8.7. Рыночные отношения и государственно-частное партнерство в здравоохранении

8.7.1. Рыночные отношения в здравоохранении

Рыночные отношения в здравоохранении предполагают наличие конкуренции, свободного выбора поставщиков медицинских услуг (не только коллективного, но и индивидуального - самим пациентом), заключение контрактов между покупателями и поставщиками медицинских услуг, расширение автономии (независимости) поставщиков медицинских услуг от государственного регулирования, вплоть до приватизации государственных учреждений. При рассмотрении вопроса о рыночных механизмах управления здравоохранением следует отличать их от государственно-частного партнерства (ГЧП). Рыночные механизмы управления не обязательно подразумевают участие частного капитала; они могут быть реализованы в рамках управления только государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, таким образом создается "внутренний рынок".

Внедрение рыночных отношений в странах, финансирующих здравоохранение преимущественно из государственных источ-

ников, началось в 90-х годах прошлого века с целью повышения эффективности и прозрачности деятельности объектов системы здравоохранения, в первую очередь поставщиков медицинских услуг. Предполагалось, что конкуренция и расширение потребительского выбора позволят сократить расходы на медицинскую помощь, будут способствовать большей эффективности и снижению бюрократизма системы. Конкуренция может быть также организована между СМО (см. раздел 8.3.1).

В странах с исторически сложившимся разделением между покупателями и поставщиками медицинских услуг (т.е. работающих по модели ОМС) акцент сделан на конкуренции между страховыми компаниями. Такая конкуренция существует практически во всех странах, кроме Австрии и Франции (здесь страхование населения происходит по месту работы). В Бельгии, Германии, Израиле, Нидерландах, Швейцарии любая страховая организация обязана застраховать каждого обратившегося в нее (выбравшего ее) гражданина по программе ОМС. Предложения компаний для страхователей в этих странах различаются, например, размерами взносов, дополнительными пунктами в пакете услуг, размерами обязательных доплат. В Израиле, Нидерландах и Швейцарии СМО разрешено заключать селективные контракты с поставщиками медицинских услуг, т.е. отбирать их по критерию цены и качества. Разрешение государством конкуренции СМО сопровождается жестким регулированием с его стороны - обязательность страхования любого, обратившегося в страховую компанию, выравнивание рисков между страховыми компаниями, установление пакета гарантий и предельных бюджетов по его финансированию, порядок разделения финансовых рисков по превышению запланированного бюджета, контроль качества медицинской помощи, оказанной поставщиками (см. также раздел 8.6.2).

В странах, финансирующих здравоохранение по бюджетной модели, для развития рыночных отношений была введена внутренняя конкуренция, которая заключалась в разделении функций плательщика и поставщика медицинских услуг (подробно см. раздел 8.3.1).

Для медицинских организаций, находящихся в государственной или муниципальной собственности, общей тенденцией во всех рассматриваемых странах стало получение ими большей незави-

симости (при сохранении государственной собственности) в части как распределения "заработанных" средств, так и управления кадрами.

Что касается приватизации медицинских учреждений, то в "старых" странах Европы она в основном коснулась стоматологического и фармацевтического секторов здравоохранения, что повысило эффективность работы последних. В восточных странах Европы (Чехия, Эстония, Венгрия, Польша) происходит приватизация амбулаторного и частично госпитального сектора. Результаты такой приватизации неоднозначные: несмотря на увеличение предложения (больший выбор и лучшие условия), доступность медицинской помощи для малообеспеченных слоев населения существенно сократилась.

В Норвегии в 2001 г. также началась приватизация больничных учреждений, но позже (по закону 2004 г.) была запрещена любая приватизация в секторе здравоохранения. В Великобритании приватизация также неприемлема по политическим соображениям, но, как уже указывалось, здесь расширяется автономия медицинских учреждений, используются контрактные отношения с поставщиками медицинских услуг, а также проводится аутсорсинг¹лечебных услуг в частном секторе.

Внедрение оплаты труда медицинских работников по его результатам активно внедряется в некоторых странах (США, Великобритании, Финляндии). В Великобритании с 2003 г. были впервые применены государственные контракты с врачами общей практики, учитывающие выполнение различных показателей качества (выполнение каждого из них оценивается в определенную сумму баллов), что стало примером для многих других стран.

Рыночные отношения также подразумевают использование рыночных инструментов управления: планирование бюджетов, ориентированных на результат; контроль за издержками, оплата по результатам труда, установление целевых показателей деятельности системы здравоохранения и отдельных учреждений, сравнение полученных результатов с лучшими по региону (в стране, за рубежом). Такие подходы в управлении активно использовались

¹ Аутсорсинг - привлечение организацией услуг сторонних организаций в рамках долгосрочного сотрудничества.

при разработке Национальных стратегий развития здравоохранения, например, в Великобритании, Австралии, Канаде, Новой Зеландии.

В таблице 8.3 суммирован зарубежный и российский опыт по результатам внедрения рыночных отношений и децентрализации (как одного из элементов рыночных отношений) в здравоохранении.

Следует также учитывать, что развитие частного предпринимательства усиливает конкуренцию, ведет к увеличению предложения и спроса на услуги, в том числе инеоправданного спроса с точки зрения сохранения и улучшения здоровья населения. Поскольку конкуренция подразумевает наличие нескольких поставщиков медицинских услуг или нескольких страховых компаний, она может привести к неоправданным и излишним расходам в системе здравоохранения на содержание и обеспечение деятельности нескольких МО с избыточной коечной мощностью. Конкуренция также может увеличивать стоимость услуг в системе здравоохранения за счет дополнительных расходов МО на рекламу и маркетинг. Рыночные отношения в здравоохранении требуют дополнительных регулирующих мер со стороны государства в части контроля качества, доступности медицинской помощи, установления цен и тарифов. Например, снижение числа повторных госпитализаций невыгодно МО, так как снижает поток пациентов, соответственно необходимо жестко контролировать их деятельность по показателям качества медицинской помощи со стороны государства. Рынок неэффективен в части проведения профилактических мероприятий и долгосрочного планирования инфраструктуры медицинских организаций (которая должна отражать долгосрочные потребности населения в медицинской помощи).

Таким образом, из рыночной экономики можно заимствовать: внедрение дифференцированной системы оплаты труда; расширение прав руководителей бюджетных и муниципальных ЛПУ; введение элементов конкуренции между учреждениями всех форм собственности; составление (и публикация) рейтинга больниц, врачей; подготовка обязательных ежегодных докладов об эффективности и результативности системы здравоохранения - по стране и по регионам.

Таблица 8.3. Результаты внедрения рыночных отношений за рубежом и в РФ

Окончание табл. 8.3