Sudebnaya_meditsina_Uchebnik_4_izd__pod_red_V

ЭКСПЕРТИЗА АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПА

Одной из задач эксперта при судебно-медицинском иссле­ довании трупа является установление значения в танатогенезе алкогольной интоксикации, в частности, является ли она причиной смерти или явлением, способствовавшим ее наступ­ лению от другой причины. Эта задача решается в каждом конкретном случае на основании анализа предварительных сведений об обстоятельствах смерти, данных судебно-меди­ цинского исследования трупа и результатов лабораторных методов исследования.

Морфологические изменения при остром отравлении эта­ нолом неспецифичны. При наружном осмотре трупа обычно

инъекцию сосудов конъюнктив. При внутреннем исследованшГ^по^тттокрбвйё йотек сосудистых сплетений желудочков головного мозга, отек веществато'Ловного^Н"0"ЗТа7'"нё~равнбмерное кровенаполнение сердёчнТби" ^ 1 ш ц ь ^ стой оболочки гортани, трахеи, желудка и проксимального

отдела тонкой кишки. Кроме того, обесцвеченность содержи­ мого двенадцатиперстной кишки, отек ложа желчного пузы­ ря, переполнение кровью сосудов системы верхней полой вены, наличие точечных кровоизлияний под эпикардом, ле­ гочной плеврой, на бр1Слтгн6и поверхностидиа^рапШ7~в~поджелудочнои железе, в ткани почек и надпочечников, перепол­ нение мочевого пузыря. Запах алкоголя от сепарированных легких и сивушных масел от содержимого прямой кишки.

При гистологическом исследовании вь1являюТ"1Щ!)уШ'ение проницаемости стенок сосудов всех калибров, выражающееся в разрыхлении сосудистоц^стенки^ набухании, слущивании клеток эндотелия, плазмапгчеТгкомТфОПигынании стенок ар1 терий^Всжрух_С£ц:удо небольшие кровоиз­ лияния. Общим фоном является застойное венозное полно­ кровие внутренних органов. В легких может наблюдаться эм­ физематозное вздутие альвеол, вплоть до разрыва их стенок. Расстройства кровообращения в миокарде ведут к его гипок­ сии, которую можно диагностировать пр11_окраске препаратов по Гейденгайну и Мал лори. В надпочечниках на фоне дис- щгркутГяторпых расстройств выявляют обширные дистрофи­ ческие и деструктивные изменения в корковом и мозговом слоях, наиболее выраженные в случаях смерти в фазу элими­ нации.

321

Согласно «Правилам судебно-медицинской экспертизы трупа», при насильственной смерти и подозрении на нее, а также при наличии запаха алкоголя от органов и из полостей трупа в случаях ненасильственной смерти кровь и моча под­ лежат обязательному лабораторному исследованию. Исклю­ чение составляют случаи смерти взрослых лиц, длительно на­ ходившихся в стационаре, и малолетних детей. Кровь для ис­ следования необходимо брать из бедренных или плечевых вен либо из синусов твердой мозговой оболочки. Излившую­ ся в полости кровь и кровь, набранную из сердца, для этих целей использовать не рекомендуется.

Во многих случаях наступлению смерти предшествует воз­ действие на организм экстремальных факторов. Оно может приводить к значительному нарушению углеводного обмена с возникновением гипергликемии и глюкозурии. Данное обсто­ ятельство делает целесообразным параллельное исследование образцов крови и мочи на содержание глюкозы. Уменьшение уровня ее содержания при двукратном исследовании указы­ вает на протекание процессов спиртового брожения, ставя­ щих под сомнение достоверность результатов количественно­ го определения этанола в крови и моче.

Целесообразно направление на судебно-химическое иссле­ дование образцов стекловидного тела и спинномозговой жид­ кости, так как концентрация этанола в них в посмертном пе­ риоде, а также при хранении образцов до исследования прак­ тически не изменяется. Стекловидное тело извлекают шпри­ цем, делая прокол иглой в углу глаза, спинномозговую жид­ кость — пунктируя спинномозговой канал. В ряде случаев имеет смысл направлять на исследование кровоизлияния, на­ пример, внутричерепные или из мест, окружающих переломы костей. В них сохраняется концентрация алкоголя, имевшаяся в крови на мохмент образования кровоизлияний. При далеко за­ шедшей гнилостной трансформации трупа на судебно-химичес­ кое исследование направляют скелетные мышцы, содержимое мочевого пузыря, желудок с содержимым.

Образцы объектов, направляемых на судебно-химическое (как правило, газохроматографическое) исследование, долж­ ны быть помещены в химически чистую стеклянную посуду, герметично укупорены и подвергнуты исследованию в тече­ ние первых суток. При более длительном их хранении, тем более в условиях комнатной температуры, возможно измене­ ние концентрации алкоголя (прежде всего в моче).

В случаях, когда концентрация этанола в крови составля­ ет 5 %о и более, судебно-медицинский эксперт вправе сделать вывод о смертельном отравлении, независимо от характера установленных при вскрытии заболеваний. При более низких

322

концентрациях этанола в крови вывод об алкогольной инток­ сикации как причине смерти должен быть сделан лишь с уче­ том тщательного анализа имевшихся у умершего заболеваний и их возможного влияния на наступление смерти. У лиц с ге­ нетически обусловленными атипичными формами алкоголь- и альдегиддегидрогеназы смерть от отравления этиловым спир­ том может наступить и при незначительном его содержании в крови за счет быстрого окисления этанола в ацетальдегид. Повышенная чувствительность к алкоголю характерна и для лиц, ранее перенесших черепно-мозговую травму или страда­ ющих вызванной длительным употреблением этанола алко­ гольной кардиомиоттатией.

Достаточно часто в экспертной практике приходится решать вопрос о причине смерти человека, находившегося в состоянии алкогольного опьянения и имевшего сердечно-сосудистую па­ тологию либо подвергшегося холодовому воздействию.

Проводя дифференциальную диагностику причины смер­ ти, следует иметь в виду, что сердечно-сосудистая патология не усиливает токсического влияния алкоголя на организм. Наличие же алкоголя в организме усугубляет эту патологию. Нарушая трофику сердечной мышцы, алкоголь оказывает как прямой гистотоксический эффект вследствие поврежде­ ния субклеточных структур и нарушения метаболизма кле­ ток, так и опосредованный (через нервную и эндокринную системы) за счет вовлечения в общий адаптационный син­ дром. В результате в миокарде развиваются глубокие дисциркуляторные, дистрофические и деструктивные изменения. Они приводят к ослаблению его сократительной способности (вследствие этого —• к дилатации полостей и первичной оста­ новке сердца) либо к изменению возбудимости мышцы серд­ ца с развитием аритмии и фибрилляции желудочков. Поэто­ му при наличии гипертонической болезни и даже слабо выра­ женном атеросклерозе алкогольная интоксикация является фактором, способствующим развитию острой сердечной недо­ статочности. Именно она и является, как правило, причиной смерти в тех случаях, когда концентрация этанола в крови и моче не превышает 3 %0.

Объективизировать заключение о причине смерти позво­ ляет также анализ результатов биохимического исследования общей активности лактатдегидрогеназы ( Л Д Г ) и соотноше­ ния ее изоферментов. При скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца имеют место увеличение общей актив­ ности ЛДГ в головном мозге и снижение ее в сердце (где оп­ ределяются лишь ЛДГ], ЛДГ> и следы ЛДГл фракций), а при смерти от острого отравления этанолом ее снижение в го­ ловном мозге и печени (в последнем случае за счет ЛДГ;) .

323

болезни сердца составляет 3,9 — 6,2; при смерти от ишемнческой болезни сердца на фоне алкогольной интоксикации 3,3 5,0; от острого отравления этанолом — 0,8 1,2.

Установить решающее значение алкогольной интоксика­ ции в наступлении смерти человека, подвергшегося холодовому воздействию, позволяют гликогеновая проба и исследова­ ние микрогемоциркуляции на пленчатых препаратах сероз­ ных оболочек (плевра, брюшина, перикард) В тех случаях, когда причиной смерти служит алкогольная интоксикация, выявляют увеличение диаметра и повышение проницаемости стенок сосудов всех звеньев микроциркуляторного русла и резко выраженное капиллярио-венулярное полнокровие. При смерти от общего охлаждения характерными являются увели­ чение диаметра прекапиллярных артериол и посткапилдярных венул и уменьшение диаметра капилляров при относи­ тельной стабильности диаметров артериол. Кроме того, выра­ женное венулярное полнокровие, повышение проницаемости стенок сосудов звена оттока, увеличение площади ядер эндо­ телия капилляров.

В случаях, когда прием алкогольных напитков способст­ вовал наступлению смерти, установление степени алкоголь­ ной интоксикации представляет довольно сложную задачу Эксперт, как правило, не располагает сведениями клиничес­ кого характера. В связи с этим рекомендуется делать лишь вывод об обычном соответствии обнаруженной концентрации этанола в крови трупа той или иной степени алкогольного опьянения у живых лиц.

Анализ соотношения содержания этанола в крови, моче, цереброспинальной жидкости (ликворе) и желудочном содер­ жимом позволяет установить стадию алкогольной интоксика­ ции и с определенной степенью вероятности сделать вывод о кратности и времени приема спиртных напитков по отноше­ нию ко времени наступления смерти.

Высокая концентрация этанола в желудочном содержи­ мом, низкий его уровень в крови, отсутствие или следовые концентрации в моче и цереброспинальной жидкости харак­ терны для наступления смерти через несколько минут после приема спиртных напитков.

Высокая концентрация этанола в желудочном содержи­ мом, более высокий уровень его содержания в крови по отно­ шению к моче, а в моче по отношению к ликвору соответству­ ют завершению фазы резорбции и свидетельствуют о том, что от приехма спиртных напитков до наступления смерти прошло не более 1,5 ч.

324

Относительно высокая концентрация этанола в желудоч­ ном содержимом, более высокий уровень его содержания в моче по отношению к крови и ликвору (концентрация этано­ ла в которых примерно одинаковая) характерны для перехо­ да от фазы резорбции к фазе элиминации. Это означает, что от приема спиртных напитков до наступления смерти прошло не менее 3 ч

В дальнейшем, когда концентрация этанола в моче превы­ шает его концентрацию в крови и ликворе, а уровень содер­ жания алкоголя в ликворе больше, чем в крови (фаза элими­ нации), диагностическое значение приобретает относитель­ ный коэффициент концентрации этанола в ликворе. Его зна­ чение в пределах 1,20 1,25 характерно для случаев наступ­ ления смерти спустя 3 — 5 ч после приема спиртных напитков,

Повторный прием спиртных напитков (не более чем за 1,5 ч до смерти) характеризуется высоким содержанием алкоголя в желудке, его одинаковой концентрацией в крови и ликворе, причем большей, чем в моче.

Установление количества этанола, содержащегося в орга­ низме на момент наступления смерти, осуществляют с учетом невсосавшегося (находящегося еще в желудке) алкоголя и его безвозвратного дефицита, составляющего 5 % от общего количества этанола, поступившего в организм. Определение проводят по формуле А = (РгС„ + аЬ 1000)100 95, где а

Глава 37

ОТРАВЛЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ («СУРРОГАТАМИ АЛКОГОЛЯ»)

Развитие химической промышленности привело к появле­ нию большого количества жидких продуктов, получивших название технических жидкостей. Нередко они вызывают тя­ желые, подчас смертельные отравления при приеме их внутрь с Целью опьянения, т.е. вместо алкогольных напитков, в связи

.325

с чем их стали называть также, правда менее правильно «суррогатами алкоголя» Помимо острых пероральных встречаются также и перкутанные и ингаляционные отравле' ния этими веществами. Технические жидкости — понятие ус­ ловное, поскольку вещества, объединенные в эту группу по характеру воздействия на организм относятся к разным ток­ сикологическим группам.

К техническим жидкостям, содержащим этанол, относят спирт-сырец, гидролизный и сульфитный спирты, денатурат, косметические средства (одеколоны, лосьоны) и некоторые изделия лакокрасочной промышленности (клеи группы « Б Ф » , спиртовые лаки, нигрозин). Клинические и морфоло­ гические проявления при отравлении этими веществами ана­ логичны отравлению этанолом, хотя и усугубляются наличи­ ем соответствующих «присадок».

Спирт-сырец продукт сбраживания сахара. Помимо этанола, содержит большое количество высокотоксичных примесей, в частности сивушные масла, представляющие собой смесь высших спиртов — изоамилового, бутилового, изобутилового, изопропилового и др.

Гидролизный и сульфитный спирты — технический этило­ вый спирт, получаемый из древесины путем гидролиза или переработки сульфитных щелоков. Содержат большое коли­ чество примесей, среди которых преобладает метанол.

Денатурат — технический этиловый спирт, сделанный не­ пригодным для питья путем денатурирования, т.е. добавле­ ния в него пиридина (вещество, имеющее резкий и неприят­ ный запах). Для предупреждения отравления денатурат под­ крашивают в фиолетовый или синий цвет Токсические свой­ ства этанола в денатурате усиливаются сивушными маслами, метанолом и альдегидами. При вскрытии трупа характерным является запах пиридина из полостей и от органов.

Одеколоны, лосьоны, духи — смесь растворителей (как правило, этанола, реже — пропанола или изопропанола), ароматических веществ (эфирных масел) и дезинфицирую­

смолы и поливинилацеталя (поливинилбутираля), растворен­ ных в этаноле.

Спиртовые лаки — растворы природных (шеллак) или синтетических (бакелит) смол в этаноле. Токсические свой­ ства этанола в этих лаках усиливаются наличием в них также бутилового спирта, толуола, ксилола и других не- ществ).

Политура — смесь этанола, ацетона, бутилового и амило­ вого спиртов.

326

Нигрозин (морилка для дерева) — смесь этанола и крася­ щих веществ.

Группа технических жидкостей, не содержащих этанола, более многочисленна и разнообразна по токсикологическому воздействию. Наибольшее практическое значение имеют от­ равления метанолом, высшими спиртами, этилен гликолем, гетраэтилсвинцом, дихлорэтаном, четыреххлористым углеро­ дом и ацетоном.

При подозрении на отравление техническими жидкостями с целью их обнаружения и количественного определения су- дебно-химическому исследованию должны быть подвергнуты желудок, тонкая и толстая кишка с их содержимым, мозг, легкие, печень с желчным пузырем, почка, кровь и моча, при отравлении дихлорэтанолом и другими хлорорганическими растворителями — дополнительно еще и сальник; а внутрен­ ние органы — судебно-гистологическому исследованию.

Метанол (метиловый, древесный спирт) по цвету, вкусу и запаху напоминает этанол, в связи с чем его обычно ошибоч­ но употребляют с_ цел^ю^пьянения.^. Среди острых отравле­ ний техническими жидкостями занимает второе место после этиленгликоля. Часто встречаются комбинированные мета- нолыю-этанольные интоксикации. По токсикологическим свойствам относится к наркотическим веществам жирного (алифатического) ряда, является ядом «летального синтеза». Практическое значение имеют нероральные отравления

(смертельная доза 30— 100 мл). Возможно поступление ме­ танола в организм и через кожный покров или ингаляционно.

Из желудка и тонкой кишки метанол быстро всасывается в кровь, где наряду с внутренними органами может обнаружи­ ваться в течение 3 — 4 сут. Действуя целой молекулой, оказы­ вает слабое наркотическое воздействие. Медленно окисляясь алкогольдегидрогеназой и каталазой, образует более токсич­ ные продукты биотрансформации формальдегид и мура­ вьиную кислоту За счет этого развиваются ацидоз, угнетает- с^1пс7йв1юсть клеточных ферментов, блокируются окисли­ тельно-восстановительные процессы. Возникает тканевая ,гипоксия, наиболее^ чувствительными к которой оказываются дыхательный центр, зрительный нерв и сетчатка.

После приема метанолабпЪШГё™ очень слабо Или вовсе отсутствует Возможно развитие состояния, напо­ минающего похмелье и сменяющегося тяжелым сном. Вслед за скрытым периодом, продолжающимся от нескольких часов До нескольких (чаще 1 2) суток, внезапно наступает ухуд­ шение общего состояния, появляются сильная головная боль, Психомоторное возбуждение, тошнота, рвота, резкие боли в Животе. Развиваются потеря сознания, расстройство дыхания

327

и сердечной деятельности, появляются цианоз, тонические ц клонические судороги. Характерным признаком отравления метанолом служит расстройство зрения — М йд р иаз>ос л аб л е- ние или отсутствие реакции на свет, нрбгресстфующее по­

1 —"2"сут. При выздоровлении остаются стойкие расстройства зрения, функциональная неполноценность печени.

При исследовании трупа отмечают синюшно-розовую ок­ раску лица и шеи, красновато-серый цвет трупных пятен, <<дегт^(>разный» (очень темный, вязкий) вид крови в круп- Пых сосудах и синусах твердой мозговой оболочки. Харак­ терными являются полнокровие и отек внутренних органов с большим количеством точечных кровоизлияний в веществе головного мозга, под легочной плеврой, серозными и слизис­ тыми оболочками. Довольно часто обнаруживают крупные с^бзттикардиальньге экхимозы на боковой поверхности левого желудочк^ПТ"з^однё14г хтоверхности левых предсердия и желу­ дочка сердца, реже — пра]3(з^^предсегздия (пятна Крюкова)

р ряде случаев выявляют симметричныеЪчаги гэе^того размяг­ чения мозговой ткани в области внутренней капсулы, полоса­ того тела и мозжечка.

Высшие спирты (пропиловые, бутиловые и амиловые) от­ носятся к группе наркотических ядов с деструктивными свой­ ствами и раздражающим местным действием. Особенностями их действия являются медленное всасывание, длительное на­ хождение в желудочно-кишечном тракте, низкая смертельная концентрация в крови. При приеме больших доз высших спиртов смерть наступает в первые часы от острого токсичес­ кого шока. При вскрытии выявляют признаки токсической гипоксии в сочетании с поражением желудочно-кишечного тракта в виде выраженных сосудистых и деструктивных из­ менений слизистой оболочки желудка и начального отдела тонкой кишки. Следует, однако, иметь в виду, что современ­ ная детоксикационная терапия (гемосорбция, гемодиализ, перитонеальный диализ, форсированный диурез, этанолотерапия) может изменять течение острых отравлений высшими спиртами.

Пропиловые спирты (и-пропиловый и изопрониловый) используют в качестве растворителей синтетических смол и других веществ. Они относительно быстро всасываются и~з желудочно-кишечного тракта в кровь и накапливаются в ор~ ганизме, в частности, головном мозге.

Смертельная доза при пероральном приеме составляем около 300 мл.

328

Начальный этап отравления напоминает алкогольное опьянение, через 2 —3 ч сменяющееся апатией и адинамией, переходящими в кому Морфологическая картина отравления не имеет какой-либо специфики и характеризуется лишь вы­ раженными гемодинамическими расстройствами.

Бутиловые с ПУТ рты. Из 4 существующих изоформ наиболь­ шее значение и распространение имеют нормальный и изобутиловый спирты, представляющие собой бесцветные жидкос­ ти с характерным спиртовым запахом. Они применяются в качестве растворителей в парфюмерии, фармацевтической Промышленности и ряде других производств, а также для из­ готовления тормозной жидкости БСК, содержащей 50 % бу­ тилового спирта.

Смертельная доза при пероральном приеме составляет 200 250 мл.

Кратковременное опьянение сменяется сонливостью и апа­ тией. Снижается зрение, нарушается функция почек, разви­ вается коматозное состояние. Без соответствующего лечения больной умирает в течение 2 сут.

Амиловые спирты — желтоватые жидкости с характерным сивушным запахом. ОтравлешА ими наблюдаются как при приеме спирта-сырца, так и при употреблении внутрь тормоз­ ной жидкости АСК, содержащей 50 % амилового спирта.

Смертельная доза при пероральном приеме составляет 20-30 мл.

Поражается ЦНС, возникает паралич центров стволовых структур мозга. Отравление характеризуется общей слабос­ тью, головокружением, тошнотой, рвотой, чувством жжения по ходу пищевода и болью в животе. Через несколько минут сознание становится спутанным, появляется состояние оглу­ шенности. После тяжелой комы наступает смерть. Основные Морфологические изменения наблюдаются но ходу желудоч­ но-кишечного тракта. При вскрытии трупа из полостей и от органов ощущается сивушный запах.

Этиленгликоль — вязкая сиропообразная бесцветная или Желтоватая опалесцирующая жидкость без запаха, со сладко­ ватым привкусом. Относится к дегидроксильным высшим спиртам и является ядом «летального синтеза» Входит в со­ став антифризов и тормозных жидкостей. Отравления носят Характер несчастных случаев при ошибочном приеме внутрь с Целью вызвать опьянение.

Смертельная доза при пероральном приеме составляет 100-200 мл.

329

Легко всасывается в кровь. Вначале действует целой моле­ кулой, оказывая наркотическое и нейроваскулярное дейст­ вие. Оно проявляется сосудистыми нарушениями, резким из­ менением обменных процессов, развитием ацидоза и токси­ ческой тканевой аноксии. Во внутренних органах этиленгликоль может обнаруживаться в течение 4 - 6 сут с момента по­ падания его в организм Под действием алкогольдегидрогеназы превращается в более токсичные продукты биотрансфор­ мации — гликолевый альдегид, глиоксалевую, гликолевую, а затем щавелевую кислоту. Она и ее производное — оксалат кальция — обусловливают нефро- и гепатотоксическое дейст­ вие этиленгликоля. Смерть наступает от мозговой комы и пе- ченочно-иочечной недостаточности.

При наступлении смерти в период мозговых явлений ти­ пичны проявления поражения сосудистой системы: цианоз, гиперемия конъюнктив, значительное венозное полнокровие и отечность головного мозга и его оболочек с мелкими периваскулярными кровоизлияниями (нередко выявляются даже макроскопически), полнокровие внутренних органов.

При наступлении смерти на 2 —5-й день после отравления характерно увеличение размеров и массы почек (до 600 г) Капсула их напряжена. В корковом веществе — обширные очаговые некрозы и кровоизлияния, распространяющиеся за пределы почек с отслоением соединительнотканной капсулы. Эпителий извитых канальцев и петель нефрона — в состоя­ нии гидропической дистрофии. В просвете прямых и извитых канальцев кристаллы оксалата кальция. Печень увеличена (ее масса достигает 2 кг и более), имеет на разрезе «мускат­ ный вид» за счет центролобулярной гидропической дистро­ фии и некроза, сочетающихся с полнокровием и кровоизлия­ ниями по периферии долек. Макро- и микроскопические из­ менения в почках и печени настолько характерны, что позво­ ляют поставить диагноз отравления этиленгликолем и при не­ известных обстоятельствах происшествия и смерти.

Тстраэтилсвинец (ТЭС ) — органическое соединение свин­ ца, маслянистая жидкость, легко испаряющаяся при темпера­ турах даже ниже 0 °С. Хорошо растворим в жирах, липидах и органических растворителях. В качестве антидетонатора входит в состав этилированного бензина. Отравления ТЭС встречаются при попадании внутрь этилированного бензина, вдыхании его паров (при использовании в качестве раствори­ теля красок, для мытья рук или чистки одежды), а также вы­ хлопных газов автомобилей, работающих на этилированном бензине. ТЭС быстро поступает в кровь, где может циркули­ ровать до 72 ч. В ряде случаев ТЭС и продукты его метабо­ лизма могут оставаться в организме до 3 мес Являясь жир0'

330