Определение методов АКП и параметры дозировок

Существуют разные методы проведения АКП. Наиболее часто применяют АКП по методу требуемых дозировок(фиксированные дозы препарата с интермиттирующим их введением по требованию пациента) либо по методу инфузии с постоянной скоростью и с дополнительным назначением препарата по просьбе пациента (фиксированная базовая инфузия и дополнительная инфузия по требованию пациента). В последнем случае важно проводить базовую инфузию с минимальной скоростью, чтобы не подавить необходимых просьб пациента. Одновременно возрастает опасность угнетения дыха-

ния [18].

Реже применяют так называемые инфузии по требованию(когда инфузии назначают по просьбе пациента) либо инфузии с разной скоростью и соответственно дозировкой по требованию. Микропроцессор контролирует скорость инфузии в соответствии с требованием пациента. Эти методики еще нуждаются в дальнейшем изучении.

Методы АКП различаются по следующим показателям: нагрузочная доза, требуемая доза, локаутный интервал, основная скорость инфузии и пределы АКП (от 1 до 4 ч). У оперированных больных АКП следует проводить в послеоперационных палатах. Пациент должен чувствовать себя комфортно после назначения малых доз опиоидов(нагрузочная доза). Проведение АКП пациент может начинать после выхода из наркоза.

При АКП может быть применен любой из опиоидов. В табл. 10-2 приведены рекомендованные и чаще всего применяемые опиоиды для ВВ-АКП. Требуемая доза (нарастающая, или АКП-доза) это количество анальгетика, которое запрашивает больной, активируя прибор для инфузии нажатием на соответствующую кнопку. Чтобы предотвратить передозировку опиоида изза повторяющихся требований, все системы АКП предусматривают локаутный (закрытый) интервал. Локаутным интервалом называют период времени,

в течение которого инфузор не выдает новых порций анальгетика даже по просьбе пациента. Некоторые приборы для АКП имеют ограничители времени от 1 до 4 ч. Использование подобных лимитов имеет много сторонников и противников.

К сожалению, руководства по применению АКП имеют в основном эмпирический характер. Необходимы серьезные научные исследования по вариантам выбора и применению каждого из этих методов [19, 20].

Таблица 10-2. Ориентиры для назначения опиоидов ВВ-АКП 1

1Требования аналгезии значительно варьируют у отдельных больных. Всегда необходима коррекция с учетом возраста, тяжести заболевания или идиосинкразии к отдельным препаратам.

Инфузионная технология АКП

Наиболее широкое распространение получило представление о - ВВ АКП как о более усовершенствованной, но в основе обычной инфузионной методике. Roe [21] первым показал, что опиоиды в малых дозах при внутривенном введении устраняют боли эффективнее, чем при традиционном внутримышечном введении этих препаратов. Sechzer в своей пионерской работе по АКП оценивал аналгезию при внутривенном введении малых доз опиоидов медицинским персоналом по просьбе пациента и затем– рограммированными механизмами [22, 23]. Однако широко распространенное назначение анальгетиков по требованию пациента представляет собой неразрешимую логическую проблему. Поэтому в конце1960-х годов были созданы прототипы аппаратов для аналгезии по требованию. Первый из таких широко применяемых для АКП аппаратов (Cardiff Paliator) [24] был внедрен в клиническую практику в Великобритании в1976 г. В последующем более новые инфузоры были снабжены надежными и более изощренными компьютерными программами.

С точки зрения биоэнергетики все АКП-инфузоры используют контролируемую технологию обратной связи. Иными словами, по мере того, как пациент получает все большие дозы анальгетиков, его боли уменьшаются и он требует меньше обезболивающих. Этот основной принцип, вероятно, заложен в обеспечение безопасности АКП как метода аналгезии.

Для успешного налаживания службы АКП необходимо сотрудничество анестезиологов, среднего медперсонала и фармацевтов, а также организаторов. Так, правильный выбор инфузионного аппарата для каждого конкретного больного лучше всего будет сделан при участии этих специалистов. Некоторые из имеющихся в продаже АКП-инфузоров в последнее время прошли проверку на безопасность, надежность и удобство эксплуатации [25, 26]. Все аппараты были признаны точными, безопасными с точки зрения электрообеспечения и соответствующими критериям, разработанным специалистами по медицинским приборам. Таким образом, необходимо выбирать с учетом многих показателей и в соответствии с организационными и логическими особенностями каждой конкретной ситуации. Современные АКПинфузоры, предлагаемые к продаже, приведены на рис. 10-1-10-12.

Рис. 10-1. Аппарат LifeCare PCA Classic (Abbott Laboratories).

Рис. 10-2. Аппарат LifeCare PCA Plus II (Abbott Laboratories).

Рис. 10-3. Аппарат Pancreter Provider 5500 (Abhott Laboratories).

Рис. 10-4. Аппарат Bard (Harward) PCA (Bard MedSystcms).

Характеристика прибора

Первоначальную оценку следует проводить с учетом многих характеристик (табл. 10-3, 10-4). Легкость программирования – более важный показатель, но в значительной степени он является предметом индивидуального вкуса. Более ранние инфузоры снабжены простым ручным регулятором(Abbott LifeCare PCA Classic) или циферблатами (Bard PCA 1) для программиро-

вания. Последующие модели становились все более сложными в обращении, полностью компьютеризированными, но и более разносторонними(гибкими). Ментальная логика, используемая при программировании инфузоров, может варьировать от полного ее отсутствия(непрограммируемый инфузор

Baxter PCA) до прямого ручного или циферблатного доступа и даже до управляемого машиной взаимодействия (Abbott LifeCare PCA Plus II и Pancretec Provider, Bard PCA [Harvard, PCA], Bard Ambulatory PCA и PCA II, Stratofuse PCA Infuser. Glaseby medical PCA, IVAC PCA/infurer Pharmacia Deltec CADD-PCA). Поскольку клиницисты ведут счет на миллиграммы, а не

на миллилитры, то и аппараты допускают программирование по предпочтительным показателям. Для удобства использования в амбулаторных условиях аппараты с малым весом укрепляют на теле или одежде больного. Для амбулаторного применения пригодны такие аппараты, как Abbott Laboratory Pancretec Provider, Bard Ambulatory РСА. Baxter РСА Infaser и Pharmacia Deltec CADD-PCA. В клиниках и в домашних условиях малый вес прибора не играет первостепенной роли. Менее портативные инфузоры для переноски могут быть укреплены на штативе для капельниц.

Ни один из инфузоров не защищен от неумелого обращения, хотя запирающиеся плексигласовые дверцы, входные коды или оба эти приспособления имеются у каждого аппарата. Метод защиты в значительной степени является предметом индивидуального выбора.

Таблица 10-3. Факторы, относящиеся к оценке АКП-инфузоров

Характеристики прибора Программируемость Маневренность, гибкость

Легкость применения в амбулаторных условиях Защита от вмешательства

Действенность прибора Насосный механизм Способ управления Механизмы страховки

Сигнал тревоги и индикаторы Память Монтаж

Свобода доступа Тип резервуара и его емкость

Инфузионные трубки

Рис. 10-6. Аппарат Ambulatory PCA (Bard Med-Systems).

Рис. 10-5. Аппарат PCA I (Bard MedSystcms).

Рис. 10-8. Инфузор Baxter РСА Infuser (Baxter Health care).

Действенность прибора

Насосные механизмы современных инфузоров различны: от управляемых шприцев до механизмов с круговой или линейной перистальтикой либо с эластометрическим давлением (см. табл. 10-4).

Уникальным механизмом с эластометрическим давлением является инфузор Baxter РСА Infusor. Аппарат представляет собой легкий пластмассовый цилиндр с внутренним эластичным баллоном, вмещающим около 40 мл анальгетика. При каждой заявке пациент получает по0,5 мл раствора с локаутным интервалом 6 мин. Аппарат общедоступен, не программируется и не снабжен электроникой. Доза выдаваемого препарата при каждом нажатии на кнопку (требование пациента) может регулироваться только изменением концентрации раствора анальгетика, находящегося в резервуаре. Когда баллон опорожняется, анальгетик втекает через маленькое отверстие, определяющее сроки заполнения инъекционного резервуара(6 мин). Сам инъекционный резервуар крепится на запястье. При этом непрерывное введение опиоидов невозможно. Однако недостатком аппарата является ограниченная возможность коррекции дозировки.

Большинство новых аппаратов, за исключением упомянутого выше инфузора Baxter РСА, способны обеспечить как введение препаратов«по требованию», так и обычную базовую инфузию (Abbott LifeCare РСА, Classic также не обеспечивает базовую диффузию).

Заслуживают отдельного рассмотрения некоторые другие характеристики инфузоров. Все АКП-инфузоры снабжены механизмами надежности, индикаторами и сигналом тревоги. Некоторые из них обладают памятью длительностью 24 ч и более. Точное копирование обеспечивается внутренним принтером (у инфузора Stratofuse PCA) или же имеется выход на наружный принтер. Возможности приобретения аппаратов определяются финансовыми факторами. Цена может сделать некоторые АКП-инфузоры недоступными для частных учреждений.

Суммарные характеристики имеющихся в продаже инфузоров приведены в табл. 10-4.

Таблица 10-4. Инфузоры АКП (PCA-infuses), имеющейся в продаже