Причины этого неясны. При повторных введениях гидроморфона наблюдается «эффект депо» вследствие замедленной абсорбции препарата. Однако причиной разной потребности в дозировках препарата может быть также более быстрая биоусвояемость препарата при его внутривенном введении [7]. К сожалению, пока отсутствуют сведения о фармакокинетике гидроморфона при его подкожном введении. Поэтому нельзя решить, являются ли различия в дозировках гидроморфона следствием фармакодинамических и фармакокинетических особенностей или имеют случайный характер из-за- не большого числа проведенных наблюдений. Имеющиеся в настоящее время сведения позволяют связывать«эффект депо» с высокой липофильностью опиоидов. Поэтому менее липофильные опиоиды (морфин, оксиморфон) могут быть предпочтительнее при проведении ПК-АКП.

Предполагаемые дозировки анальгетиков при ПК-АКП приведены в табл. 10-5.

ПК-АКП может сопровождаться следующими осложнениями:

1)боли из-за большого объема подкожно введенной жидкости(см.

табл. 10-5);

2)замедленное наступление аналгезии;

3)отсроченное развитие нарушений дыхания, связанное с «эффектом депо» и/или с ослаблением кровотока в коже;

4)инфекция на месте подкожной инъекции.

Взаключение следует отметить, что ПК-АКП позволяет столь же эффективно снимать боли в послеоперационном периоде, как и ВВ-АКП.

Таблица 10-5. Ориентиры при назначении опиоидов методом ПК-АКП

1По сравнению с ВВ-ПКА (см. табл. 10-2) растворы более высокой концентрации, а вводимый объем меньше, что позволяет вводить меньшее количест-

во жидкости. (Из Urquhart [7] и White [8].)

Она хорошо переносится пациентами и получила широкое распространение, особенно при затруднениях в проведении ВВ-АКП. Однако необходимы дальнейшие исследования этого метода послеоперационной аналгезии.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ

В настоящее время эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом (ЭАКП), остается предметом исследований и не может внедряться в широкую практику. Ее проводят опиоидами [9, 10, 48] и локальными анестети- ка-ми [1-3], назначаемыми как в дозировках «по требованию», так и в непре-

рывных инфузиях с введением дополнительных доз«по требованию» [1-3, 9, 10, 48, 49].

В обычной хирургической клинике ЭАКП проводят так называемым экономным методом, но в акушерской практике этот метод не имеет -пре имуществ перед дополнительными интермиттирующими инъекциями. До сих пор не составлено единого мнения о возможностях ЭАКП методом экономного дозирования по сравнению с продолжительными эпидуральными инфузиями при обезболивании родов [13, 49].

Предстоит разрешить много фундаментальных вопросов, прежде чем ЭАКП можно будет рекомендовать для широкого применения в клинике. Необходимо исследовать объемно-концентрационные соотношения при -тре буемой дозировке препаратов, а также влияние продолжительности локаутных интервалов на эффективность аналгезии и на токсическое действие локальных анестетиков и/или опиоидов.

Выбор между локальными анестетиками и опиоидами определяется тем фактом, что оптимальным считается средство, обеспечивающее быстрое наступление обезболивания и умеренную его продолжительность. Быстрое наступление аналгезии позволяет избежать непродолжительного повышения потребности в обезболивании до момента развертывания действия обезболивающих средств. Препараты короткого действия способствуют быстрому возобновлению потребности в обезболивании и«изнурению» больных. Препараты длительного действия способны накапливаться, вызывая токсические изменения и побочные реакции. Еще предстоит разработать оптимальные сочетания анестетиков и опиоидов для проведения ЭАКП.

Существуют ли какие-либо преимущества или недостатки у отдельных методик ЭАКП? При продолжительных инфузиях, дополняемых введением анальгетиков «по требованию», существенно возрастают общие дозировки препаратов, и ЭАКП становится скорее«контролируемой врачом», а не «контролируемой пациентом» [49].

Возможно ли вообще объяснить все несоответствия различных исследований по снижению дозировки обезболивающих средств при ЭАКП? Клинические исследования, проведенные до настоящего времени, подтвердили, что ЭАКП обеспечивает отличную аналгезию. При этом создаются предпосылки для снижения дозировки анальгетиков. Однако все дальнейшие ком-

ментарии по более широкому применению ЭАКП были быпреж временными, пока остаются нерешенными указанные выше методологические проблемы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время увеличивается популярность и распространяется применение ВВ-АКП. Это объясняется многими причинами, в том числе и такими, как:

1) растущая осведомленность о неадекватности традиционного внутримышечного введения опиоидов для обеспечения стойкой аналгезии;

2)разработка более надежных и безопасных инфузионных методик, удобных в применении;

3)большая эффективность этих методов и их популярность у пациен-

тов [50, 51].

Еще предстоит решить несколько фундаментальных вопросов методологии, прежде чем можно будет установить особое место ЭАКП в арсенале современных методов аналгезии. Вероятнее всего, с течением времени внутривенная (ВВ-АКП) (и возможно, ПК-АКП) вытеснят внутримышечное введение опиоидов и останутся стандартными методами аналгезии в послеоперационном периоде.

Список литературы

1.Gambling DR. Yu P, Cole С et at: A comparative study of patient controlled epidural analgesia (PCEA) and continuous infusion epidural analgesia (CIEA) during labour. Can J Anaesth 35:249, 1988

2.Lysak SZ, Eisenach JC, Dobson II CE'. Patient-controlled epidural analgesia during labor: a comparison of three solutions with a continuous infusion control. Anesthesiology 72:44, 1990

3.Gambling DR. McMorland GH, Yu P. Laszlo C: Comparison of patientcontrolled epidural analgesia and conventional intermittent "top-up" injections during labor. Anesth Analg 70:256, 1990

4.Egan KJ, Ready LB, Neasly M. Greer BE: Self-administration of midazolam for postoperative anxiety: a double-blinded study. Pain 49:3, 1992

5.Shah MV, Jones DI, Rosen M: "Patient demand" postoperative analgesia with buprenorphine. Comparison between sublingual and IM administration. Br J Anaesth 58:508, 1986

6.Bell MD, Murray GR. Mishra P et ul: Buccal morphine-a new route for analgesia? Lancet i:71, 1985

7.Urquhart ML, Klapp K, White PF: Patient-controlled analgesia: a comparison of intravenous versus subcutaneous hydromorphone. Anesthesiology 69:428, 1988

8.White PF: Subcutaneous-PCA: an alternative to IV-PCA for postoperative pain management. Clin J Pain 6:297, 1990

9.Sjostrom S, Hartvig D, Tamsen A: Patient-controlled analgesia with extradural morphine or pethidine. Br J Anaesth 60:358, 1988

10.Marlowe S, Engstrom R, White PF: Epidural patient-controlled analgesia (PCA): an alternative to continuous epidural infusions. Pain 37:97, 1989

11.Tamsen A, Hartvig P, Fagerlund С, Dahlstrom B: Patient-controlled analgesic therapy. Part II: individual analgesic demand and analgesic plasma concentrations of pcthidinc in postoperative pain. Clin. Pharmacokinet 7:164, 1982

12.Tamsen A, Bondesson V, Duhlstrom В, Hartvig P: Patient-controlled analgesic therapy, Part III: pharmacokinetics and analgesic plasma concentrations of kctobemidonc. Clin Pharmacokinet 7:252, 1982

13.Duhlstrom В, Tamsen A, Paulzow L, Hurtvig P'. Patient-controlled analgesic therapy. Part IV:

pharmacokinetics and analgesic plasma concentration of morphine. Clin Pharmacokinet 7:266, 1982

14.Ferrante FM, Orav EJ, Rocco AC, Gallo J: A statistical mode for pain in patient-controlled analgesia and conventional intramuscular opioid regimens. Ancsth Analg 67:457, 1988

15.Sinatra R, Chung KS, Silverman DG et al: An evaluation of morphine and oxymorphone administered via patient-controlled analgesia (PCA) or PCA plus basal infusion in postcesarcan-dclivery patients. Anesthesiology 71:502, 1989

16.Mother LE, Owen H: The pharmacology of patient-administered opioids. p. 27. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific Publications, Boston, 1990

17.Hill HF, Mackie AM, Jacohson RC: Infusion-based patient-controlled analgesia systems, p. 214. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Pa- tient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific Publications, Boston, 1990

18.McKenzie R: Patient-controlled analgesia (PCA) (letter). Anesthesiology 69:1027, 1988

19.Owen H, Plummer JL, Armstrong I et al: Variables of patient-controlled analgesia: 1. Bolus si/e. Anaesthesia 44:7, 1989

20.Owen H, Szekely SM, Plummer JL et al: Variables of patient-controlled analgesia: 2. Concurrent infusion. Anaesthesia 44:11, 1989

21.Roe BB: Are postoperative narcotics necessary? Arch Surg 87:912, 1963

22.Sechzer PH: Objective measurement of pain. Anesthesiology 29:209,

1968

23.Sechzer PH: Studies in pain with the analgesic-demand system. Anesth Analg 50:1, 1971

24.Evuns JM, Rosen M, MacCurthy J, Hogg MI: Apparatus for patientcontrolled administration of intravenous narcotics during labour. Lancet i:17, 1976

25.Editorial. Patient-controlled analgesia infusion pumps (I). Health Devices 17:137, 1988

26.Editorial. Patient-controlled analgesia infusion pumps (II). Health Devices 17:368, 1988

27.Bahar M, Rosen M, Vickers MD: Self-administered nalbuphine, morphine and pethidine. Comparison, by intravenous route, following cholecystectomy. Anaesthesia 40:529, 1985

28.Bollish SJ, Collins CL, Kirking DM, Burtlett RH: Efficacy of patientcontrolled versus conventional analgesia for postoperative pain. Clin Pharm 4:48, 1985

29.Bellville JW, Seed J С: The effects of drugs on the respiratory response to carbon dioxide. Anesthesiology 21:727, 1960

30.Brose WG, Cohen SE: Oxyhemoglobin saturation following cesarean section in patients receiving epidural morphine, PCA or IM meperidine analgesia. Anesthesiology 70:948, 1989

31.White PF: Mishaps with patient-controlled analgesia. Anesthesiology 66:81, 1987

32.Grey TC, Sweeney ES: Patient-controlled analgesia (letter). JAMA 259:2240, 1988

33.Austin KL, Stupleton JV, Mother LE: Multiple intramuscular injections: a major source of variability in analgesic response to meperidine. Pain 8:47, 1980

34.Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Relationship between blood meperidine concentrations and analgesic response: a preliminary report. Anesthesiology 53:460, 1980

35.Church JJ: Continuous narcotic infusions for rehef of postoperative pain. Br Med J 1:977, 1979

36.Putter PC, Murphv F, Dudley HA: Morphine: controlled trial of different methods of administration for postoperative pain relief. Br Med J 280:12, 1980

37.Briggs GG, Berman ML. Ltinge S et al: Morphine: continuous intravenous infusion versus intramuscular injections for postoperative pain relief. Gynecol Oncol 22:288, 1985

38.Marshall H, Porteous C, McMillan 1 et al: Relief of pain by infusion of morphine after operation:

does tolerance develop? Br Med J [Clin Res] 291:19, 1985

39.Stapleton JV, Austin KL, Mother LE: A pharmacokinetic approach to postoperative pain:

continuous infusion of pethidine. Anaesth Intensive Care 7:25, 1979

40.Catling JA, Pinto DM. Jordan C, Jones JG: Respiratory effects of analgesia after cholecystectomy:

comparison of continuous and intermittent papaveretum. Br Med J 281 :478,

1980

41.Fields HL: Central nervous system mechanisms for control of pain transmission, p. 99. In: Pain. McGraw-Hill, New York, 1987

42.Tamsen A, Sakurada T, Wahlstrom et al: Postoperative demand for analgesics in relation to individual levels of endorphins and substance P in cerebrospinal fluid. Pain 13:171, 1982

43.Eisenach JC, Dohson II CE, Inturrisi CE et al: Effect of pregnancy and pain on cerebrospinal fluid immunoreactive enkephalins and norepinephrine in healthy humans. Pain 43:149, 1990

44.Ferrunte FM: Commentary: patient-controlled analgesia. p. 525. In Max M, Portenoy R, Laska E (eds): The Design of Analgesic Clinical Trials. Advances in Pain Research and Therapy. Vol. 18. Raven Press, New York, 1991

45.Johnson LR, Magnani B, Chan V, Ferrante FM: Modifiers of patientcontrolled analgesia efficacy. I: locus of control. Pain 39:17, 1989

46.Gil KM, Ginsherg B, Muir M et al: Patient-controlled analgesia in postoperative pain: the relation of psychological factors to pain and analgesic use. Clin J Pain 6: 137, 1990

47.Taylor E, White PE: Does the anesthetic technique influence the postoperative analgesic requirement? Clin J Pain 7:139, 1991

48.Boudreault D, Brasseur L, Samii K, Lemoing J P: Comparison of continuous epidural bupivacaine infusion plus either continuous epidural infusion or patient-controlled epidural infusion offentanyl for postoperative analgesia. Anesth Analg 73:132, 1991

49.Ferrante FM, Lu L Jamison SB, Datta S: Patient-controlled epidural analgesia: demand dosing. Anesth Analg 73:547, 1991

50.Eisenach JC, Grice SC, Dewan DM: Patient-controlled analgesia following cesarean section:

a comparison with epidural and intramuscular narcotics. Anesthesiology 68:444, 1988

51.Harrison DM, Sinatra R, Morgese L, Chung JH: Epidural narcotic and patient-controlled analgesia for post-cesarean section pain relief. Anesthesiology 68:454, 1988