8.5. Поставщики медицинских услуг

8.5.1. Экономический статус медицинской организации. Предпринимательская деятельность в здравоохранении

Все юридические лица в здравоохранении можно по форме собственности разделить на государственные, муниципальные и частные. По организационно-правовой форме они подразделяются на строго подчиненные государству или частично автономные. В РФ по организационно-правовой форме государственные и муниципальные медицинские организации подразделяются на автономные, бюджетные и казенные. Автономия означает большую свободу в принятии решений (подробнее см. раздел 8.2.2).

Развитие частной предпринимательской деятельности в здравоохранении разрешено законом. Предпринимательство (в соответствии со ст. 2 ГК РФ) - это самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнение работ или оказание услуг лицами, зарегистрированными в этом качестве в установленном законом порядке. Соответственно в здравоохранении различают следующие виды предпринимательской деятельности:

► производственная деятельность (оказание медицинских услуг, изготовление лекарственных средств и оборудования);

► торговая деятельность (медикаментами, товарами медицинского назначения);

► страховая деятельность (осуществление ДМС и участие в ОМС);

► финансовая деятельность, например кредитование медицинских организаций.

Частный сектор представлен в здравоохранении РФ наиболее полно на рынке стоматологических услуг, частными являются также большинство предприятий оптовой и розничной торговли

лекарственными средствами, фармацевтические компании. Большинство амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений находятся в государственной и муниципальной собственности, частных МО всего 11%.

Частные коммерческие организации жестко ориентированы на получение прибыли; соответственно они могут завышать объемы медицинской помощи в ущерб ее качеству, а также стоимость услуг. Такое поведение медицинских организаций на рынке (при том, что пациенту сложно самостоятельно принимать решение о необходимости определенных видов лечения) требует контроля со стороны государства и (или) сохранения сети некоммерческих больниц, находящихся в государственной или муниципальной собственности.

8.5.2. Экономическая деятельность медицинской организации

До перехода на рыночные отношения финансирование учреждений здравоохранения в РФ из государственного бюджета осуществлялось по смете расходов. Смета представляла собой финансовый план учреждения, где были зафиксированы его расходы по утвержденным статьям. Эти расходы определялись на основании жестких нормативов, средства использовались исключительно по назначению, неиспользованные в течение года деньги возвращались в бюджет.

Смета медицинских учреждений включала следующие статьи: заработная плата, начисления на заработную плату (на социальное страхование работающих), канцелярские и хозяйственные расходы, командировки и служебные разъезды, расходы на питание больных, приобретение медикаментов и перевязочных средств, приобретение оборудования и инвентаря, капитальные вложения, капитальное строительство и ремонт, прочие расходы.

При сметном порядке расходования средств финансирование учреждения осуществлялось не по потребности, а по нормативу. Государство, являясь единственным покупателем медицинских услуг, само назначало и регулировало условную цену работ, товаров и услуг в здравоохранении, обеспечивая населению бесплатную, доступную, квалифицированную медицинскую помощь в условиях жесткой экономии, устанавливая низкие цены на все товары, необходимые системе здравоохранения.

При переходе к рыночной экономике подходы к ценообразованию в здравоохранении меняются и используются различные группы цен на медицинские услуги: бюджетные расценки, тарифы на медицинские услуги по ОМС, прейскурантные цены на платные медицинские услуги, договорные цены.

Бюджетные цены. Величина бюджетных цен не зависит от реальных издержек медицинского учреждения. Они разрабатываются исходя из имеющихся средств на финансирование здравоохранения, предусмотренных сметой финансирования учреждения: Цена единицы продукции = Сумма расходов по смете / Сумма единиц продукции.

За единицу продукции могли приниматься отдельные медицинские услуги, законченный случай лечения, койко-день, пролеченный больной, прикрепленный к поликлинике пациент и т.д. Классическая формула ценообразования "издержки (себестоимость) плюс прибыль" при расчете бюджетных цен не использовалась, себестоимость и прибыль не выделялись.

В настоящее время в условиях бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения бюджетные цены продолжают использовать при финансировании учреждений из государственных источников финансирования.

Тарифы на медицинские услуги по ОМС. Из системы обязательного страхования финансируется только 5 статей расходов учреждения: заработная плата и начисления на заработную плату; расходы на питание; лекарственные средства; расходные материалы; мягкий инвентарь и перевязочные средства. Другие статьи по содержанию учреждений, работающих в системе ОМС, финансируются из бюджета собственника - муниципалитета, региона или федерального бюджета (см. раздел 10.1.2). Тарифы устанавливаются по тарифному соглашению, которое подписывают совместно органы исполнительной власти субъектов РФ или региональный орган управления здравоохранением, территориальный фонд ОМС, представители Ассоциаций страховщиков и медицинских работников. Прибыль и себестоимость в тарифах на ОМС, как и в бюджетных ценах, не выделяются.

Недостаточное финансирование учреждений здравоохранения привело к тому, что государство разрешило государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения оказывать платные

услуги. Цены на платные услуги рассчитываются по классической формуле и представляют собой сумму себестоимости (фактические затраты на производство медицинских услуг, рассчитанные на основе утвержденных трудовых и материальных норм и нормативов) и прибыли. Цены, утвержденные на уровне субъекта РФ или муниципалитета, называютсяпрейскурантными. Правила предоставления платных услуг регулируются постановлением Правительства РФ ? 239 от 07.03.1995 г. "О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)" и Методическими рекомендациями Министерства экономики ? СИ484/7982 от 06.12.1995 г., причем уровень рентабельности при установлении цен не регламентирован.

Договорные цены на медицинские услуги являются 3-й группой цен, используемых в здравоохранении России. Эти цены утверждаются прямым договором исполнителя медицинских работ (медицинского учреждения) и юридического лица (предприятия, организации, фирмы и т.д.) - заказчика работ. Договорные цены наиболее близки к свободным, они учитывают спрос и предложение, информацию о ценах конкурентов. Эти цены устанавливаются на дополнительные виды работ и стимулируют развитие новых видов обслуживания, создают новые экономические возможности для МО. Предоставляемая государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения возможность оказывать дополнительные платные медицинские услуги по договорным ценам в ряде случаев позволяет поправить их экономическое положение и сохранить для населения необходимое медицинское обслуживание.

В настоящее время договорные цены формируются лечебным учреждением при заключении договоров с предприятиями на медицинское обслуживание, при оказании услуг ДМС. Договорные цены формируются и частными медицинскими организациями.

Расчет стоимости медицинских услуг бюджетных учреждений. Расчет стоимости простой медицинской услуги (С) осуществляется по формуле:

С = С_П + С_К = З_Т + Н_З + М + И + О + П, где С_П - прямые расходы; С_К - косвенные расходы; З_Т- расходы на оплату труда; Н_З - начисления на оплату труда; М - расходы на медикаменты, перевязочные средства и пр.; И - износ мягкого инвентаря; О - износ оборудования; П - прочие расходы.

Расчет расходов на оплату труда. Для определения З_Т - одной из основных составляющих затрат на медицинскую услугу, необходимы следующие показатели.

Для простых услуг:

► затраты рабочего времени медицинского персонала на выполнение каждой медицинской услуги;

► годовой бюджет рабочего времени по каждой категории медицинского персонала;

► коэффициент использования рабочего времени медицинского персонала на осуществление лечебно-диагностической деятельности.

В качестве примера перестройки деятельности здравоохранения и отдельных учреждений по рыночному типу приведем эксперимент, который проходил в Советском Союзе в 1989 г. и получил название нового хозяйственного механизма (НХМ). Положение о НХМ в здравоохранении было одобрено Комиссией при Совете Министров СССР (23.06.1989 г.). Он проводился в 3 регионах страны (Кемеровской, Самарской, Ленинградской областях); в дальнейшем к нему по собственной инициативе присоединились другие территории и отдельные медицинские учреждения.

В положении о НХМ в здравоохранении было указано: "Основными целями перевода учреждений здравоохранения на новые условия хозяйствования являются более полное удовлетворение потребностей населения в квалифицированной медицинской помощи, обеспечение бесплатности, гарантированности и доступности ее всем слоям населения, эффективное использование кадровых, материальных, финансовых ресурсов и научного потенциала общества, направленных на улучшение здоровья населения". Введение происходило в условиях единой государственной системы здравоохранения с финансированием из государственного бюджета.

Основными направлениями НХМ в здравоохранении стали: распределение средств по подушевому нормативу; оплата труда с учетом его количества и качества; разрешение платных услуг; предоставление экономической самостоятельности руководителям учреждений. НХМ также предусматривал расчет цен на услуги в учреждениях здравоохранения, введение взаиморасчетов внутри учреждения между подразделениями и между учреждениями в соответствии с выполненной работой. При НХМ апробировались

новые формы организации труда в медицинских учреждениях (бригадный метод, бригадный и арендный подряд), организацию дневных стационаров и т.д. Являясь специфической формой хозяйственного расчета в государственной системе здравоохранения, НХМ должен был повысить эффективность использования ресурсов и качество медицинского обслуживания путем интенсификации труда и увеличения заинтересованности работников учреждений здравоохранения в его результатах. Реализации НХМ была прекращена в начале XXI века.