Нургазинов 025у
.doc
А4 форматы
Формат А4
-
КҰЖЖ бойынша ұйым коды
Код организации по ОКПО _______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан |
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 025/е нысанды медициналық құжаттама |
Ұйымның атауы Наименование организации |
Медицинская документация Форма 025/у Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «23» ноября 2010 года № 907 |
АМБУЛАТОРЛЫҚ ПАЦИЕНТТІҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТАСЫ
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
№ ________4513___________
немесе коды (или код)
Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) Наубетов Чингис Даниярович
Жынысы: ер, әйел (астын сызыңыз) (Пол: мужской,женский (подчеркнуть))
Туған күні (Дата рождения)________15.11.1956г
Науқастың мекенжайы (Адрес больного): облыс (область)__Карагандинскаяелді мекен (населенный пункт)______г. Караганда
Ауданы (район)______Казыбек би көшесі (орамы) (улица (переулок))________________ул. Алиханова _____________________________________________
үй № (дом №) _____________34_________ корпус________________________ пәтер (квартира) № 5
Қызмет, жұмыс орны (Место службы, работы)___________пенгсионер__________________________________________________________бөлімше (отделение), цех_______________
(өндірістің атауы мен сипаттамасы) (наименование и характер производства)
Кәсібі, лауазымы (Профессия, должность) _________полицейский__________________________________________________________________________________________________
«Емхананы таңдаумен келісемін » «С выбором поликлиники согласен»
Пациенттің қолы___________________ Подпись пациента___________________
025/е н. артқы беті
разворот ф. 025/у
Біреудің асырауындағы адам (иждивенец )______________________________________________ Медициналық сақтандыру туралы деректер
(Данные о медицинском страховании)
Сақтандыру полисінің № (№ страхового полиса) ____________________
Сақтандыру түрі: міндетті, ерікті (астын сызыңыз)
(Вид страхования: обязательное, добровольное*(подчеркнуть))
Диспансерлік қадағалауға алынды Мекенжайы мен жұмысының ауысуы
(Взят на диспансерное наблюдение) Перемена адреса и работы
Есепке алынған күні Дата взятия на учет |
Қандай себеппен По поводу |
Есептен шығарылған күні Дата снятия с учета |
Шығарылу себебі Причина снятия |
Күні Дата |
Жаңа мекенжайы (жаңа жұмыс орны) Новый адрес (новое место работы) |
14.01.07 |
Хронический гастрит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Медициналық сақтандыру ерікті болған жағдайда сақтандыру компаниясының атын көрсетіңіз.
* При добровольном виде медицинского страхования – указать название страховой компании.
№ 025/е н. 2 бетi стр.2 ф. № 025/у
Қаралу мерзімі (күні, айы, жылы) Дата (число, месяц, год) обращения) |
Арнаулы мамандардың консультациясын есепке алуға арналған жыл сайынғы диспансерлеу парағы Лист ежегодной диспансеризации для учета консультаций узких специалистов |
||
Қорытынды (анықталған) диагноздар Заключительные (уточненные) диагнозы |
Бірінші рет қойылған диагноздар (+ белгіленсін) Впервые установленные диагнозы (отметить +) |
Дәрігердің қолы (тегіңізді анық жазыңыз) Подпись врача (фамилию писать разборчиво) |
|
1 |
Хронический гастрит антрального отдела.Ср.степени тяжести. Стадия обострения |
3 |
4 |
Қаралу мерзімі (күні, айы, жылы) Дата (число, месяц, год) обращения) |
Қорытынды (анықталған) диагноздарды жазу парағы Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов |
||
Қорытынды (анықталған) диагноздар Заключительные (уточненные) диагнозы |
Бірінші рет қойылған диагноздар (+ белгіленсін) Впервые установленные диагнозы (отметить +) |
Дәрігердің қолы (тегіңізді анық жазыңыз) Подпись врача (фамилию писать разборчиво) |
|
10.01.15 |
10.01.15г. |
10.11.07г |
|
Ерекше белгілер
Особые отметки
Аллергиялық анамнез Аллергический анамнез |
Эпидемиологиялық анамнез Эпидемологический анамнез |
Жеке өзгешеліктері Индивидуальные особенности |
Қандай аурулармен ауырған Перенесенные заболевания |
|
Не отягощен |
Не отягощен |
нет |
Ветряная оспа |
5 |
№ 025/е. н. 3, 4 беттерi
стр. 3.4 ф.№ 025/у
берье
Қаралған күні Дата посещения |
Амбулаторияда, үйінде (жазыңыз) Амбулаторное, на дому (вписать) |
Науқастың шағымы, объективті деректер, аурудың ағымы мен диагнозы, дәрігерлер мен кеңесшілердің қолы Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов |
Тағайындалымдар мен еңбекке жарамсыздық парағы берілгені туралы белгілер Назначения и отметки о выдаче листка нетрудоспособности |
10.01.15 |
амбулаторное |
Жалобы на боли в левом подреберье, тошноту |
|
№ 025/е.н. 5, 6 беттерi
стр. 5.6 ф. № 025/у
Амбулаторлық науқастың________________________________№___________ медициналық картасының жапсырма беті
Вкладной лист к медицинской карте 4329434________амбулаторного больного ___________________________________
Қаралған күні Дата посещения |
Амбулаторияда, үйінде (жазыңыз) Амбулаторное, на дому (вписать) |
Науқастың шағымы, объективті деректер, аурудың ағымы, диагнозы, дәрігерлер мен консультанттардың қолы Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов |
Тағайындалымдар мен еңбекке жарамсыздық парағы берілгені туралы белгілер Назначения и отметки о выдаче листка нетрудоспособности |
1 |
2 |
Жалобы на боли в левом подреберье, тошноту. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые. Слизистые без изменений. л/у не увеличены. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, болезненность в эпигастрии. Диурез в норме. |
Маалокс в пакетиках 3 р/д, Квамател, Омез 20мг/сут |
№025/е.н.7,8 беті
стр. 7,8 ф.025/у
Амбулаториялық науқастың №_______ медициналық картасының
жапсырма парағы
Вкладной лист к медицинской карте №_______ амбулаторного больного
(офтальмологиялық бейінді медицина ұйымдары мен бөлімшелері үшін)
(для медицинских организаций и отделений офтальмологического профиля)
Шағым, ауруын анамнез _______________________________________________________________________ |
Жалобы, анамнез заболевания |
|
|
|
OD |
OS |
Көздің өткірлігі Острота зрения |
|
Сынуы Рефракция |
|
КІҚ ВГД |
|
Қосалқы аппарат Придаточный аппарат |
|
Алдыңғы кесіндісі Передний отрезок |
|
Сыну ортасы Преломляющие среды |
|
|
|
-
КІҚ – көз ішінің қысымы
ВГД –внутриглазное давление
Көз түбі
_______________________________________________________________________________________________________
Қосымша деректер Дополнительные данные
|
|
ДИАГНОЗЫ:___________________________________________________________________________________________
ДИАГНОЗ ___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ҰСЫНЫСТАР: ______________________________________________________________________________________
РЕКОМЕНДАЦИИ:_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________