Эпидуральное введение морфина создает длительную аналгезию и хорошо изучено у пациенток после операции кесарева сечения [14, 15].

Таблица 23-2. Режимы дозировки эпидурально и суб-арахноидально вводимых опиои-

дов для аналгезии после кесарева сечения

1Поскольку действие морфина наступает медленно, то более быстрая аналгезия достигается при одновременном назначении фен-танила в дозе50-100 мкг.

2При разведении растворов изменяются время наступления и длительность действия фентанила. Эпидуральное введение 10 мл фентанила оптимизирует время наступления и сроки аналгезии. Остальные опиоиды не дают такого эффекта, но их также рекомендуют вводить в объеме 10-15 мл.

Обычно перед удалением эпидурального катетера через него вводят5 мг (или меньше) морфина без консерванта. Это обеспечивает аналгезию в течение 26 ч после родов. Катетер можно не удалять и в случае возобновления болей вводить через него дополнительные дозы опиоида. Побочное действие проявляется выраженным зудом(у 20-30% больных), тошнотой и рвотой (20%) и отсроченными нарушениями дыхания (0,1-0,9%). Аналгезия при введении морфина наступает медленно, поэтому можно одновременно с морфином вводить небольшие дозы (50-100 мкг) фентанила.

Меперидин

Эпидуральное введение меперидина обеспечивает быстрое наступление обезболивания с незначительным риском поздних нарушений дыхания. В дозе 30-100 мг препарат хорошо устраняет боли на период6-8 ч. Побочное действие характеризуется зудом, небольшой седацией. Преимущество меперидина перед морфином состоит в значительно меньшем риске позднего угнетения дыхания, однако продолжительность создаваемой этим препаратом аналгезии меньше (почти на 2/3).

Фентанил

Минимальная действующая доза фентанила– 50 мкг [16]. Препарат вводят в нормальном солевом растворе(10 мл) без консерванта, что обеспечивает максимальный эффект его действия [17]. Аналгезия наступает быстро (через 7 мин после введения 50 мкг). Увеличение дозы лишь незначительно ускоряет наступление аналгезии (6-3 мин). Продолжительность аналгезии не более 4 ч (3-7 ч). Более продолжительное действие обеспечивается однократной инъекцией 50-100 мкг фентанила с последующей инфузией препарата по 50-100 мкг/ч. Высокая липофильность фентанила и его быстрая абсорбция приводят к тому, что в развитии аналгезии после введения большое значение имеют также и супраспинальные механизмы [18, 19].

Суфентанил

Суфентанил для обезболивания после кесарева сечения вводят эпидурально в дозах 30 60 мкг (в 10 мл нормального солевого раствора без консерванта) [20-23]. При таком способе введения 20 мкг суфентанила эквивалентны 100 мкг фентанила. По предварительным данным, аналгезия, обусловленная суфентанилом, наступает быстрее, чаще возникают побочные реакции, чем можно было бы ожидать на основании коэффициента его распределения (см. гл. 11). Rosen и сотр. [22] подтвердили быстрое наступление аналгезии (около 15 мин). По их данным, после введения 30 мкг аналгезия сохраняется

втечение 4 ч (2,8-5,2 ч). Введение 50 мкг суфентанила очень часто сопровождается осложнениями (сонливость, зуд, рвота) [20, 23]. При изучении эпидурального пути введения суфентанила в дозе10 мкг/ч удовлетворительного обезболивания достигнуто не было [22].

Отрицательными моментами при назначении фентанила и суфентанила

воднократных инъекциях является непродолжительность создаваемой аналгезии, особенно по сравнению с морфином[21]. Это обусловлено высокой липофильностью данных препаратов. Обезболивающее действие суфентанила, как и фентанила, вследствие их липофильности включает значительный супраспинальный компонент. Этому способствует также быстрая абсорбция препарата из эпидурального пространства.

Буторфанол

Было подтверждено, что буторфанол (смешанный агонист-антагонист) обеспечивает хорошую аналгезию после кесарева сечения[24-26]. При дозе препарата выше 66 мг развивается выраженная сонливость, но не тошнота или зуд. Оптимальная доза при однократной инъекции составляет2 мг препарата в 10 мл нормального солевого раствора без консерванта.

Бупренорфин

Бупренорфин (частичный агонист) применяют для эпидуральных инъекций как в однократных дозах, так и в продолжительных инфузиях [27]. После введения 0,3 мг препарата в 15 мл нормального солевого раствора аналгезия сохраняется в течение12 ч. По наблюдениям Cohen и соавт. [28, 29],

применение бупренорфина по0,3 мг в виде инъекций вместе с -бупи вакаином часто сопровождалось тошнотой и рвотой. До настоящего времени действие бупренорфина изучено недостаточно для того, чтобы предложить точную его дозировку. Обычно препарат назначают по 0,3 мг однократно.

Сочетанное применение препаратов

Сочетанное эпидуральное назначение двух разных опиоидов изучали с целью использовать следующие преимущества: 1) разные липофильные свойства препаратов и2) разную собственную активность этих опиоидов.

Одновременное введение гидрофильных и липофильных препаратов(например, морфин/фентанил или суфентанил) обеспечивает быстрое наступление аналгезии, свойственное липофильным опиоидам, и значительную ее продолжительность, создаваемую гидрофильными опиоидами(см. гл. 11). Были изучены комбинации фентанила(50-100 мкг) с морфином (4 мг) или суфентанила (20 мкг) с морфином (2,5 мг) [30]. При подобном сочетании препаратов частота побочных реакций была значительно ниже, а эффективность выше, чем при назначении каждого из опиоидов в отдельности.

Совместное применение агонистов/антагонистов и μ-агонистов способно значительно снизить частоту побочных эффектов, вызванных эпидуральным введением опиоидов, не нарушая их обезболивающего действия [31, 32]. Так, при одновременной эпидуральной инфузии3 мг буторфанола с 50 мкг фентанила или с 4 мг морфина реже наблюдались тошнота и кожный зуд. Продолжительность аналгезии, угнетение дыхания и седативный эффект оставались прежними. Несомненно, необходимы дальнейшие исследования по уточнению практической пригодности комбинированного назначения опиоидов разной липофильности или активности.

Субарахноидальное введение опиоидов

Субарахноидальное введение опиоидов дает выраженный обезболивающий эффект после операций кесарева сечения. Опиоиды применяют наряду с локальными анестетиками в начальном этапе спинальной анестезии. Для этого используют фентанил, суфентанил и морфин.

Морфин

Гидрофильность морфина способствует наиболее длительной аналгезии, создающейся после введения этого препарата. Обычная доза морфина при субарахноидальном введении после кесарева сечения равна0,2-0,3 мг.

Abouleish и сотр. [33] при сочетанном применении морфина и бупивакаина добивались аналгезии длительность до 27 ч.

Максимальная доза морфина при субарахноидальном введении ограничена возможностью развития побочных реакций. Abbonud и сотр. [34] показали, что дозы морфина 0,1 и 0,25 мг обеспечивают аналгезию на протяжении 18 и 28 ч соответственно, если одновременно назначается гипербарический бупивакаин. Правда, при подобных низких дозировках кожный зуд появлялся все же довольно часто. При субарахноидальном введении 0,3 мг морфина наблюдалось угнетение дыхания.

По опубликованным данным[35], отсроченные нарушения дыхания при субарахноидальном введении морфина встречались в4 раза чаще, чем при эпидуральном. По некоторым данным, после эпидурального введения морфина нарушения вентиляция наблюдались в0,1-0,9% случаев, а после субарахноидального-в 4-7% [14, 36, 37]. Проведено всего одно исследование по сопоставлению действия эквивалентных доз морфина, введенного эпидурально (3-5 мг) или субарахноидально (0,3-0,5 мг) при проведении аналгезии после кесарева сечения[38]. После субарахноидального введения морфина аналгезия была более длительной (свыше 20 ч), чем после эпидурального. В то же время частота и характер побочных реакций оставались одинаковыми. Таким образом, результаты этого единственного исследования с использованием эквивалентных доз морфина подтвердили, что субарахноидальное введение опиоида обеспечивает более длительное обезболивание после кесарева сечения, чем эпидуральное. Побочные реакции при обоих способах аналгезии оказались одинаковыми [38]. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих сведений.

Фентанил

При введении фентанила в дозах6,25-50 мкг в сочетании с бупивакаином степень выраженности спинальной аналгезии заметно повышается[39]. Дозы, равные или превышающие 6,25 мкг, обеспечивают эффективную аналгезию примерно на 3 ч. Помимо дозировки, не обнаружено факторов, определяющих частоту побочных реакций или потребность в опиоидах в течение первых суток после операции.

Суфентанил

Субарахноидальное введение суфентанила в дозе10 мкг вызывает аналгезию в течение 2,5 ч после операции кесарева сечения [40]. Более высокие дозы препарата дают более продолжительное обезболивание, но одновременно возрастает и частота побочных реакций. При повышении дозы суфентанила до 20 мкг угнетения дыхания не наблюдалось [40].

Эпидуральное введение клофелина