Sudebnaya_meditsina_Uchebnik_4_izd__pod_red_V

редование участков сужения и паралитического расширения летель кишок.

Атропин — алкалоид (м-холиноблокатор), содержащийся р растениях семейства пасленовых (красавка, белена, дур­ ман). Отравления атропином носят в основном случайный характер и встречаются в медицинской практике при передо­ зировке лекарственных средств либо при поедании (обычно детьми) ягод красавки и семян белены, ошибочно принимае­ мых ими за съедобные.

Отравление развивается через 10—15 мин после попада­ ния ягод в организм. Появляются сухость во рту, покрасне­ ние лица, мидриаз, возникает паралич аккомодации. Вскоре развивается резкое психомоторное возбуждение с бредом и галлюцинациями. Появляются нарушения глотания, тахикар­ дия, дыхание становится редким, затрудненным, зрачки резко расширяются, появляются диплопия, светобоязнь. Смерть обычно наступает в течение суток от остановки серд­ ца или паралича дыхательного центра.

Характерных патоморфологических признаков при отравле­ нии атропином обычно не выявляется, лишь расширение зрач­ ков и картина остро наступившей смерти. Атропин длительное время сохраняется в трупе и может быть обнаружен спустя много месяцев после захоронения. При обнаружении в желудке и кишечнике остатков растительного происхождения (ягод, семян и т.д.) необходимо провести ботаническое исследование.

Отравления пахикарпином (н-холинолитик) носят в основ­ ном случайный характер, являясь результатом попыток его ис­ пользования с целью прерывания беременности. Клиническая картина отравления характеризуется общей слабостью, голо­ вокружением, расстройством речи, слуха, зрения, похолодани­ ем и онемением конечностей. Отмечают тошноту, рвоту, парез кишечника и задержку мочеиспускания. Характерны психомо­ торное возбуждение, судороги, галлюцинации, потеря созна­ ния, коллапс. Смерть наступает вследствие асфиксии через 2 — Юч после появления первых симптомов отравления.

Смертельная доза пахикарпина 1 2 г.

Отравления адреналином встречаются в основном при на­ рушении правил его внутривенного введения в медицинской Практике, эфедрином при использовании его в качестве ги-

311

пертензивного препарата с целью искусственного воспроизве­ дения (симуляции) гипертонической болезни.

В патогенезе отравления этими адреномиметиками определяютцим служит возбуждение ЦНС, проявляющееся страхом, беспокойством, иногда клоиико-тоническими судорогам 11 Выраженный спазм сосудов большого круга кровообращения приводит к резкому повышению артериального давления и нарушению ритма сердечных сокращений. Причинами смер­ ти, как правило, являются нарастающая слабость сердечной деятельности и нарушение дыхания, обусловленное развити­ ем отека легких.

Препараты, содержащие алкалоиды спорыньи (эрготал, эргометрин, эрготамин, дигидроэрготоксин), обладают адренолитическим действием. При отравлении ими развивается психомоторное возбуждение с судорогами тонического харак­ тера. Типичными являются снижение температуры тела, па­ дение артериального давления, тахикардия, развитие кома­ тозного состояния. Смерть наступает от паралича дыхатель­ ного центра или маточного кровотечения (при попытках ис­ пользования алкалоидов спорыньи с целью прерывания бере­ менности.

В последние годы относительно часто стали встречаться отравления клофелином (гемитоном), являющимся адреномиметическим и а-адреноблокирующим средством. Соотно­ шение между преднамеренными и случайными отравлениями клофелином составляет 16:1 При криминальных отравлени­ ях пострадавшему обычно предлагают различные алкоголь­ ные и безалкогольные напитки, в которые незаметно добавля­ ют клофелин. После их приема достаточно быстро развива­ ются резкая слабость, головокружение, сонливость. Для тя­ желых отравлений характерны стойкое падение артериально­ го давления, брадикардия, гипотермия, брадипноэ, снижение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, помрачение сознания, смерть пострадавшего.

Резко выраженное токсическое действие проявляется у де­ тей вследствие однократного приема 0,4 — 4 мг, у взрослых 4,5 - 11 мг клофелина.

К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы

1. Охарактеризуйте механизм действия на организм человека 11 основные клинические проявления отравления общефункциональпы ми ядами (цианидами, сероводородом, углекислым газом).

312

2.В чем заключается механизм действия на организм человека снотворных веществ? Укажите основные проявления отравления ими.

3.Каковы механизм действия и клиническая картина отравления наркотическими веществами (опиатами, к каином, гашишем) и психодислсптическими веществами?

4.Укажите основные принципы судебно-медицинской диагности­ ки отравлений психофармакологическими средствами (нейролептика­ ми, транквилизаторами, антидепрессантами и психоаналептиками).

5.Охарактеризуйте механизм действия на организм человека и основные клинические проявления отравления стрихнином.

6.В чем проявляется действие на организм человека ядов медиаторной группы? Укажите основные проявления отравления пилокар­ пином, атропином, пахикарпином, адреналином и эфедрином, алка­ лоидами спорыньи, клофелином.

Глава 35

НЕСМЕРТЕЛЬНЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ

Этиловый спирт (этанол, алкоголь) — гигроскопичная бесцветная прозрачная летучая и легко воспламеняющаяся жидкость нейтральной реакции, жгучего вкуса, с острым ха­ рактерным запахом. Легко смешивается с водой и органичес­ кими растворителями во всех пропорциях. По токсикологи­ ческим свойствам относится к наркотическим средствам аци­ клического (жирного) ряда.

Наряду с количеством и концентрацией алкогольного на­ питка в токсикодинамике отравления этанолом имеют значе­ ние время, в течение которого он был принят, возраст и инди­ видуальная толерантность к спиртным напитках i, количество и характер принятой пищи, температура окружающей среды, физическое и психическое состояние человека в момент упот­ ребления алкоголя (усталость, недосыпание, простуда, забо­ левания и др.) Токсичность этанола повышается при нали­ чии в нем пропилового, изобутилового и амиловых спиртов и Других присадок, неизбежных при кустарном изготовлении этилового спирта, а также при сочетай ном приеме алкоголя с барбитуратами, алкалоидами и некоторыми другими вещест­ вами.

Клиническая картина острой алкогольной интоксикации определяется реакций Ц Н С на поступивший в организм алко­ голь. В ее основе~~лежит угнётение деятельности головного

313

опьянении, осуществляют по направлению административ­ ных, следственных и судебных органов, а также руководите­ лей учреждений и предприятий. Освидетельствование прово­ дят в специально для этого оборудованных помещениях пси­ хиатры или невропатологи. В случае отсутствия специалис­ тов данного профиля производство освидетельствования может быть поручено любому другому врачу и осуществлено (в любое время суток) в поликлинике, амбулатории, здрав­ пункте, больнице либо во входящей в ее состав станции или пункте скорой медицинской помощи.

В составляемом при этом «Акте медицинского освиде­ тельствования» в обязательном порядке должен быть отра­

Определение состояния алкогольного опьянения обяза­ тельно и при решении вопроса о выдаче больному документа 0 временной нетрудоспособности. Установление факта и сте­ пени алкогольного опьянения поступающих в лечебные уч­ реждения по поводу травм нормативными актами не регла­ ментируется, хотя и представляется весьма целесообразным. В ряде лечебных учреждений России распоряжениями их ад-

315

министрации определение факта и степени алкогольной, опьянения у травматологических больных носит обязатедь ный характер. Необходимые сведения при этом заносят в ис торию болезни или индивидуальную карту амбулаторного больного.

Для проведения качественной пробы обычно ИСПОЛЬЗУЮТ индикаторные трубки, предложенные Г. М. Моховым ц И.П.Шинкаренко. Они содержат сухой реагент, представ­ ляющий собой мелкозернистый силикагель. имирегнированный раствором оксида хрома ( V I ) в концентрированной сер­ ной кислоте. При наличии алкоголя в продуваемом через трубку воздухе реагент изменяет свой цвет с оранжевого (желтого) на зеленый или голубой. Его обесцвечивание ука­ зывает на наличие в выдыхаемом воздухе следовых коли­ честв алкоголя или же продуктов его окисления («перега­ ра») . Чувствительность реагента позволяет обнаруживав ъ пары алкоголя в выдыхаемом воздухе при концентрации его в крови более 0,2 — 0,3 %о. Проба не является специфичной (возможен ложноноложительный результат, когда свидетель­ ствуемый не принимал спиртных напитков), однако отрица­ тельный результат невозможен в случае приема даже незна­ чительных количеств алкоголя.

В последнее время получили распространение специаль­ ные приборы, которые позволяют по содержанию алкоголя в выдыхаемом воздухе устанавливать его концентрацию в крови.

Анализ крови и мочи на содержание в них алкоголя осу­ ществляют, как правило, методом газожидкостной хромато­ графии в судебно-химических отделениях Бюро судебно-ме­ дицинской экспертизы или непосредственно в лабораториях крупных лечебных учреждений. Желательным является двух-, лучше трехкратное изъятие объектов исследования через фиксированные (30 - 40 мин) интервалы времени. Кровь на исследование берут из пальца, а при наличии воз­ можности — из кубитальной вены. Кожу при этом предвари тельно обрабатывают раствором дихлорида ртути 1 1000 (применять для этого спирт или спиртовой раствор йода нельзя, так как это может отразиться на результатах исследо­ вания). Пробы крови и мочи должны быть помещены в хими­ чески чистую стеклянную посуду (обычно в склянки из-под пенициллина) под горлышко и герметично укупорены. Ис~ следование проводят в течение первых суток с момента взя­ тия, так как при длительном хранении проб в условиях ком­ натной температуры (особенно мочи) возможны изменениявлияющие на ход исследования. Установлено, что в моче больных сахарным диабетом (даже в скрытой форме) за счег

316

Процессов спиртового брожения происходит образование эта­ нола, концентрация которого может достигать значительных величин (до 9 % о )

На разрешение судебно-медицинской экспертизы право­ охранительные органы часто выносят вопросы о факте и сте­ пени алкогольного опьянения человека на момент его задер­ жания или совершения им правонарушения, количестве вы­ питых им спиртных напитков, кратности и времени их при­ ема по отношению к проведению освидетельствования.

При оценке степени алкогольного опьянения следует при­ держиваться данных, приведенных в табл. 14.

Таблица 14. Ориентировочная схема определения степени выражен­ ности алкогольной интоксикации

Минимальная концентрация алкоголя в крови, при кото­ рой начинают обнаруживаться признаки расстройства дея­ тельности нервной системы, составляет 0,5 %о.

Вспомогательный характер имеют результаты пробы ТаШена, основанной на оценке продолжительности горизонталь­ ного нистагма у свидетельствуемого после того, как он в тече­ ние 10 с 5 раз повернется вокруг своей оси. Наличие горизон­ тального нистагма, продолжающегося в течение 9 — 13 с, ука-

317

зывает на легкую степень алкогольного опьянения, в течение

при этом отсутствует, в ответ на сильные раздражители (на­ пример, вдыхание нашатырного спирта) возникает моторная реакция с хаотичными «защитными» жестами и соответст­ вующей мимикой. Сухожильные рефлексы повышены брюшные и слизистых оболочек снижены. Глотательный рефлекс сохранен. Определяется симптом Бабинского. Воз­ можны тризм жевательной мускулатуры и фибриллярные по дергивания мышц в месте укола. Дыхание поверхностное, учащенное. Температура тела понижена, артериальное давле­ ние повышено.

Вторая степень поверхностная с гипорефлексией. Она характеризуется резким угнетением сухожильных, глоточ­ ных, корнеальных и зрачковых рефлексов (реакция зрачков на свет едва заметна, мидриаз). Дыхание слабое, поверхност­ ное, артериальное давление снижено, тахикардия. Типичны спонтанное отторжение мочи, повторные рвоты, гиперсалива­ ция, бронхоррея, бронхоларингоспазм. Возможна аспирация слизи и рвотных масс.

Третья степень алкогольной комы глубокая. Глазные яблоки «плавают». Наблюдаются полная арефлексия и мы­ шечная гипотония, недержание мочи и кала. Дыхание типа Куссмауля или Чейна Стокса. Тоны сердца приглушены, пульс слабый, частый, нитевидный. Возможен коллапс

Величина снижения концентрации этанола в крови опре­ деляется рядом факторов состоянием общего обмена ве­ ществ, утомлением, предшествующим голоданием, выполне­ нием тяжелой физической работы до и после принятия спирт­ ных напитков, степенью упитанности, температурой внешней среды и т.д. Так, при средней мышечной нагрузке она состав­

ющих спиртные напитки, при сохранении высокой толерант­ ности к алкоголю снижение концентрации может достигать 0,4 %о в час. В связи с этим, величину снижения концептрации этанола в крови за один час (р ) целесообразно опрг" делять в каждом конкретном случае (взятие крови у с№ детельствуемого для этого должно производиться неодно­

в час.

318

Концентрацию этанола в крови ( % 0 ) на заданный момент определяют по формуле: Сх = CL + рТ, где Сх — искомая ве­ личина, Ct концентрация этанола в крови на момент осви­ детельствования, Р - величина снижения концентрации эта­ нола в крови за 1 ч ( % 0 ) , Т — временной интервал ( ч ) . Уста­ новление степени алкогольного опьянения на заданный мо­ мент времени осуществляют с использованием табл. 14.

Количество этилового спирта, принятого в составе спирт­ ных напитков, вычисляют по формуле: А = РгС0, где А ис­ комая величина (в граммах 100 % алкоголя), Р — масса тела (в кг), С0 — та концентрация алкоголя, которая установилась бы в крови, если бы весь спирт одновременно распределился по всему организму (вычисляется по приведенной выше фор­ муле, где Т представляет интервал между принятием спиртных напитков и временем забора крови на исследование), г фак­ тор редукции, представляющий собой отношение концентра­ ции этанола в организме (на единицу массы тела) к концентра­ ции этанола в крови. Значение фактора редукции для мужчин в среднем составляет 0,68, женщин 0,55, для тучных лю­

дей - 0,55 0,65, астеничных — 0,70 — 0,75.

Для более точного определения количества попавшего в организм алкоголя к полученному результату следует приба­ вить количество алкоголя, которое не успело из содержимого желудка всосаться в кровь или(и) адсорбировано пищей (де­ фицит алкоголя).

Количество выпитых спиртных напитков рассчитывают с учетом их крепости (приводится в объемных процентах), имея в виду, что при концентрации 100 ?^ 100 г алкоголя со­ ответствуют 123 мл.

Установление срока, прошедшего от момента принятия спиртных напитков до освидетельствования, и факта повтор­ ного приема спиртных напитков осуществляют с учетом ана­ лиза соотношения концентрации алкоголя в крови и моче. Нарастание концентрации этанола в крови, превалирование его содержания в крови над уровнем в моче указывает на фазу резорбции. Это означает, что алкоголь был принят не ранее чем за 1 2 ч до освидетельствования. Снижение кон­ центрации этанола в крови в сочетании с высокой его кон­ центрацией в моче (выше, чем в крови) свидетельствует о фазе элиминации, т.е. о том, что алкоголь был принят более Чем за 2 — 3 ч до освидетельствования. Нарастание концентра­ ции этанола в крови, сопутствующее высокой (больше, чем в Крови) его концентрации в моче, характерно для повторного Приема спиртных напитков.

Проводя экспертизу состояния алкогольного опьянения, следует помнить о так называемых атипичных или осложнен-

319

ных вариантах алкогольного опьянения. Они наблюдаются у лиц, страдающих психическими заболеваниями, при астснпзирующих факторах (недосыпание, простуды, инфекцион­ ные заболевания, грубые отклонения в режиме питания п др.) или усилении токсического действия алкоголя сочетайным употреблением спиртных напитков и медикаментозных препаратов (седативных, анальгетиков, снотворных и т . п . )

При измененных вариантах алкогольного опьянения нет гру­ бого нарушения всех видов ориентировки. Субъективные ощущения и поведенческие реакции существенно не оторваны от реальных событий. Однако у таких лиц вместо алкоголь­ ной эйфории может возникнуть депрессивное состояние с тре­ вогой, суицидальными попытками, с выраженным речедвигательным возбуждением и повышенной аффектацией. Собы­ тия в период опьянения ими нередко частично или полностью забываются.

Экспертиза таких состояний, а также случаев патологичес­ кого опьянения — кратковременного острого психоза, возни­ кающего внезапно после употребления, как правило, неболь­ шого количества алкоголя — проводится в условиях судебнопсихиатрического отделения.

В экспертной практике довольно часто приходится иметь дело и со случаями алкогольного абстинентного (похмельно­ го) синдрома, характерного для лиц, страдающих хроничес­ ким алкоголизмом I I - III стадии. Основными его симптома­ ми являются импульсивное влечение к алкоголю, слабость, разбитость, головная боль, эмоциональная неустойчивость, тошнота, рвота, запах «перегара» изо рта, анорексия, жажда. Характерны пастозность лица, инъекция склер, гипергидроз, тремор, шаткость походки, повышенное артериальное давле­ ние, тахикардия. Возможны слуховые и зрительные галлю­ цинации.

От абстинентного синдрома следует отличать остаточные явления алкогольного опьянения у бытовых пьяниц, при ко­ торых обычно наблюдаются лишь общесоматические рас­ стройства — слабость, головная боль, тошнота, тахикардия, пастозность лица, гиперемия склер.

КО Н Т Р О Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы

1.Каковы токсикокинетика и токсикодинамика этилового спирта

ворганизме человека?

2.Каким образом осуществляется экспертиза степени алкогольна го опьянения?

320