность не ловека к самообслуживанию и неквалифицированному тр> Д>

368

Определение величины стойкой утраты общей трудоспо­ собности производят по специальной таблице, прилагаемой к

мая (постоянная) утрата функций, которая не восстановится до конца жизни. Установить наличие стойкой утраты трудо­ способности возможно только при определившемся исходе повреждения или заболевания. «Правила» допускают одно исключение из этого положения. Стойкой, с судебно-меди­ цинской точки зрения, следует считать утрату общей трудо­ способности при длительности расстройства здоровья про­ должительностью свыше 120 дней (п.15 «Правил») . К подоб­ ным случаям следует относить такие, когда пострадавший после травмы или заболевания, вызванного повреждающим фактором внешней среды, остается нетрудоспособным в тече­ ние более 120 дней и при этом не наблюдается прогрессирую­ щей тенденции к выздоровлению.

У детей утрату трудоспособности определяют по тем же правилам, что и у взрослых людей. У инвалидов стойкую ут­ рату трудоспособности определяют, как и у практически здо­ ровых людей, наличие инвалидности в расчет не принимает­ ся. Например, инвалиду I группы, слепому, при дорожнотранспортном происшествии причинено повреждение, в ре­ зультате которого ампутирована раздробленная стопа, что, как уже отмечалось, расценивается как потеря органа (а также как и стойкая утрата общей трудоспособности более 1/3), поэтому вред здоровью, причиненный этому человеку, будет оценен как тяжкий.

7 Прерывание беременности независимо от ее срока, если оно находится в прямой причинной связи с внешним воздей­ ствием, а не обусловлено индивидуальными особенностями организма или заболеваниями освидетельствусмой.

Судебно-медицинскую экспертизу в этих случаях произво­ дят комиссионно с участием акушера-гинеколога.

8. Неизгладимое обезображение лица. Обезображение яв­ ляется не медицинским, а эстетическим понятием, и поэтому судебно-медицинский эксперт не устанавливает наличие обезображения лица. Это является прерогативой суда. При по­ вреждениях лица эксперт устанавливает тяжесть причиненно­ го вреда здоровью в соответствии с признаками, указанными в статьях УК и детализированными в «Правилах» (опасность Для жизни, длительность расстройства здоровья и др.)

Кроме того, эксперт должен определить, является ли повреж­ дение лица изгладимым или неизгладимым.

Под изгладимостью повреждения следует понимать воз­ можность исчезновения видимых последствий повреждения

или значительное уменьшение их выраженности (т.е. выра­ женность рубцов, деформаций, нарушение мимики и др.) с течением времени или под влиянием нехирургических (кон­ сервативных) средств ( массаж, физиопроцедуры, мази и т.д.). Если же для устранения этих последствий требуется косметическое оперативное вмешательство, то такое повреж­ дение считается неизгладимым.

9. Полная утрата профессиональной способности. Про­ фессиональная трудоспособность — способность к опреде­ ленной профессиональной деятельности — врача, инженера, педагога, артиста и др. При определении степени утраты про­ фессиональной трудоспособности эксперт руководствуется «Положением о порядке установления врачебно-трудовымп экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работниками, получившими увечье, профессиональное заболевание либо иное поврежде­ ние здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязан­ ностей» (утверждено постановлением Правительства РФ от

23апреля* 1994 г. № 329).

10.Заболевания наркоманией или токсикоманией. Выше уже указывалось, что экспертизы по установлению наличия этих заболеваний производятся комиссионно, с обязательным привлечением в качестве экспертов врачей-специалистов нар­ кологов или токсикологов.

Вред здоровью средней тяжести. Уголовная ответствен­ ность за умышленное причинение средней тяжести вреда здо­ ровью предусмотрена ст. 112 УК Р Ф :

«/. Умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью, неопасного для жизни человека и не повлекшего последствий, указанных в ст. 111 настоящего Кодекса, по вызвавшего длительное расстройство здо­ ровья или значительную стойкую утрату общей тру­ доспособности менее чем на одну треть — наказыва­ ется арестом на срок от трех до шести месяцев или лишением свободы на срок до трех лет».

Таким образом, по смыслу ст. 112 УК РФ в соответствии с «Правилами» признаками вреда здоровью средней тяжести являются:

370