1 Ед инсулина снижает гликемию на 1,8- 2,2 ммоль/л;

при гликемии< 16,5 ммоль/л (3 г/л) назначается в среднем 20 ЕД инсулина (2/3 утром и 1/3 вечером), при уровне глюкозы =11-16,5 ммоль/л – 10 ЕД;

чаще всего, требуется инсулина 0,5-0,8 ЕД /кг/сут.(2/3 дозы перед завтраком и 1/3 перед ужином).

При амбулаторном начале лечения, или когда больному показаны малые (<30 ЕД) дозы инсулина, пациенту назначается одна пробная инъекция инсулина средней продолжительности действия, например НПХ-инсулина, в день, из расчета 0,3-0,5 ЕД/кг. Эта доза постепенно повышается на 2-4 ЕД в день до момента, когда гликемия достигает удовлетворительного уровня.

Менее надежна регуляция дозы инсулина по наличию глюкозы в моче, определяемой перед каждой инъекцией инсулина. При отсутствии глюкозы в моче доза снижается на 2-4 ЕД, при глюкозурии до 0,5% доза не меняется.

При глюкозурии 1% и более дозу инсулина рассчитывают из принципа:

1 грамм глюкозы в моче = 2-4 ЕД инсулина (но не боле 4 ЕД).

Для большинства больных терапевтическая доза инсулина не превышает 40 ед. На каждые 10г углеводов, поступающих в организм требуется 1–2 ЕД инсулина.

Иногда достаточно двух инъекций инсулина средней продолжительности действия, однако, как правило, многие пациенты хорошо компенсируются при использовании около 30% простого и 70% НПХ, или аналогичных готовых смесей.

Для достижения хороших результатов необходимо распределить суточную дозу на 3, иногда 4 и 5 введений. При четырехкратном введении инсулина его суточная доза должна быть распределена следующим образом: перед завтраком - 35%, перед обедом – 25%, перед ужином - 30%, перед сном – 10%; при 5-кратном введении - простой инсулин перед едой, а НПХ/ИЦС утром и перед сном.

Нейтральный инсулин назначают за 45 мин. до еды 2-3 раза в день.

Критериями компенсации являются стойкая нормогликемия, аглюкозурия, уровень гликозилированного гемоглобина до 7-9%, нормальное содержание электролитов, холестерина, липидов и мочевины в крови. Во время подбора дозы инсулина уровень глюкозы в крови измеряют до 7-9 раз в сутки (до и после приема пищи и в ночное время). В амбулаторных условиях концентрацию сахара в крови определяют обычно не чаще 1 раза в 1-2 нед. или даже реже.

Если препарат инсулина действует более 24 часов, то возникает проблема гипогликемии по утрам.

Продолжительность действия инсулиназависит от величины дозы: для инсулинов короткого действия: действие малых доз (4-6 Ед) - 4 час, действие больших доз (16-18 Ед)-6 час; для инсулинов средней продолжительности действия: действие малых доз (10-12 Ед) - 12-14 час , действие больших доз (26-30 Ед) - 16-18 час. При их введении утром пик действия достигается в послеобеденное время.

Введение инсулина: обычно – п/к; в/в – при неотложных состояниях (например, кетоацидоз, роды). Разные места для инъекции обладают различной скоростью всасывания инсулина (быстрее всего инсулин всасывается из передней брюшной стенки, медленнее всего из бедра и со средней скоростью из плеча и ягодицы). Таким образом, рекомендуется менять места инъекций не хаотично, а в определенной последовательности. Всасывание инсулина также ускоряется во время физической нагрузки.

При в/в введении хорошо набирать в шприц немного крови, тогда инсулин не связывается со стеклом и пластиком инфузионной системы.

Дезинфекция кожиэтиловым спиртом необходима только в больничных условиях.

Нет необходимости дезинфицировать кожу в домашних условиях,конечно, если место введения чистое. Частое использование спирта приводит к утолщению кожи.Неправильная техника,например, недостаточная глубина инъекции, может привести к внутрикожным инфекциям, что в свою очередь ведет к образованию уплотнений кожи и нарушению всасывания инсулина.

Нежелательные эффекты инсулинотерапии: аллергические реакции, липодистрофия в местах повторных инъекций (липоатрофия при применении неочищенных инсулинов; липогипертрофия при повторных введениях инсулина в одно и то же место), гипогликемия, отёки, ожирение, преходящие нарушения рефракции глаз. Инсулинорезистентность у некоторые больных носит относительный характер и определяется подкожной деградацией инсулина, повышенным уровнем контринсулярных гормонов или дефектов на рецепторном или пострецепторном уровне

Инсулиновые шприц-ручки:НовоПен,BD-Pen,OptiPen, Кристалл. В них применяются специальные картриджи, заправленные инсулином, так что не требуется каждый раз набирать или смешивать инсулин. Ими легко пользоваться даже больным с нарушениями зрения. Используемые в современных шприцах и шприц-ручках иглы настолько тонки (0,3-0,4 мм) и коротки (8-12 мм), что вызывают незначительные болезненные ощущения при инъекции.

Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП).

Показания к назначению ПСП: При ожирении начинать прием ПСП следует с бигуанидов. У худых больных, или при потере больным веса начните лечение с низких доз препаратов сульфонилмочевины, с постепенным увеличением дозы каждые 1 или 2 недели, до получения желаемого результата.

ПСП абсолютно противопоказаны при:

-ИЗСД,

-первичной или вторичной резистентности к препарату у больных ИНЗСД, когда вместо ПСП необходимо начать инсулинотерапию.

Первичная резистентность к ПСП -состояние, когда в течение первого месяца от начала приема сахароснижающих препаратов не наблюдается эффекта от лечения, несмотря на увеличение дозы до максимальной.

Вторичная резистентность к ПСПвозникает в результате продолжения нарушения функции бета-клеток поджелудочной железы.

Препараты сульфонилмочевины.

Фармакодинамика. Препараты данной группы:

-увеличивают высвобождение инсулина из бета-клеток поджелудочной железы, -повышают чувствительность клеток-мишеней к экзогенному и эндогенному инсулину, -подавляют секрецию глюкагона.

Фармакокинетика. Препараты данной группы назначают внутрь за 30 мин до еды.

Они быстро и хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта. Связь с белками плазмы крови высокая.. Быстро (кроме хлорпропамида) окисляются в печени с образованием метаболитов, сохраняющих некоторую биологическую активность.

Длительность действия препаратов I поколения равна примерно 12 ч (у хлорпропамида - 50 ч), у препаратов II поколения она колебнется от 12 до 24 ч, поэтому первые обычно назначают с частотой 3 раза в день, а вторые - 1 - 2 раза в день.

Взаимодействие. Производные сульфонилмочевины целесообразно комбинировать с инсулином, если состояние пациента не улучшается при назначении более 100 ЕД инсулина в день. Иногда производные сульфонилмочевины комбинируют с бигуанидами или с акарбозой.

Эффективность производных сульфонилмочевины повышается при одновременном длительном назначении с ними сульфаниламидных средств, фенилбутазона, неодикумарина и некоторых других препаратов, конкурирующих за окислительные ферменты в печени. К тому же эти препараты вытесняют производные сульфонилмочевины из связи с белком плазмы крови.

При сочетанном использовании производных сульфонилмочевины с тиаздными диуретиками и блокаторами кальциевых каналов в больших дозах возникает антагонизм на фармакодинамичсском уровне. Последний состоит в том, что тиазиды противодействуют инсулинотропному эффекту производных сульфонилмочевины, вызывая открытие калиевых каналов, а блокаторы кальциевых каналов нарушают поступление кальция в бета-клетку поджелудочной железы.

Нежелательные эффекты:

-диспепсические расстройства (редко);

-аллергические реакции;

-обратимая лейкопения, тромбоцитопения;

-отеки (антидиуретический эффект из-за увеличения чувствительности к вазопрессину собирательных канальцев почек); возникают при использовании хлорпропамида; другие препараты, наоборот, оказывают мочегонное действие;

-гипогликемия (чаще возникает при применении хлорпропамида или производных сульфонилмочевины второго поколения);

-антабусоподобное действие (после употребления алкоголя появляется чувство жара);

-повышение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний;

-холестатическая желтуха;

-увеличение массы тела (ожирение).

Наиболее общим и часто нераспознаваемым побочным действием всех препаратов сульфонилмочевины, в частности наиболее сильнодействующих, является гипогликемия, особенно у пожилых больных.

Меньшей проблемой гипогликемия становится при приеме препаратов более короткого действия (например, глюренорм). Повышение аппетита и тенденция к гипогликемическим состояниям могут привести к небольшому увеличению массы тела больного.

Показания к применению.

Все препараты сульфонилмочевины назначаются за 30-40 мин до еды.

Препараты группы сульфонилмочевины, как правило, назначают больным старше 35 лет, с нетяжелыми формами диабета без кетоацидоза.

При длительном применении производных сульфонилмочевины к ним развивается вторичная резистентность.

С целью преодоления данного явления рекомендуют комбинировать их с бигуанидами, акарбозой; использовать схемы прерывистой терапии или переходить на инсулины.

Если один из препаратов этой группы в максимальной дозе не оказывает терапевтического воздействия на больного, то назначение других препаратов сульфонилмочевины, даже новых генераций, обычно не имеет смысла.

Также не следует одновременно назначать два разных препарата группы сульфонилмочевины, лучше попробовать добавить к лечению метформин.

Гликлазид(Диамикрон, Диабетон, Предиан) таблетки по 80 мг. Это ПСП второй генерации. Суточная доза может составлять от 40 до 320 мг препарата при однократном или двухкратном приеме.

Глипизид(Минидиаб, Глибинез) таблетки по 5 мг. Также препарат второй генерации, сильнодействующий, но в течении более короткого времени. Суточная доза 2,5-20 мг, в 1 или 2 приема.

Глибенкламид(Манинил, Даонил, Эуглюкон) таблетки по 5 мг. Препарат второй генерации более длительного действия, оказывает наиболее выраженное сахароснижающее действие среди всех препаратов сульфонилмочевины. Суточная доза 2,5-20 мг, распределяется в 1 или 2 приема.

Гликвидон(Глюренорм) таблетки по 30 мг. Самый короткодествующий из всех препаратов сульфонилмочевины второй генерации. Суточная доза 15-180 мг, назначается в 1-3 приема. Единственный препарат, который на 95% выводится через желудочно-кишечный тракт, поэтому возможно его применение у лиц с поражением почек.

ПСП первой генерации (используются редко):

Толбутамид(Бутамид, Растинон) таблетки 250, 500 мг и 1 г. Более слабый по своему действию ПСП. Суточная доза препарата составляет 0,5-3 г в 2-3 приема.

Хлорпропамид(Диабинез) таблетки 250 мг, суточная доза 125-500 мг. Препарат с хорошо выраженным сахароснижающим эффектом пролонгированного действия; возможно развитие гипогликемии на фоне приема препарата и его необходимо использовать с осторожностью у пожилых больных.

Побочные эффекты такие же, как и у остальных препаратов группы сульфонилмочевины, но возможно возникновение холестатической желтухи и гипонатриемии (в результате повышения секреции антидиуретического гормона).

Бигуаниды (метформин и буформин).

Действие препаратов этой группы основано на замедлении всасывания глюкозы, снижении продукции в печени глюкозы из лактата (глюконеогенеза) и увеличении утилизации глюкозы периферическими тканями. Возможно они снижают уровень глюкагона в плазме.

Бигуаниды (в отличие от производных сульфонилмочевины) не снижают уровень глюкозы в крови у здоровых людей и больных диабетом II типа после ночного голодания, но существенно ограничивают ее возрастание после приема пищи, не вызывая при этом гипогликемию. Поэтому их относят к «эугликемическим», а не к гипогликемическим средствам.

Бигуаниды снижают уровни холестерина и триглицеридов в плазме крови.

Фармакокинетика. Препараты назначают per os во время или сразу после еды. Они хорошо и быстро всасываются, их биодоступность составляет 50—60%. Большой процент препаратов связывается с белками плазмы крови. Приблизительно 30-40% бигуанидов биотрансформируется в печени, оставшаяся часть экскретируется с мочой в неизмененном виде.

При заболеваниях печени и особенно почек (так как уменьшается выведение лактата) требуется обязательная коррекция режима дозирования. Длительность действия метформина и буформина около 11 часов. Кратность назначения 2-3 раза/сутки (ретардные формы - 1 раз/сутки). При заболеваниях печени предпочтителен метформин (не метаболизируется в печени).

Взаимодействие. Бигуаниды, в случае неэффективности монотерапии, можно комбинировать с инсулином или производными сульфонилмочевины.

Бигуаниды и циметидином конкурируют друг с другом в процессе канальцевой секреции в почках. Циметидин уменьшает их биотрансформацию в печени. Это может привести к кумуляции бигуанидов.

Нежелательные эффекты бигуанидов:

-диспепсические расстройства (анорексия, металлический вкус во рту, тошнота, рвота, дискомфорт в области живота, упорная диарея);

-лактоацидоз (при нарушении функции почек и/или печени, сердечной недостаточности, патологии легких);

-повышение АД и частоты сердечных сокращении;

-повышении риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний;

-дефицит витамина В12, так как нарушается его всасывание.

Показания к применению:

-диабет II-го типа у пациентов с тяжелыми формами ожирения и/или гиперлипидемией, резистентных к действию производных сульфонилмочевины.

-«синдром X» (инсулинорезистентность + нарушение толерантности к глюкозе вплоть до явного сахарною диабета II-го типа + гиперинсулинемия + повышение уровня триглицеридов в липопротеинах очень низкой плотности + снижение уровня холестерина в липопротеидах высокой плотности + артериальная гипертония).

Метформин(Глюкофаж, Диформин) таблетки по 500 мг. Обычно применяется суточная доза 0,5-1,5 г (максимальная, но не рекомендуемая к применению, доза 3 г), назначаемая в 1-3 приема.

Изредка наблюдается ацидоз, особенно у пожилых больных или у больных с заболеваниями почек и печени или при наличии сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности.

Побочные эффекты: анорексия, тошнота,понос, металлический привкус во рту, нарушение всасывание витамина В₁₂.

Для предотвращения побочных эффектов метформина необходимо принимать препарат во время или после еды.

Ингибитор альфа-гликозидазы [glycosidasa– фермент энтероцитов тонкой кишки, расщепляющий сложные сахара] –акарбоза Acarbose– псевдоолигосахарид, получаемый путём ферментации культурActinomycetalesсемействаActinoplanceae.

Фармакокинетика. Почти не всасывается; конкурентно и обратимо ингибирует панкреатическую альфа-амилазу и кишечную мембраносвязанную альфа-глюкозидазу. Тормозит всасывание моносахаридов в кишечнике, уменьшает постпрандиальную гипергликемию. Слаживает колебания гликемии и предупреждает подъем уровня глюкозы в крови после еды (предупреждение постпрандиальной гипергликемии).

Назначают изолированно или в сочетании с препаратами сульфанилмочевины перед едой. Максимальная доза 600 мг/сут, при которой наблюдается транзиторное повышение активности трансаминаз, исчезающее после отмены препарата.

Фармакокинетика. Препарат назначают внутрь. Он практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность составляет меньше 1%. Кратность назначения 3 раза в сутки.

Взаимодействие. Акарбозу можно комбинировать с другими антидиабетическими средствами для возрастания гипогликемического эффекта

Неомицин и холестирамин усиливают действие акарбозы, при этом возрастают частота и тяжесть побочных эффектов со стороны кишечника. При одновременном применении с антацидами, кишечными адсорбентами и ферментами, улучшающими процесс пищеварения, эффективность акарбозы уменьшается,

Нежелательные эффекты: диспепсические расстройства (диарея, метеоризм, урчание, чувство переполнения и боли в животе) - при использовании акарбозы в высоких дозах: нарушается переваривание и всасывание углеводов, последние поступают в толстую кишку, где разрушаются до жирных кислот, углекислого газа и водорода.

Показания к применению.

1. Сахарный диабет II-го типа.

2. Сахарный диабет I-го типа (в составе комбинированной терапии).

Производные тиазолидиндиона (инсулиновые сенситайзеры):

циглитазон, лиоглитазон, энглитазон, троглитазон. Изучены плохо.

В настоящее время в России зарегистрирован лиоглитазон.

Препараты указанной группы повышают чувствительность тканей-мишеней к инсулину, понижают содержание триглицеридов.

Их назначают 1 раз/сутки независимо от приема пищи. Для получения максимального эффекта требуется до 2-3 мес. постоянного приема. Применяют при диабете II-го типа. Могут сочетаться с ПСМ, метформином и инсулином. Гипогликемии практически не вызывают. На фоне лечения рекомендуется контроль печеночных ферментов. Возможно развитие отеков и прибавка в весе.

Прандиальные регуляторы гликемии: репаглинид и натеглинид.

Стимулируют секрецию инсулина бета-клетками при повышении уровня глюкозы выше 5 ммоль/л. Начало действия развивается через 5-10 мин (можно принимать перед едой). Максимум концентрации достигается через 40-60 минут, что способствует регуляции постпрандиальной гликемии.

Уровень инсулина возвращается к исходному через 3 ч. После приема препарата, что имитирует нормальную секрецию инсулина во время еды и позволяет снизить вероятность гипогликемии в промежутках между едой. Если гликемия натощак остается повышенной можно комбинировать с метформином или пролонгированным инсулином перед сном. Показаны больным с небольшим стажем СДII-го типа.

Возможные причины неэффективного лечения СД:

1. Плохое соблюдение диеты.

2. Недостаточная физическая активность больного.

3. Наличие интеркуррентных заболеваний, таких как инфекции и тиреотоксикоз.

4. Стресс

5. Нерегулярный прием таблеток.

6. Лекарственные препараты, применяемые пациентом и ослабляющие действие сахароснижающих препаратов или вызвающие гипергликемию: стероиды, тиазиды и др.

Приборы для измерения глюкозы крови в домашних условиях - глюкометры: