8.7.2. Государственно-частное партнерство (гчп)

ГЧП - совокупность форм средне- и долгосрочного взаимодействия государства и бизнеса для решения общественно значимых задач на взаимовыгодных условиях как в области экономики, так и в социальной сфере. На основании опыта зарубежных стран можно выделить следующие виды ГЧП в здравоохранении (рис. 8.6): 1) финансирование медицинских услуг, т. е расширение роли ДМС и введение соплатежей; 2) участие частных страховых компаний в страховании населения; 3) привлечение МО всех форм собственности на равных правах к реализации государственного заказа; 4) строительство и оснащение МО, оказывающих медицинские услуги по ПГГ: привлечение частных компаний для совместного строительства (концессия); 5) управление государственной собственностью: передача в управление частным компаниям медицинских учреждений, находящихся в государственной и муниципальной собственности (концессия).

Участие негосударственных учреждений здравоохранения в реализации медицинской помощи, оплачиваемой из общественных средств, активно практикуется в таких странах, как Франция и Германия, где около 30% коек - частные (преимущественно некоммерческие), эти учреждения успешно участвуют в системе ока-

Рис. 8.6. Виды ГЧП в здравоохранении

зания медицинской помощи за счет как общественных, так и частных средств. В Италии, Португалии, Испании около 25% коек - частные (половина из них коммерческие), и все они реализуют медицинскую помощь по ПГГ. В Великобритании и Скандинавских странах - не более 10% коек сегодня находится в частной собственности, и только несколько лет назад им было разрешено участвовать в реализации ПГГ. Общеевропейская тенденция сегодня - это активное привлечение частных поставщиков для оказания медицинских услуг за счет общественных средств. Выгоды для государственной системы - концентрация расходов не на капитальном строительстве и инвестициях, а на оказании собственно медицинских услуг. Более того, возникающая конкуренция между частными и государственными учреждениями способствует повышению эффективности деятельности последних.

ГЧП в части оказания медицинских услуг учреждениями всех форм собственности требует от государства усиления системы контроля качества медицинской помощи, например, через такие инструменты, как аккредитация и лицензирование МО.

Позитивный опыт использования ГЧП имеется и в РФ. Например, медицинские учреждения системы ОАО "РЖД" (де-юре: частные, некоммерческие, но со 100% государственным владением) принимают участие в реализации государственного и муниципального задания. Такое сотрудничество не только позволило в ряде случаев местному населению получать более качественную помощь и в лучших условиях, но и муниципальным органам уменьшить на 35% издержки по содержанию учреждений здравоохранения.

ГЧП в строительстве медицинских учреждений - активно развивающаяся форма взаимодействия частного и государственного сектора в странах ЕС, но имеющиеся данные об эффективности такого партнерства неоднозначны. С одной стороны, участие частного капитала позволяет оптимизировать государственные расходы на инфраструктуру учреждений здравоохранения. Например, опыт совместного строительства в Великобритании, Германии и Испании показывает, что проекты в целом выполняются в срок и в рамках запланированного бюджета. Другие исследователи отмечают, что ГЧП в строительстве медицинских учреждений является экономически неэффективным и требует от госу-

дарства разработки серьезной нормативной базы, регулирования и создания специальных фондов, что, в свою очередь, может повысить стоимость строительства. Обязательным условием должно стать участие вновь созданного учреждения в реализации ПГГ. Предоставление льгот на строительство частных учреждений возможно только при условии, что данные льготы будут возвращены государству за счет исполнения государственного заказа в установленном объеме.

Передача в управление государственных МО частным компаниям (концессия) часто следует после их совместного строительства. Управление этими МО передается на определенных условиях и на определенный срок. Считается, что частная компания более эффективна в управлении, более эффективно и экономно расходует ресурсы (так как заинтересована в максимизации прибыли), быстрее внедряет современные информационные системы, более заинтересована в удовлетворенности пациентов, чем государственная компания. Это подтверждает опыт ряда медицинских центров в Испании и Германии, находящихся в управлении частных компаний. Вместе с тем имеются данные, что такие компании в погоне за прибылью снижают качество предоставляемых медицинских услуг.

Следует также рассмотреть вопрос о налоговых послаблениях, которые частные компании, участвующие на рынке медицинских услуг, просят от государства. Следует четко понимать, что любое налоговое послабление - это снижение поступлений в бюджет, из которого финансируется солидарная система здравоохранения. В преобладающем большинстве случаев частный бизнес ориентирован на прибыль самой компании и на обслуживание небольшого числа богатых (обеспеченных) граждан или работников крупных предприятий. Почему деятельность таких организаций должна иметь льготы по налогам или работодателям должны даваться преференции для участия в ДМС (как это, например, происходит в РФ сегодня), вызывает серьезный вопрос. Организаторы здравоохранения за рубежом рассматривают каждый случай налогового по^абления только с точки зрения выгоды большинства населения.

В заключение следует отметить, что пример США, продемонстрировал отрицательное влияние "свободных" (т.е. вне государ-

ственного регулирования) рыночных отношений на доступность медицинской помощи. "Свобода" в деятельности частных страховых компаний и частных поставщиков медицинских услуг (на негосударственном рынке) в США привела к нерегулируемому росту цен на их услуги и сокращению пакета страхования (см. также раздел 8.3.2). Сегодня медицинская помощь в США дороже, чем в среднем в странах Евросоюза: в 3 раза - по стационарной помощи, в 6 раз по администрированию и в 2 раза - по услугам частнопрактикующих врачей.

Справедливости ради необходимо отметить, что рост цен на медицинские услуги в США обусловлен также высокой инно-вационностью предоставляемой помощи и ростом распространенности хронических неинфекционных заболеваний, на лечение которых расходуется 75% средств здравоохранения. В таблице 8.4 суммированы результаты внедрения ГЧП в РФ и за рубежом.

Таким образом, можно заключить, что примеры эффективного использования инструментов ГЧП для достижения общественных интересов - это использование частных МО в реализации государственного заказа и строительстве инфраструктуры учреждений здравоохранения.

Другие результаты ГЧП противоречивы и зависят от используемых форм этих отношений и партнерства. Все организаторы здравоохранения констатируют, что рыночные отношения необходимо использовать только в том случае, если это приносит однозначную пользу государственной системе здравоохранения и при сохранении жесткого контроля со стороны государства. Приватизация медицинских организаций (больниц) неприемлема для большинства стран с развитой рыночной экономикой.