30

Ведение службы послеоперационной боли в учебном госпитале

Тимоти Р. ВейдБонкор, Ф. Майкл Ферранте (Timothy R. VadeBoncouer, F. Michael Ferrante)

Формальная организация службы острой боли(СОБ) становится необходимой во всех учреждениях, где одновременно приходится проводить обезболивание у нескольких послеоперационных больных. СОБ должна основываться на врачах терапевтического профиля, но анестезиологи лучше всего пригодны для данной работы. Именно анестезиологи обладают знаниями и навыками, имеющими решающее значение для устранения послеоперационной боли и работы в СОБ. Это знания о локальных и других анестетиках, понимание действия анестезии и ее роли в послеоперационном периоде, сведения о путях ноцицепции и потенциальной роли фармакологической модуляции. Они также обладают техническими навыками в выполнении анестезии периферических нервов, эпидуральной и субарахноидальной аналгезии.

Создание СОБ обеспечивает оказание быстрой эффективной помощи многим пациентам в условиях госпиталя. Эта служба облегчает повседневное проведение аналгезии, обеспечивает обучение новых сотрудников и -рас пространяет поле деятельности анестезиолога за пределы операционной.

В данной главе рассматриваются вопросы, связанные с этим расширением сферы деятельности, организация СОБ в ее личностном и техническом отношениях. Рекомендации, приводимые в данной главе, являются предложениями по эффективному проведению службы в условиях университетского госпиталя. Они должны включаться в специфическую СОБ только с учетом конкретных особенностей практики. Естественно, отдельные аспекты этого обсуждения не могут быть применены в условиях частного сектора и должны быть либо упущены, либо адаптированы к конкретной обстановке.

ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ФАКТОР

Человеческий фактор является наиболее важным элементом СОБ. Данная служба должна компановаться по бригадному типу из анестезиологов, медицинских сестер и фармацевтов.

Анестезиолог

Руководителем СОБ должен быть штатный анестезиолог, знающий и опытный в отношении ведения больных с болью. В его задачи входят консультирование по сложным проблемам боли, обучение сотрудников, помощь им при проведении сложных процедур(например, невральной блокады, торакальной эпидуральной аналгезии). Бригады СОБ должны работать кругло-

суточно, как и их руководители, что улучшает обслуживание больных и процесс обучения.

Одновременное лечение больных с самыми различными поражениями

вбольшом госпитале предусматривает соответствующий штат, чтобы каждый пациент быстро получал необходимую анестезиологическую помощь. Постоянные сотрудники бригады могут ежемесячно переходить из одной бригады в другую, а обучающиеся врачи (в порядке последипломной специализации в течение 12 мес) составляют остальную часть анестезиологов такой бригады.

Персонал бригады СОБ-постоянные или временные сотрудники или обучающиеся в любой момент должны быть готовы к оказанию больным помощи по снятию болей, корректировке аналгезии, устранению побочного действия препаратов. Врачи-специалисты в идеальном варианте должны присутствовать в госпитале круглосуточно. (В оптимальном варианте служба обезболивания не должна разделяться на обслуживание операционной и на устранение послеоперационной боли.) В учреждениях, где этот порядок не принят, анестезиолог, обеспечивающий работу в операционной или в послеоперационной палате, должен быть готов в ночное время выполнять обязанности по обезболиванию. Укомплектованность персоналом бригад СОБ должна соответствовать потребностям данного лечебного учреждения. Если

вгоспитале одновременно получают анестезиологическую помощь много пациентов, то непременно и обязательно наличие постоянного врача СОБ.

Сестринская помощь

В послеоперационной палате, в реабилитационном отделении или в отделении интенсивной терапии – всюду сестры являются первым и непосредственным лицом, оказывающим немедленную помощь пациенту, нуждающемуся в СОБ. Первоочередная задача сестры – это повторная оценка уровня боли у пациента и наблюдение за побочным действием проводимой терапии. Критическая оценка этой информации также перекладывается на СОБ. Поэтому сестры должны быть достаточно широко образованы и сведущи во всех аспектах различных методов обезболивания, применяемых СОБ. Большинство клинических аспектов аналгезии, контролируемой пациентом (АКП), и эпидуральной аналгезии представляют собой новый предмет для среднего медицинского персонала. Следовательно, уровень обучения сестер, необходимый для эффективной работы в условиях СОБ, определяется характером конкретной работы, повседневно выполняемой в данном отделении.

Если главными задачами СОБ являются АКП и эпидуральное введение опиоидов, то сестер можно обучить введению эпидурального катерета, диагностике побочного действия терапии, установлению миграции катетера (субарахноидального или внутривенного) и регулированию дозировки при АКП. Если подобное глубокое обучение невозможно по местным условиям, то достаточно более поверхностного освоения основных аспектов разных методов аналгезии и умения распознавать типичные проявления побочного действия

препаратов. В любом случае обязательным остается хорошее овладение техникой обращения с оборудованием СОБ (например, с аппаратурой АКП и насосом эпидуральной инфузии).

Вслучаях применения локальных анестетиков, одних или в сочетании

сопиоидами, анестезиологический персонал должен быть способен распознавать и проводить экстренные мероприятия по поводу всех проблем, которые могут возникнуть при этом. Последствия нежелательных побочных реакций при эпидуральном введении локальных анестетиков достаточно серьезны, чтобы объяснить подобную степень врачебной ответственности. Тем не менее и сестринский персонал должен быть достаточно обучен, чтобы распознать и предотвратить гипотензию, сенсорную или двигательную блокаду или случайное смещение катетера в субарахпоидальное пространство у пациентов, получающих анестетики эпидурально.

Свободное владение всеми тонкостями АКП также особенно необходимо, когда этим методом пользуются много пациентов по самой различной программе. Решающее значение для успеха АКП имеет своевременное распознавание неадекватной аналгезии или появления побочного действия препаратов. После соответствующего обучения и приобретения опыта сестрам вполне можно доверить корректировку АКП и даже назначение в соответствии с рекомендациями врача так называемых спасительных .дозРутинное использование фиксированных доз и локаутных интервалов, одинаковых для всех пациентов, заранее обречено на неудачу. Корректировка этих параметров сестрами в соответствии с предписаниями врача повышает эффективность АКП и улучшает самочувствие пациентов.

Фармакологическая служба

Фармакологическая служба госниталя имеет особо важное значение для повседневного функционирования СОБ. Основная роль этой службы заключается в приготовлении, хранении и распределении растворов, используемых для эпидуральной аналгезии и/или для АКП. Если проводятся продолжительные эпидуральные инфузии, то эти растворы следует готовить в достаточных количествах и обновлять не реже одного раза в сутки. Если растворы поставляются в малых количествах и вводятся со значительной скоростью, то необходимость повторных заказов и обновления становится существенным препятствием в работе. В большинстве случаев скорость эпидуральной инфузии не превышает15 мл/ч, поэтому 200300 мл раствора обычно хватает на 24 ч.

По нашему опыту, при ежедневном использовании сочетанных инфузии локального анестетика с опиоидами для эпидурального введения на -ос нове нормального солевого раствора без консервантов достаточно приготовить 200-300 мл этого раствора (табл. 30-1). Применение солевых разбавителей облегчает приготовление растворов, содержащих локальные анестетики и/или опиоиды в любой из предписанных концентраций. Растворы для эпи-

дурального введения должны быть четко маркированы, чтобы не допустить их внутривенного введения или наоборот (см. раздел «Оборудование»).

Таблица 30-1. Приготовление некоторых растворов для эпидурального введения

Обозначения: Б бупивакаин, Ф-фентанил, М-морфин, Д дсмсрол, бк – без консерванта, Нсбк нормальный солевой раствор без консерванта.

1 Сокращения для маркировки растворов локального анестетика и/или опиоидов с обозначением концентрации каждого из них. Например, Б 1/8 Д 2,5 = 0,25% бупивакаин с 2,5 мг демерол/мл; Ф5 = 5 мкг фснтанила/мл; МФ5 = 0,05 мг морфина/мл.

Растворы для эпидурального введения необходимо хранить и распределять соответствующим образом, поскольку они относятся к препаратам специального учета. Суточная потребность в этих препаратах может быть достаточно точно рассчитана заранее на основании учета числа планируемых на этот день операций и их чипа. Таким образом, заранее можно приготовить несколько нужных растворов, и эпидуральпые ипфузии удастся начинать сразу же после перевода пациента в послеоперационную палату.

Во многих АКП-инфузорах используются заранее приготовленные и расфасованные упаковки опиоидов, тем не менее для некоторых систем может требоваться приготовление подобных упаковок или шприцев с опиоидами в аптеке госпиталя. Выделение, хранение и распределение опиоидов для АКП такое же, как и для эпидурального их введения.

Привлечение фармакологов к решению терапевтических вопросов обязательно, особенно в тех случаях, когда решаются проблемы совместимости препаратов или их побочного действия. По нашему опыту, весьма полезно периодически обсуждать с госпитальными фармакологами вопросы АКП. Подобное сотрудничество обеспечивает понимание специфических фармацевтических проблем при АКП и облегчает коммуникацию, необходимую для продолжительного сотрудничества врачей и фармакологов.