Сочетание стеноза устья аорты и аортальной недостаточности.
При наличии значительного стеноза устья аорты и аортальной недостаточности определяется систолический градиент между левым желудочком и аортой, равный 25 мм рт.ст., и, кроме этого, значительная регургитация через аортальный клапан в левый желудочек. Такое сочетанное поражение имеет течение, сходное с таковым при изолированном стенозе устья аорты.
Преобладание аортальной недостаточности при сочетанном поражении определяется на основании выраженности периферических сосудистых симптомов: снижения диастолического давления, высокого скорого пульса.
Абсолютным показанием к хирургическому лечению являются митральные пороки ФК III и IV по NYHA (ХСН). При ФК II показания относительны.
В случае ФК I больные не нуждаются в хирургическом лечении.
Противопоказанием к операции является терминальная, дистрофическая стадия болезни.
При митральном стенозе площадь атриовентрикулярного отверстия менее 1,5 см2 является показанием к хирургической коррекции порока.
Показаниями к хирургическому лечению являются аортальные пороки клапанов сердца ФК III-IV.
Прямое показание к операции - появление одного или нескольких клинических признаков: обмороков, сердечной астмы, ангинозных болей, выраженной кардиомегалии и признаков перегрузки левого желудочка на ЭКГ.
Относительные показания к хирургическому лечению - наличие систолического аортального градиента более 50 мм рт.ст. при изолированном аортальном стенозе или повышение конечного диастолического давления в левом желудочке более 15 мм рт.ст. при выраженной аортальной недостаточности.
После хирургического лечения основные патогенетические механизмы нарушения кровообращения ликвидируются, однако больные должны находится на диспансерном учете в кардиоревматологических диспансерах поликлиник с целью выявления активности ревматического процесса и возможных осложнений: тромбоэмболий, инфекционного протезного эндокардита, паравальвулярных фистул.
В последующем ревматолог ведет за пациентом диспансерное наблюдение и осуществляет профилактические меры или так называемую вторичную профилактику, чтобы предупредить повторные атаки заболевания.
Вторичная профилактика заключается в регулярном введении пенициллина пролонгированного действия - бензатин бензил-пенициллина - экстенциллина. Применение этого препарата играет огромную роль в профилактике повторных ревматических атак, снижая их число в 4-17 раз.
Исследования, проведенные в Институте ревматологии РАМН, показали, что экстенциллин обладает заметным фармакокинетическим преимуществом в сравнении с бициллином-5 по основному параметру - длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови пациентов.
Длительность вторичной профилактики (которую следует начинать еще в стационаре) для больных, перенесших первичную или повторную атаку ОРЛ с поражением сердца (особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного порока), более 5 лет или пожизненно.
Показаниями для антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита (ИЭ) у больных ревматическими пороками сердца (РПС) считаются хирургические вмешательства и инструментальные манипуляции:
а) на желудочно-кишечном тракте - дилатация стриктуры пищевода, эндоскопическая ретроградная холангиография при наличии холестаза, операции на желчных путях или кишечнике, сопровождающиеся нарушением целостности слизистой оболочки последнего;
б) на мочевыводящих путях - вмешательства на простате, цистоскопия, дилатация уретры.
Антибиотикопрофилактика показана всем страдающим РПС (схема 7-1) при стоматологических манипуляциях в полости рта, сопровождающихся значительным кровотечением из твердых и мягких тканей, хирургических вмешательствах на периодонте, удалении зубных камней и т, д.
В случае неожиданного кровотечения во время тех или иных стоматологических манипуляций (установка ортодонтических скобок, удаление швов и другие), не требовавших предварительного приема антимикробных средств, назначение антибиотиков в течение 2 часов после вмешательства также будет эффективным.
Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца (см. главу: хроническая сердечная недостаточность).
Схема 7-1. Антибиотикопрофилактика ИЭ у больных РПС (Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М., 2007)