МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА S-T.
¾ТИЕНОПИРИДИНЫ
ТиклопидинКлопидогрель (Плавикс)
9Механизм действия - блокада рецепторов к аденозиндифосфату (АДФ) на поверхности тромбоцитов.
9 Блокируют АДФ индуцированную агрегацию тромбоцитов.
ВЗАИМОДОПОЛНЯЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ АСПИРИНА И КЛОПИДОГРЕЛЯ
Клопидогрель 
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Коллаген |
GP IIa/IIIb |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тромбин |
рецепторы |
|
|
Активация |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
тромбоцитов |
|
|
|
|
ТхА2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
COXциклооксигеназа; ADP - аденозиндифосфат; TxA 2- тромбоксан A2
Schafer AI Am J Med 1996;101:199–209
CURE – ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. СНИЖЕНИЕ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СМЕРТНОСТИ, ИНФАРКТА МИОКАРДА И ИНСУЛЬТА
% пациентов с повторным ишемическим событием* |
|
14 |
Преимущество уже наблюдалось в |
|
|
|
первые часы и продолжало возрастать |
12 |
в течение 12 месяцев |
10 |
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓20% ОСР |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
p=0,00009 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n=12 562 |
||
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стандартная терапия‡ |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клопидогрель + стандартная терапия‡ |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
||||||||||||
‡ включающая Аспирин |
|
Месяцы наблюдения |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
*сердечно-сосудистая смерть, ИМ
или инсульт
The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ CURE ПРИВЕЛИ К ИЗМЕНЕНИЮ РЕКОМЕНДАЦИЙ AHA/ACC 2002 г.
ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА S-T
•Клопидогрель следует назначать сразу же при госпитализации как можно раньше больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента S-T, имеющим непереносимость Аспирина, либо серьезные заболевания желудочно-кишечного тракта.
•Клопидогрель следует назначать сразу же при госпитализации как можно раньше совместно с Аспирином больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента S-T, если им не планируется ранняя инвазивная стратегия. Первая (нагрузочная) доза Клопидогреля составляет 300 мг, с последующим приемом 75 мг ежедневно не менее 1 месяца, желательно на протяжении 9 – 12 месяцев.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ CURE ПРИВЕЛИ К ИЗМЕНЕНИЮ РЕКОМЕНДАЦИЙ AHA/ACC 2002 г.
ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА S-T
•Больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента S-T, которым планируется ранняя интервенционная стратегия, Клопидогрель следует назначать в ангиографической лаборатории сразу же после проведения коронароангиографии, если они не являются кандидатами для выполнения коронарного шунтирования. Первая (нагрузочная)
доза Клопидогреля составляет 300 мг, с последующим приемом 75 мг ежедневно на протяжении 9 – 12 месяцев.
•У больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента S-T, которым планируется выполнение коронарного шунтирования, Клопидогрель должен быть отменен за 5-7 дней до операции
АНТИТРОМБИНОВЫЕ
ПРЕПАРАТЫ
НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ
АСПИРИН + НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА S-T
Риск смерти и развития инфаркта миокарда в течение первых 5 дней
% больных
10
8.3
8
6
4
2
0
|
4 |
|
|
|
3.3 |
|
3 |
|
3.8 |
2 |
1.6 |
|
||
|
1 |
|
|
0 |
|
5 |
|
|
|
Мета-анализ |
|
|
|
||
|
|
|
|
Снижение относительного |
4 |
|
|
3.7 |
риска на 56% |
|
|
(95% CI: 0.21–0.93) |
||
|
|
|||
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
1.4 |
|
|
1 |
|
0 |
|
Аспирин |
Аспирин |
Аспирин |
Аспирин |
Аспирин |
Аспирин |
162.5 mg |
162.5 mg |
650 mg |
650 mg |
75 mg |
75 mg |
n=109 |
+гепарин |
n=121 |
+гепарин |
n=189 |
+гепарин |
|
n=105 |
|
n=122 |
|
n=210 |
Cohen et al. |
Théroux et al. |
RISC Group |
|||
Circulation |
N Engl J Med |
Lancet |
|||
1994;89:81-88. |
1988;319:1105-1111. |
1990;336:827-830. |
|||
НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА S-T. ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
•Постоянная в/в инфузия с помощью дозирующего устройства в течение 48 – 72 часов.
•Количество вводимого гепарина в ЕД/час дозируется по
номограмме, рассчитанной индивидуально для каждой лаборатории в зависимости от конкретных норм АЧТВ.
•Инфузия гепарина осуществляется под контролем АЧТВ. Целевое значение АЧТВ = 1,5-2,5 превышает нормальный показатель для конкретной лаборатории.
•Круглосуточное определение АЧТВ
•Уверенность в персонале:
-правильность взятия крови
-точность и быстрота определения АЧТВ в лаборатории
•Постельный режим на весь период инфузии
•Контроль безопасности (Hb/Ht; тромбоциты) и готовность лечить геморрагические осложнения
«НЕДОСТАТКИ» ПРИМЕНЕНИЯ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КОРОНРАНОГО СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА S-T.
9Постоянная в/в инфузия с помощью дозирующего устройства в течение 48 – 72 часов.
9ИнфузиягепаринаосуществляетсяподконтролемАЧТВ. ЦелевоезначениеАЧТВ = 1,5-2,5 превышаетнормальныйпоказательдляконкретнойлаборатории.
9Нефракционированныйгепаринсвязываетсясбелкамиплазмы – трудно предсказуемаястепеньантикоагуляции
9Требуетсяпостоянноевнутривенноевведениечерездозирующееустройство
9Круглосуточныйлабораторныйконтроль (АЧТВ)
9Рисктромбоцитопении и кровотечений
9«Синдромрикошета» (феноменотмены)
Преимущества низкомолекулярных гепаринов перед нефракционированным гепарином
9 Подкожное применение - 2 разавдень
9Нетнеобходимостивлабораторномконтроле
9Меньшеесвязываниесбелкамиплазмыиклеткамиэндотелия
болеепредсказуемаястепеньантикоагуляции
9Режетромбоцитопения
|
TESSMA: МЕТА-АНАЛИЗ TIMI 11B и ESSENCE |
||||||
Клиническая эффективность Клексана (Эноксапарина) влечении |
|||||||
больныхострымкоронарнымсиндромомбезподъемасегмента |
|||||||
S-T посравнениюснефракционированнымгепариномчерез 12 мес. |
|||||||
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
25.8% |
|
|
|
|
НФГ |
|
|
P=0.008 |
|
|
|
|
|
|
|
||
(%) |
20 |
|
|
|
|
23.3% |
|
Пациенты |
15 |
|
|
Эноксапарин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
10 |
|
|
|
|
N=7081 |
||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
Месяцы |
|
0 |
2 |
4 |
6 |
8 |
10 |
12 |
Эноксапарин снижал риск смерти, нефатального ИМ и экстренной |
|||||||
|
|
реваскуляризации на 12,0% по сравнению с НФГ |
|
||||
ReoPro: МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
ReoPro, связываясь с GP IIb/IIIa рецепторами тромбоцитов, блокирует конечный этап их агрегации и предотвращает тромбообразование
Фибриноген
Эндотелий
Коллаген
30-дневная ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ReoPro значительно снижает риск смерти, ИМ и экстренной реваскуляризации с первых часов и на протяжении 30 дней после баллонной коронарной ангиопластики и стентирования коронарных артерий по сравнению с плацебо
|
СРАВНЕНИЕ РАННЕЙ ИНВАЗИВНОЙ И |
||||
КОНСЕРВАТИВНОЙ СТРАТЕГИИ В ЛЕЧЕНИИ |
|||||
БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ |
|||||
|
БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА S-T |
||||
Риск смерти или развития ИМ в течение 6 – 12 месяцев |
|||||
25 |
|
24 |
1 год |
|
|
|
1 год |
|
RR=1.26 |
1 год |
|
20 |
RR=0.89 |
19 |
p=0.05 |
RR=0.74 |
|
p=н.д. |
|
p=0.005 |
6 мес |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
RR=0.74 |
15 |
|
|
|
14,1 |
p<0.05 |
|
12,2 |
|
|
|
|
10 |
10,8 |
|
|
10,4 |
9,5 |
|
+26,3% |
|
|
||
|
|
|
|
7,3 |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
-18,1% |
|
|
-26,3% |
-24,2% |
|
|
|
|||
|
|
|
|
||
0 |
TIMI-IIIB (n=1473) |
VANQWISH (n=920) FRISС II (n=2457) |
TACTCS (n=2220) |
||
|
|||||
|
|
Инвазивная |
Консервативная |
|
|
СРАВНЕНИЕ РАННЕЙ ИНВАЗИВНОЙ И |
|||
КОНСЕРВАТИВНОЙ СТРАТЕГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ |
|||
ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ В ЗАВИСИМОСТИ |
|||
ОТ УРОВНЯ СЕРДЕЧНЫХ ТРОПОНИНОВ. |
|||
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ TACTICS -TIMI 18 |
|||
Риск смерти, инфаркта миокарда и повторной госпитализации в течение 6 месяцев |
|||
25 |
|
24,2 |
р<0.001 |
р=н.д. |
|
||
|
|
|
|
20 |
16,9 |
|
|
|
|
|
|
14,5 |
|
|
14,3 |
15 |
|
|
|
10 |
|
|
-41% |
+16,5% |
|
||
5 |
|
|
|
n=414 |
n=396 |
n=463 |
n=495 |
0 |
|
||
|
|
|
|
Нормальный уровень тропонина Т |
Повышенный уровень тропонина Т |
||
|
Консервативная |
Инвазивная |
|
|
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО |
|
||||||
СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА S-T В |
||||||||
|
РОССИИ (РОССИЙСКИЙ GRACE, 2002) |
|
||||||
90 |
82,5 |
|
88,5 |
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
77 |
|
73 |
|
71 |
|
|
|
|
70 |
68,2 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
60 |
56 |
50,7 |
|
58,1 |
|
|
50,6 |
|
50 |
|
|
|
|
|
|
||
|
45,1 |
|
|
43,3 |
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
29,7 |
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
29 |
|
|
25,4 |
|
|
|
|
|
|
|
|||
20 |
|
12,4 |
|
|
|
16,6 |
|
|
10 |
|
|
7 |
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
? |
3,6 |
0,6 |
|
0 |
|
|
|
|
|
|||
Beta-blocker po Nitrates |
iv Nitrates Ca-blocker |
ASA |
LMWH |
UFH |
Clopidogr IIb/IIIa |
Statin |
PCI |
|
|
|
Россия |
|
Европа |
* |
|
|
|
|
|
|
в/в UFH |
|
|
|||
*- данные The Euro Heart Survey of ACS