06 / СЛАБКЫЙ СЕМ МЕД РУ / ПРИЛОЖЕНИЯ / Додаток 5 Б Довiдка

Приложение 5

Дополнение

к приказу Министерства здравоохранения Украины

от 04.08.1998 №236

	Код форми за ЗКУД
	Код закладу за ЗКПО
Міністерство охорони здоров’я* Найменування закладу	Медична документація Облікова статистична форма №094/«о», затверджена наказом МОЗ України від 04.08.1998 №236

ДОВІДКА

про термін тимчасової непрацездатності

для подання до страхової організації (довідка видається лікувальним закладом для відшкодування шкоди, заподіяної внаслідок дорожньо-транспортної пригоди)

Видана гр. _____________________________ 200__ р. народження

(П.І.Б.)

_______________________________________________ в тому, що він (вона) дійсно

(домашня адреса)

знаходився (-лась) на лікуванні у ___________________ відділенні / поліклініці

________________________________________________________________________________

(назва медичного закладу)

з «____» ______________________ 200__ р. по «____» ___________________ 200__ р.

з «____» ______________________ 200__ р. по «____» ___________________ 200__ р.

з приводу ________________________________________________________________

(діагноз)

Повний курс лікування

– стаціонарного з «____» __________________ 200__ р. по «____» _______________ 200__ р.

• амбулаторного з «____» __________________ 200__ р. по «____» _______________ 200__ р.

Направлений на СЕК. «____» __________________ 200__ р.

(в разі потреби населення)

Довідка видана на підставі _________________________________________

(назва документа)

«____» ________________ 200__ р. Головний лікар ____________________________________

(підпис) (П.І.Б. – розбірливо)

«М.П.»

(печатка для листків непрацездатності)

Нач. Головного управління В.А. Піщиков

117