27

Аналгезия у жертв травм

Филлип Кистлер (Phillip Kistler)

Оказание помощи жертвам травм относится к наиболее сложным задачам, с которыми приходится сталкиваться практическому врачу. Вся значимость этой проблемы иллюстрируется тем фактом, что несчастные случае остаются наиболее частой причиной смерти лиц моложе45 лет в США [1]. Было подсчитано, что из-за травм теряется больше производственного времени, чем при любом другом заболевании. Жертвами травм обычно становятся лица трудоспособного возраста. Для того чтобы снизить частоту осложнений и летальных исходов, обусловленных множественными повреждениями в результате травмы, госпитализация, начальное обследование и лечение таких пациентов должны проводиться с максимальной интенсивностью и быстротой. В течение этого периода могут возникать разногласия по вопросам диагностики и создания комфортного состояния у пациентов. Одна из главных опасностей состоит в том, что быстрота обследования и вмешательства анестезиолога могут маскировать развитие еще не диагностированных повреждений, которые могут стать причиной серьезных заболеваний и даже смерти.

ДВА МНЕНИЯ: АНАЛГЕЗИЯ ПРОТИВ ДИАГНОСТИКИ

Проведение аналгезии обеспечивает ряд преимуществ. Спокойный больной в удовлетворительном состоянии более контактен, готов отвечать на необходимые вопросы, легче переносит обследование и лечебные вмешательства. Первоначальное обезболивание и ликвидация возбуждения могут ограничить степень выраженности гормональных сдвигов(см. «Стрессовые реакции» в гл. 4) и иммуносупрессии, характерных для травматических поражений [2]. Ограничение влияния повреждающих стимулов создает более благоприятные условия для обследования пациента и снижает общую гипертензию. Восстановление функциональных показателей, обеспечиваемое адекватной аналгезией, позволяет предупредить вторичные осложнения (например, у пациентов с переломами ребер). Желательно создание комфортного состояния для обеспечения условий более благоприятного обследования и лечения пациента, а также для устранения физиологических нарушений, вызванных травмой.

Методика аналгезии должна быть тщательно отобрана и индивидуализирована [3]. Принимаются во внимание сами повреждения, первоочередные терапевтические задачи и необходимость продолжающегося наблюдения за пациентом. План ведения пострадавшего должен быть выработан до начала проведения обезболивания. Анальгетики и седативные препараты центрального действия могут усиливать затуманенность сознания и подавление дыхания, выявленные при обследовании пациента, а также вызывать гипотензию. Проводниковая блокада больших нервных стволов способна привести к глу-

бокой гипотензии, особенно у больных в состоянии гиповолемии. Этот метод обезболивания также маскирует вновь развивающуюся патологию, затрудняя ее выявление при динамическом наблюдении[4]. Периферическая невральная блокада может оказаться более предпочтительной, так как вызывает ограниченную гиперемию и минимальную гипотензию(в частности, рекомендована при реимплантации конечности). Потенциальная опасность развития синдрома сдавления требует дополнительного исследования.

Выбор режима обезболивания часто осложняется тем фактом, что приходится ориентироваться на несколько различных и нередко соперничающих факторов. У жертв травм приходится сопоставлять опасность замаскировать развивающуюся патологию с преимуществами сотрудничества с пациентом и возможностями улучшения физиологических показателей, обеспечиваемых эффективной аналгезией. Указанные цели необязательно противоречат друг другу, но их сравнительная оценка всегда должна проводиться на основе индивидуального подхода.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ТРАВМОЙ

Травма может стать причиной большого числа самых различных нарушений физиологических процессов. Травма головы приводит к нарушениям сознания, коме или шоку. Тупая травма грудной клетки может вызвать повреждения сердца, крупных сосудов и легких, что затрудняет поддержание циркуляции и дыхания. Повреждение крупных сосудов и органов брюшной полости приводит к внутреннему кровотечению, нарушению их целостности и может сопровождаться полисистемпой органной недостаточностью. Травмы скелета и конечностей могут вызывать кровотечения, быть причиной развития синдромов сдавления, эмболий и повреждения нервов. Разрушение жизненно важных структур и сопровождающие их физиологические последствия могут создавать сложные ситуации, при которых эффективное вмешательство решает вопрос о жизни или смерти.

В результате высвобождения медиаторов стрессовых реакций, как гуморальных (простагландипы, лейкотриены и кинины), так и гормональных (катехоламины, кортизол, глюкагон), происходящего вслед за травмой, течение физиологических процессов еще более нарушается(см. гл. 4). Эти медиаторы вызывают такое состояние, при котором гиперметаболизм (например, повышенное потребление кислорода), усиленный катаболизм (в том числе повышенный липолиз, глюконеогенез и распад белков), а также ослабление иммунных возможностей совместно задерживают процесс выздоровления [2, 7]. Ослабление интенсивности этих стрессовых реакций с помощью методов региональной анестезии/аналгезии служит неотразимым аргументом в пользу раннего применения данных методов [8-10].

ВОЗМОЖНОСТИ АНАЛГЕЗИИ Парентеральное назначение анальгетиков