Эпидуралыюе введение локальных анестетиков и опиоидов

Введение локальных анестетиков

Большое число клинических исследований посвящено использованию одних лишь локальных анестетиков для эпидуральной аналгезии в грудном отделе [2, 29, 46-49]. Этот метод обеспечивает такую же аналгезию, как и блокада межреберных нервов, улучшает функцию легких и снижает потребность в опиоидах. Однако для торакальной эпидуральной аналгезии одними лишь локальными анестетиками применять их необходимо в столь высоких концентрациях, что это приводит к значительному увеличению частоты развития гипотензии и седации[29, 46, 47]. Сочетанное назначение локальных анестетиков и опиоидов для эпидуральной аналгезии в грудном отделе -по зволяет значительно уменьшить дозы локальных анестетиков и обеспечить хорошее обезболивание (см. ниже).

Введение опиоидов

Эпидуральное введение опиоидов с целью аналгезии после операции торакотомии имеет следующие преимущества:

1)не развивается симпатическая блокада;

2)не возникают моторная блокада и сенсорная анестезия;

3)создается аналгезия достаточно глубокая и предсказуемая.

С успехом применяются как липофильные опиоиды фентанил[38, 5052], суфентанил [53-55], метадон [56], так и гидрофильные гидроморфон [57]

и морфин [48, 58-62].

Установка эпидурального катетера в грудном или поясничном отделе

Вопрос о месте установки эпидурального катетера при назначении только лишь морфина не имеет столь важного значения. Морфин оказывает одинаковое аналгезирующее действие после операций на грудной клетке или на верхнем отделе брюшной полости при его введении через катетер, установленный в грудном или в поясничном отделах, что объясняется коэффициентом распределения морфина и его гидрофильностью (см. гл. 11). Благодаря своей гидрофильности препарат распространяется в ростральном направлении с током ЦСЖ [64] и вызывает аналгезию в области многих дерматомов.

Для обезболивания после торакотомии морфин обычно назначают в виде интермиттирующих инъекций или продолжительных инфузий[58 62]. Дозировки морфина при торакальном его введении должны быть ниже, чем при введении в поясничном отделе эпидурального пространства[65]. При торакальном назначении морфина чаще развиваются отсроченные нарушения дыхания [66].

Неоднократно дискутировались вопросы оптимального расположения катетера для эпидурального введения липофильных опиоидов. Теоретически преимущество остается за торакальным назначением, так как анальгетик при этом поступает сразу и непосредственно в сегменты спинного мозга, вовлеченные в ноцицептивную трансмиссию. Учитывая высоко-липофильные опиоиды, прямое торакальное введение препарата может оказать преимущественно спинальное, а не общее действие. Установка катетера в грудном отделе способствует уменьшению дозы опиоида(и локального анестетика), снижая при этом частоту побочного действия при всасывании опиоида в кровь.

Признаки аккумуляции опиоида подтверждают правильность этих положений. Chamberlain и сотр. [51] сравнивали результаты эпидурального введения фентанила в поясничном и грудном отделах и применение АКП(использование АКП позволяет пациенту самому регулировать пределы колебания дозировок). При грудном расположении катетера пациентам требовалось меньше фентанила при более полном обезболивании. Panos и сотр. [52] сопоставляли результаты эпидурального введения фентанила в поясничном отделе с его внутривенным назначением. Несмотря на разную скорость инфузий опиоида при этих путях введения, качество аналгезии зависело от уровня препарата в плазме крови. Полученные результаты показали, что аналгезия при люмбальном введении фентанила определялась содержанием препарата в крови, а не местным – спинальным – его действием. Внеспинальный механизм действия фентанила, введенного эпидурально в поясничную область, подтверждено также наблюдениями над больными, оперированными на верхних отделах брюшной полости и нижних конечностях [67, 68].

Комбинированное применение локальных анестетиков и опиоидов

Накоплены многочисленные данные о синергизме действия локальных анестетиков и опиоидов при их сочетанием назначении. В результате этого улучшается эффективность аналгезии и снижается необходимая дозировка каждого из указанных препаратов[69-72]. Комбинированное назначение локальных анестетиков и липофильных опиоидов эпидурально в грудном отделе, так же как и приведенные выше аргументы в пользу торакального введения липофильных опиоидов, подтвердило преимущества этого метода.

Некоторые опасения были связаны с возможностью развития тяжелой гипотензии при эпидуральном введении локальных анестетиков в среднегрудном отделе [47] (см. гл. 18, где обсуждается действие эпидуральной аналгезии в торакальном отделе на сердечно-сосудистую систему). Состояние относительной гиповолемии способствует увеличению опасностиги потензии. Между тем из-за опасения отека легких у больных после операции торакотомии поддерживают относительную гиповолемию [73, 74]. Как было указано выше, при интермиттирующем назначении локальных анестетиков значительно возрастает частота развития гипотензии[29, 47]. В случае вве-

дения препарата в виде инфузий риск возникновения гипотензии снижается, особенно при введении растворов низкой концентрации [46].

Примечательно, что комбинированному введению препаратов при торакальной эпидуральной аналгезии посвящено небольшое число исследований. Logar и сотр. [48] не наблюдали разницы в эффективности аналгезии при эпидуральном введении одного морфина или морфина с бупивакаином. Однако George и сотр. [75] отметили выраженное усиление аналгезии и улучшение функции легких у больных после торакотомии при эпидуральном сочетанном введении им фентанила и0,2% раствора бупивакаина по сравнению с одним фентанилом. Правда, уже на 2-й день после операции эти различия между двумя группами больных сглаживались. Введение фентанила довольно часто вызывало побочные эффекты, но гипотензия не развивалась.

Dahl и сотр. [70] в своем обзоре сопоставили результаты исследований по эпидуральному сочетанному введению локальных анестетиков и опиоидов с применением одних опиоидов при различных операциях. Полученные данные оказались противоречивыми [48, 72, 76-80]. Большинство клинических исследований не выявило никаких преимуществ от дополнительного назначения локальных анестетиков [48, 78-80]. Однако ни в одном из этих исследований не оценивали тяжесть болей. Как точно отметили Dahl и сотр. [70], сочетание малых доз бупивакаина и морфина при их эпидуральном введении усиливает подвижность пациентов, облегчает откашливание после больших абдоминальных операций. При эпидуральном введении одного морфина это положительное воздействие выражено слабее. Улучшение откашливания и большая подвижность пациентов при комбинированной аналгезии позволили утвердить данный метод как стандартный способ обезболивания при ведении больных после торакотомии в нашем госпитале.

Влияние на дыхание

Имеются достаточно убедительные доказательства того, что неизбежные нарушения дыхания, развивающиеся после операций на грудной клетке,

могут быть уменьшены с помощью эпидуральной анестезии/аналгезии в грудном отделе [60, 79, 81, 82]. Благоприятное влияние сказывается прежде всего на таких показателях, как ФОЕ, ФЖЕ, ОФВ1, альвеолярнокапиллярный градиент кислорода (A-aDO2), величина пика потока, а также рентгенологические характеристики. Улучшается и функция диафрагмы. Оптимизация функции легких происходит несмотря на моторную блокаду, обусловленную использованием растворов локальных анестетиков высокой концентрации. Изменения вентиляции в ответ на гиперкапнию, напротив, могут быть заторможены на фоне эпидурального введения локальных анестетиков, вероятно, вследствие моторной межреберной блокады [83]. Вполне вероятно, что улучшение функции легких способствует снижению частоты послеоперационных легочных осложнений.

К сожалению, эпидуральное введение опиоидов нередко сопровождается легкими, а в отдельных случаях и тяжелыми реакциями угнетения дыха-

ния. Это обусловлено общей абсорбцией липофильных опиоидов или ростральным распространением гидрофильных опиоидов. Shulman и сотр. [60, 84] продемонстрировали, что при эпидуральном введении морфина в поясничную область обеспечивается более надежная аналгезия и в большей степени

улучшаются показатели ФЖЕ и ОФВ, чем при внутривенном назначении

1

морфина. Однако эпидуральное введение морфина в грудном отделе сопровождалось нарушениями функции дыхания у 27% больных [61].

Тяжелые нарушения дыхания после введения фентанила в грудной отдел эпидурального пространства развивались очень редко, хотя незначительное его угнетение (рСО2 более 50 мм рт. ст.) наблюдалось довольно часто. Небольшая повторяющаяся гиперкапния чаще всего связана с относительной передозировкой препаратов. По данным Welchew [85], оптимальная концентрация фентанила при его инфузии в грудной отдел эпидурального пространства должна быть 5-10 мкг/мл. Более высокие концентрации не дают никаких преимуществ. Синергизм обезболивающего действия при сочетании фентанила и локального анестетика, вводимых эпидурально, позволяет снизить дозировку опиоида. Оптимальная доза фентанила при сочетанном его введении с локальным анестетиком составляет5 мкг/мл. При этом реже наблюдается угнетение дыхания и ослабевает седативный эффект.

Опубликовано несколько сообщений о тяжелом угнетении дыхания, связанном с введением суфентанила в грудной отдел эпидурального прост-

ранства [53-55].

ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ ТОРАКАЛЬНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ ТОРАКОТОМИИ

Как показало предшествующее обсуждение литературы, оптимальным методом устранения болей после операции торакотомии является продолжительное введение в грудной отдел эпидурального пространства опиоида вместе с локальным анестетиком. Естественно, эпидуральный катетер должен быть введен именно в те немногие сегменты, где был произведен хирургический разрез. Благодаря этому происходит оптимальное поступление анальгетиков в ту область спинного мозга, где осуществляется афферентная ноцицептивная трансмиссия. Опыт нашего госпиталя отражен в таблице 25-2.

Таблица 25-2. Порядок ведения торакальной эпидуральной аналгезии комбинацией

локального анестетика и опиоида

Катетеризацию эпидурального пространства производят на уровне среднегрудных позвонков (ТV, ТVI, ТVII, ТVIII,) перед операцией

Всегда проводить тестирование для подтверждения правильности расположения катетера (2% лидокаин с адреналином 1 :200 000 дробно по 2 мл дважды с интервалом 5 мин)