06 / СЛАБКЫЙ СЕМ МЕД РУ / ПРИЛОЖЕНИЯ / Додаток 12 Направлення на консультацiю
.docПриложение 12
-
Направлення на консультацію до лікаря-спеціаліста
ПІБ пацієнта ______________________________________________________________
Амбулаторна карта № ______________________________________________________
Страховий поліс серія ___________ № ___________ стр. камп. ____________________
Рік народження ___________________________
Адреса ___________________________________________________________________
Куди направлений _________________________________________________________
Попередній діагноз_________________________________________________________
Мета консультації (лікувально-діагностична, консультативна, лікувальна)
__________________________________________________________________________
Прізвище лікаря, що направив _________________________ підпис _______________
Консультація лікаря-спеціаліста
___________________________(фах)_____________________________________ (ПІБ)
Дата консультації ___________________________
ПІБ пацієнта ______________________________________________________________
Амбулаторна карта № ______________________________________________________
Заключення спеціаліста _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Підпис лікаря-спеціаліста _______________________