Оценка физико-коллоидных свойств желчи.

Снижение плотности пузырной желчи относительно нормы указывает на снижение концентрационной способности желчного пузыря обычно в результате воспаления. Повышение плотности свидетельствует о сгущении желчи, что чаще всего встречается при латентной форме желчнокаменной болезни или гипокинетических дискинезиях желчного пузыря. Изменение рН в кислую сторону свидетельствует о воспалении в желчевыводящих путях.

Микроскопия желчи определяет клеточный состав (эпителий, обломки лейкоцитов), кристаллы, паразиты, скопления слизи. Формирование микроли­тов и (или) песка связано, скорее всего, с нарушением коллоидальной стабиль­ности желчи.

Биохимические методики исследования желчи.

Определяя основные компоненты желчи и ре­зультаты стимулированного часового дебита желчи, можно оценить степень билиарной недостаточности, под которой понимается уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 час после введения раздражителя. Билиарная недостаточность ведет к расстройству пищеварения.

Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень билиарной недостаточности.

Легкая степень билиарной недостаточности развивается при суммарном дебите холевой кислоты в пределах 0,6-1,2 ммоль. Клиническая картина легкой степени билиарной недостаточности включает в себя небольшие боли и чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, небольшое снижение аппетита, легкое похудание, непереносимость жирной пищи, хро­нические запоры, метеоризм, незначительно выраженные симптомы гипови­таминоза жирорастворимых витаминов группы В.

Средняя степень билиарной недостаточности развивается при суммар­ном дебите холевой кислоты в пределах 0,1-0,5 ммоль за час после введения раздражителя. Клиническая картина билиарной недостаточности средней степени включает в себя боли или чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, похудание, непереносимость жирной пищи, хро­нические запоры (стул 1 раз в 2-3 дня), метеоризм, симптомы гиповитами­ноза жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К и витаминов группы В.

Тяжелая степень билиарной недостаточности встречается при полном или частичном истечении желчи наружу при наружных желчных свищах или при декомпенсированных циррозах печени и тяжело протекающих хрониче­ских гепатитах с резко выраженной активностью. Она развивается при сум­марном дебите холевой кислоты ниже 0,1 ммоль за час после раздражителя. При тяжелой степени билиарной недостаточности к клинической картине присоединяются выраженное похудание, резкие расстройства пищеварения, изменения в костях, ахолические кровотечения, выраженные признаки авитаминоза А, В, Д, Е, К.

Установление степени билиарной недостаточности определяет характер лекарственного воспаления и коррекцию возникающих метаболических нарушений.

Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря.

Эпизоды сильной постоянной боли, локализованной в эпигастрии или в правом квадранте живота, и все последующие:

эпизоды длятся 30 минут и более;

симптомы встречаются 1 или более раз за предшествующие 12 месяцев;

боль постоянная и нарушает дневную активность и требует консульта­ции с врачом;

нет доказательств органической патологии, обусловливающих симпто­мы;

есть нарушение функции желчного пузыря, нарушение его опорожне­ния.

Очень важным объективным симптомом нарушенной моторики желчного пузыря является ультразвуковой феномен сладжа, который может быть представлен в двух вариантах:

а) диффузно;

б) пристеночно.

Причем, пристеночный вариант, в зависимости от клинической ситуации, мо­жет быть характеризован как «воспалительный» или без воспаления, но тогда элементы осадка, формирующие его, являются достаточно «крупными».

Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта можно разде­лить на 2 группы: скрининговые и уточняющие.

Скрининговые методы:

- функциональные пробы печени, определение панкреатических фермен­тов в крови и моче;

- ультразвуковое исследование (УЗИ);

- эзофагогастродуоденоскопия с обязательным осмотром Фатерова соска. Уточняющие методы:

- УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря и сфинкте­ра Одди ( СО).

Для оценки функциональной активности сфинктера Одди у боль­ных после холецистэктомии использована методика УЗИ с пищевой нагрузкой.

Исключить органическую патологию СО позволяют:

- эндоскопическая ультрасонография;

- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с интрахоледохеальной манометрией;

- динамическая холецистография;

- медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином.

При дисфункции сфинктера Одди вскоре после приступа может отмечаться транзиторное повышение активности аминотрансфераз и уровня панкреати­ческих предметов.

Если УЗИ используется для диагностики дисфункции билиарного тракта, то обязательным является исследование объема желчного пузыря, который оценивается натощак и после желчегонного завтрака. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30-40-й минуте уменьшается на 1/3-1/2 от первоначального. В качестве желчегон­ного завтрака используют 20 г сорбита со 100 мл воды или внутривенное вве­дение холецистокинина в дозе 20 мг/кг.

В дифференциальной диагностике функциональных расстройств сфинкте­ра Одди и механического препятствия в дистальной части общего желчного протока применяется ЭРПХГ. Косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди являются: диаметр общего желчного протока более 10 мм задержка контрастного вещества в нем более 45 минут.

О дисфункции панкреатического протока свидетельствуют:

- расширение панкреатического протока более 5 мм;

- замедление эвакуации контрастного вещества из его просвета;

- прямая манометрия сфинктера Одди, которая позволяет судить о наличии и степени билиарной гипертензии, целесообразности проведения сфинктеротомии.

Динамическая холецистография проводится с использованием радиоактивного технеция. Ценность ее заключается в возможности непрерывного длительного наблюде­ния за процессом перераспределения радиофармпрепарата в гепатобилиарной системе и позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения желчеоттока, связанные как с механическим препятствием в билиарной системе, так и со спазмом сфинктера Одди.