8.3.2. Баланс между государственным (общественным) и частным финансированием здравоохранения

К государственным источникам финансирования здравоохранения относятся средства бюджетов всех уровней и средства ОМС. К частным источникам - взносы населения и работодателей, уплачиваемые в систему ДМС¹, а также личные средства населения. Последние за рубежом подразделяются на официальную сооплату или соплатеж (который чаще всего производится в форме дополнительного, обязательного и фиксированного платежа застрахованных граждан за гарантированные государством медицинские услуги и ЛС в момент их получения); на оплату населением ЛС, не гарантированных государством, и на оплату незастрахованным населением полной стоимости медицинских услуг.

Ни в одной из развитых стран нет 100% государственного финансирования - существуют и соплатежи населения, и взносы в систему ДМС (см. раздел 8.6.3). Соплатежи введены в странах с преимущественно государственным финансированием здравоохранения как дополнительный источник средств и мера по сдерживанию излишнего потребления медицинской помощи (например, в Германии установлена фиксированная сумма за каждый день пребывания в больнице в размере 10 евро в день; доплата за ЛС - 5-10 евро за рецепт, оплата приема у ВОП - 10 евро).

ДМС в этих странах направлено или на страхование услуг, не вошедших в программу обязательных гарантий (Нидерланды, Германия, Канада), или на получение услуг, предусмотренных гарантиями, но вне очереди и в лучших условиях (Великобритания, Новая Зеландия, Австралия). Во Франции страхуются также соплатежи населе-

¹ Средства, уплачиваемые работодателем в систему ДМС, строго говоря, не являются личными средствами граждан, но за рубежом считается, что предоставление работодателем "пакета" социальных услуг в форме страхования ДМС является косвенной прибавкой к заработной плате работника, т.е. условно его личными доходами.

ния (т.е. страховка компенсирует возможные соплатежи застрахованного населения по программам ОМС). В ряде стран (США, Германия) ДМС направлено также на полное страхование части населения.

Общественные источники доминируют в большинстве стран с развитой рыночной экономикой и составляют в общих расходах на здравоохранение в среднем 73%. Доля соплатежей выросла за последние 10 лет, но в среднем не превышает 20% от общих расходов на здравоохранение; на средства ДМС приходится 5% общих средств. Исключение - США, Мексика, Китай, где общественные расходы составляют менее 50%, а остальные расходы покрываются из частных источников, преимущественно ДМС.

Чем выше доля государственного финансирования здравоохранения, тем в большей степени население удовлетворено качеством медицинской помощи. Положительный тому пример - страны Северной Европы и Великобритания, государственные расходы которых на здравоохранение составляют более 80%, а удовлетворенность населения качеством медицинской помощи - 70-80%, одна из самых высоких среди стран ОЭСР.

Ярким отрицательным примером могут служить США и Китай. В США государственные расходы составляют только 46% общего объема средств, а показатель удовлетворенности населения системой здравоохранения и медицинскими услугами на 15-25% ниже, чем в среднем в странах ОЭСР. И это при том, что в абсолютных показателях, т.е. на душу населения, расходы в США в 2,3 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР.

В Китае общие государственные расходы на здравоохранение низки (122$ППС на душу в год или 2% ВВП; 2006 г.), и их доля в общем финансировании здравоохранения упала с 80% в 1980 г. до 51% в 2006 г. (соответственно расходы населения выросли с 20 до 49%). Это существенно увеличило число недовольных медицинской помощью - до 60-65%. Поэтому сегодня проблемой номер один в Китае является увеличение доступности медицинской помощи за счет государственных средств. При этом ожидаемая продолжительность жизни в Китае на 5 лет выше, чем в России, и общий коэффициент смертности меньше, чем в РФ, и составляет 6,8 против 14,2 соответственно.

Важно понимать, что увеличение размеров личных расходов населения сопровождается сокращением обращений за медицинской

помощью (особенно среди малообеспеченных слоев населения) и соответственно приводит к ухудшению здоровья населения. Например, даже в благополучной Новой Зеландии введение соплатежей в размере 30% от стоимости визита к ВОП привело к увеличению младенческой смертности, и только после того, как в 1996 г. медицинская помощь детям до 5 лет стала бесплатной, этот показатель за 2 года улучшился на 28%, составив 5,7 на 1000 родившихся живыми.

Высокие личные расходы населения зачастую приводят к катастрофическим расходам домохозяйств на медицинскую помощь (т.е. расходам, доля которых составляет более 30-40% бюджета домохозяйства после вычетов расходов на питание). Это резко снижает качество жизни людей, иногда они просто отказываются от обращений к врачам. Доказано, что если доля личных расходов населения составляет в общих расходах на здравоохранение менее 15%, то риск возникновения катастрофических расходов значительно снижается. Это означает, что минимальная доля государственного финансирования здравоохранения должна составлять не менее 80%, а частные расходы (включая личные расходы населения и взносы в систему ДМС) - не более 20%.

Расширение объемов финансирования медицинской помощи через ДМС хоть и является более предпочтительной формой оплаты медицинских услуг по сравнению с личными платежами граждан (поскольку является солидарной формой, правда, для ограниченного числа граждан), но также не способствует улучшению здоровья населения и может подорвать доступность общественной системы здравоохранения. Например, в Великобритании и Новой Зеландии расширение параллельного сектора ДМС для определенных видов стационарных услуг (в частности, получение высокотехнологичной помощи вне общей очереди) не привело к ожидаемому снижению очередности в государственном секторе здравоохранения, а наоборот, вызвало отток ресурсов из общественной системы здравоохранения. Этот феномен возникает из-за увеличения занятости в частном секторе врачей, работающих в государственных учреждениях, и отбора более "легких" пациентов в систему ДМС, вследствие чего в общественной системе остаются более "тяжелые", а значит, и более затратные случаи

В США наличие системы ДМС как способа финансирования медицинской помощи для 73% населения (только 27% населения США

подлежит страхованию через государственные программы - малообеспеченные категории, пенсионеры, дети и инвалиды) привело к тому, что из-за непомерно высоких затрат на этот вид страхования 16% населения оказались вообще незастрахованными - преимущественно представители малого бизнеса. Многие эксперты считают, что сложности в оплате высоких взносов на ДМС малым бизнесом являются косвенным препятствием для его дальнейшего развития.

Таким образом, чем выше доля государственного (общественного) финансирования здравоохранения, тем выше удовлетворенность населения медицинской помощью и выше доступность медицинской помощи. Снижение доли общественного финансирования здравоохранения приводит к ухудшению показателей здоровья. Оптимальный уровень государственных расходов - выше 75% всех расходов на здравоохранение.