8.3. Общие вопросы финансирования медицинской помощи

8.3.1. Модели государственного финансирования и организации здравоохранения

Все страны по способу финансирования здравоохранения из общественных (государственных) источников можно условно разделить на две модели.

В первой - бюджетной модели - средства формируются из центрально собираемых налогов; функция сбора осуществляется государственными структурами; функция аккумулирования и оплаты (закупки) медицинских услуг возложена на центральные и региональные органы управления здравоохранением. Первая модель существовала ранее в Советском Союзе и странах соцлагеря, сегодня она действует в различных вариациях в Великобритании, Дании, Испании, Италии, Новой Зеландии, Норвегии, Португалии, Финляндии, Швеции.

Во второй - модели ОМС - источниками финансирования являются страховые взносы работников и работодателей; функции сбора, аккумулирования и оплаты (закупки) медицинских услуг для населения осуществляют страховые фонды или организации (в Германии они называются больничными кассами). Модель ОМС существует в Австрии, Бельгии, Германии, Израиле, Люксембурге, Нидерландах, Франции, Чехии, Швейцарии. Упрощенно эти модели финансирования и организации медицинской помощи представлены на рис. 8.1 (на примере Великобритании) и на рис. 8.2 (на примере Германии).

Рис. 8.1. Бюджетная модель финансирования медицинской помощи (пример Великобритании)

Принципиальных преимуществ та или иная модель не имеет. Рассмотрим плюсы и минусы каждой из моделей и направления их реформирования, которые сегодня осуществляются в этих странах.

Бюджетная модель проще в управлении, так как существует единая вертикаль управления денежными средствами и поставщиками медицинских услуг, большинство из которых находятся в государственной или общественной собственности. С другой стороны, наличие единого собственника в лице покупателя и поставщика медицинских услуг снижает эффективность работы системы, ведет к наращиванию излишних мощностей МО (что и происходило в Советском Союзе).

В решении этой проблемы в странах с бюджетной моделью финансирования здравоохранения апробируются различные механизмы разделения покупателей и поставщиков медицинских услуг, например, используется система фондодержания. Фондо-держание подразумевает способ оплаты медицинской помощи

Рис. 8.2. Модель финансирования медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (пример Германии)

через специально созданные фонды при объединенных врачебных практиках. Эти фонды оплачивают как услуги этих практик, так и закупают медицинские услуги у диагностических центров и стационаров в интересах прикрепленного населения. Непотраченные средства идут на оплату труда или развитие учреждения. Таким образом, создается финансовая заинтересованность амбулаторно-поликлинических учреждений в улучшении здоровья населения (более здоровое население меньше потребляет медицинских услуг) и в экономии ресурсов здравоохранения.

В Великобритании функционирует система фондодержания на уровне первичного звена здравоохранения. Опыт Великобритании показал, что держателям фондов удалось несколько повысить качество оказываемой населению медицинской помощи и расширить возможности для выбора пациентами учреждений для лечения.

В РФ фонды создавались как фонды средств для АПУ на уровне СМО (а не как отдельные организации). Эта система апробирована

в ряде субъектов (например, в Самарской области - СО). Фондо-держание в СО привело к более эффективному использованию ресурсов: сократилось число необоснованных госпитализаций в стационары (на 30%), вызовов скорой медицинской помощи (на 35%), излишний коечный фонд сократился на 40%.

Следующими направлениями реформирования бюджетной модели финансирования стало использование рыночных инструментов управления: введение контрактных отношений между покупателями медицинской помощи и поставщиками медицинских услуг, расширение прав выбора пациентами поставщиков медицинских услуг, конкуренция между поставщиками услуг и расширение самостоятельности в управлении учреждениями со стороны самих поставщиков услуг. Контракты (вместо системы простого распределения средств между поставщиками услуг по установленным тарифам) предусматривают оплату за оговоренные объемы, качество и результаты работы, возможность штрафов и другие условия. Опыт Великобритании и Испании в этом направлении принес первые положительные результаты: повысилась эффективность деятельности медицинских учреждений, снизилась очередность на плановые госпитализации.

Преимуществом в странах с моделью ОМС являются наличие независимого источника финансирования здравоохранения - страховых взносов (в бюджетной модели ежегодно приходится отстаивать средства здравоохранения у других конкурентных отраслей) и разделение между покупателями и поставщиками медицинских услуг (они находятся в собственности и управлении различных организаций). Однако при работе по модели ОМС субъектов управления больше, оно сложнее, и соответственно административные расходы несколько большие, чем в бюджетной модели (4-5% против 2-3%). Возможность в этой системе свободного выбора пациентами врачей первичного звена и врачей-специалистов, с одной стороны, способствует расширению прав пациентов и повышению эффективности деятельности поставщиков, но с другой - приводит к снижению координированности медицинской помощи и росту расходов на ее оказание.

В странах с моделью ОМС в целях повышения эффективности работы фондов страхования и снижения расходов на медицинскую помощь государство проводит следующую политику: укрупнение

фондов страхования до нескольких основных с региональными отделениями; расширение функций и ответственности страховщиков, например разделение финансовых рисков между ними и поставщиками услуг; проведение фондами профилактических мероприятий и программ по контролю над хроническими заболеваниями.

В нескольких странах ввели управляемую (т.е. регулируемую государством) конкуренцию между страховыми фондами (Германия, Нидерланды). В Нидерландах пошли дальше: разрешили управлять средствами ОМС частным страховым компаниям, которые конкурируют между собой за заключение контрактов с населением. Следует подчеркнуть, что конкуренция в указанных странах жестко регулируется государством: установлена максимальная ставка страхового взноса, через центральный фонд выравниваются риски, установлен единый базовый пакет страхового покрытия и др. Средства ОМС и ДМС не объединяются и не смешиваются, даже если оба вида страхования осуществляет одна и та же частная страховая компания.

Следует отметить, что в обеих моделях средства на оплату всех видов медицинской помощи консолидируются преимущественно в одной структуре - территориальном страховом фонде или территориальном органе управления здравоохранением, направляются на оплату медицинской помощи из одного источника и покрывают стоимость услуг поставщиков полностью, т.е. включают все статьи затрат. Отдельной статьей из бюджета (центрального или регионального) финансируются только капитальные расходы на развитие инфраструктуры учреждений здравоохранения, а также расходы на общественное здравоохранение и медицинское образование. Ситуации, аналогичной сложившейся в РФ, когда поставщикам медицинских услуг оплата за лечение застрахованного поступает из нескольких государственных источников (соответственно существует несколько центров управления средствами), нет практически ни в одной стране мира (см. главу 9).

Таким образом, и бюджетная модель, и модель ОМС имеют как свои преимущества, так и недостатки; выбор зависит от сложившихся исторических условий и политики государства. Смешанная модель, сложившаяся в РФ, не продемонстрировала никаких преимуществ.

Анализ объемов финансирования здравоохранения в РФ и за рубежом представлен в разделе 10.1.1, а реформы финансирования здравоохранения РФ в главе 15.