borovsky 2004 тер ст ом

Отмечаются гипересаливация, общее катаральное воспаление слизистой оболочки, а часто и десневого края, головная боль, ограничение приема пищи из-за выраженного болевого синд­ рома. На слизистой оболочке губ, щек, языка, твердого неба появляются от 2—3 до нескольких десятков прилегающих друг

кдругу мелких пузырьков, которые быстро вскрываются. На их месте образуются поверхностные, имеющие тенденцию

кслиянию эрозии, и наступает период развития заболевания. Эрозии имеют фестончатые края вследствие слияния пузырь­ ков и находятся на резко гиперемированном основании, очень болезненны (рис. 12.6). При локализации на губах эрозии мо­ гут покрываться корками, часто в процесс вовлекается кожа приротовой области. Если обострение возникает на фоне просту­ ды или ОРВИ, то часто поражается слизистая оболочка небных дужек и глотки. Период развития элементов завер­ шается, как правило, к 4—5-му дню. Затем наступает эпителизация элементов, которая обычно заканчивается к 8—12-му дню от начала заболевания. Степень тяжести зависит от количества элементов и общей симптоматики. Тяжелые формы обусловлены сниженной реактивностью и наличием хрони­ ческих общесоматических заболеваний. Такой неблагоприят­ ный фон создает условия для рецидивирования и хронизации герпетического стоматита.

Дифференциальная диагностика. Хронический рецидиви­ рующий герпетический стоматит следует отличать от реци­ дивирующего афтозного стоматита, аллергических высыпаний, сифилиса, многоформной экссудативной эритемы. Помимо особенностей клинической картины ценную помощь в диагнос­ тике может оказать цитологическое исследование содержи­ мого пузырьков и соскобов или отпечатков со дна вскоре после их вскрытия (первые 2—3 дня). В препаратах обнаруживают­ ся в большом количестве гигантские клетки Лангханса.

Лечение. Направлено главным образом на предотвраще­ ние рецидивов. С этой целью устраняют очаги хронического воспаления в организме, в том числе в полости рта (перио­ донтиты, пародонтиты, тонзиллиты), ликвидируют местные причины, способствующие высыпаниям (сухость губ, травмы, хронические трещины губ). Если рецидивы проявляются часто,

с успехом применяют противогерпетическую поливакцину. В межрецидивный период ее вводят по 0,2 мл внутрикожно в область предплечья 5—10 раз с интервалом 1—3 дня. Через 3—6 мес курс лечения повторяют. Определенный успех получен от парентерального введения дезоксирибонуклеазы по 10—50 мг 2 раза в неделю, на курс 6—10 инъекций. Для стимуляции гуморального иммунитета и как противорецидивное средство с хорошим эффектом применяют также гамма-глобулин внутримышечно по 3 мл через 3—4 дня, б инъекций на курс, с интервалами между курсами в 2 мес. Внутрь назначают витамин С. Местные аппликации проти­ вовирусными средствами также оказывают положительное действие. Эффективно применение гелиево-неонового ла­ зера, внутрь — имудона — 6—8 таблеток в день. Упорно повторяющиеся высыпания обязывают врача провести дополнительное обследование больного для исключения общесоматических заболеваний.

12.3.1.4. Опоясывающий герпес

Опоясывающий герпес (herpes zoster), или опоясываю­ щий лишай, вызывается вирусом varicella zoster. Существу­ ют две клинические формы заболевания: ветряная оспа и опоясывающий герпес. Ветряная оспа возникает при первичном контакте с вирусом. Опоясывающий герпес раз­ вивается только у лиц, болевших ранее ветряной оспой и имеющих вирус-нейтрализующие антитела. Он возникает как результат активации латентного вируса или вторично­ го экзогенного инфицирования. При генерализованной форме опоясывающего герпеса комбинируются обе клинические формы заболевания этим же вирусом.

Опоясывающим герпесом болеют дети и взрослые, но чаще пожилые люди. Инфекция передается контактным или воздушно-капельным путем. Вспышки заболевания усилива­ ются чаще осенью и зимой и характеризуется лихорадкой, воспалением ганглиев некоторых черепных и межпозвоноч­ ных нервов, эритематозно-везикулярными высыпаниями на коже и слизистых оболочках по ходу пораженных чувстви­ тельных нервов. Проявление заболевания на слизистой

оболочке рта связано с вовлечением в процесс гассерова узла (герпетический ганглионит), второй и третьей ветвей трой­ ничного нерва. Одновременно поражаются и соответствующие участки кожи. Изолированно слизистая оболочка рта пора­

жается редко.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 7—14 дней. Затем появляются недомогание, головная боль, озноб, температура поднимается до 38—39 °С. Однако явле­ ния интоксикации могут быть и не такими выраженными. Одновременно с общими симптомами или несколько позднее появляются жгучие приступообразные невралгические боли по ходу пораженных нервов, иррадиация боли в зуб, усили­ вающаяся под влиянием раздражителей. Через 1—4 дня или позднее на отечной гиперемированной коже высыпают вези­ кулы диаметром от 1 до 6 мм. Одновременно с высыпаниями на коже возникают множественные везикулы в полости рта на фоне гиперемированной отечной слизистой оболочки (везикулярная форма). Везикулы быстро лопаются, образуя единичные или сливные эрозии, покрытые фибринозным налетом. Характерны односторонность поражения и локализа­ ция высыпаний в области иннервации определенных ветвей. Возникают регионарные лимфадениты. На коже пузырьки образуют корочки; после их отшелушивания остается пигмен­ тация кожи. Наиболее распространена описанная здесь вези­ кулярная форма опоясывающего герпеса. Реже пузырьки имеют геморрагическое содержимое (геморрагическая форма) или некротизируются (гангренозная форма).

Опоясывающий герпес продолжается в среднем 2—3 нед. Прогноз, как правило, благоприятный. Реже наблюдаются осложнения в виде невралгий, трофических расстройств пораженной области, гиперпатии и гиперестезии в течение нескольких месяцев и лет.

Заболевание оставляет длительный иммунитет, но возмож­ ны случаи рецидивидующего течения.

Дополнительные методы исследования включают общий клинический анализ крови, выделение вируса из пузырьков и крови, цитологическое исследование содержимого пузырьков и соскобов со дна эрозий. Цитологическая картина при опоясы-

вающем герпесе такая же, как при рецидивирующем обычном герпесе (везикулы образуются внутриэпителиально).

Дифференциальная диагностика. Опоясывающий герпес следует разграничивать с пульпитом, острым герпетическим стоматитом, аллергическими высыпаниями, пузырчаткой, пемфигоидом, а на коже — с рожистым воспалением. Важным диагностическим признаком опоясывающего герпеса являет­ ся односторонность поражения.

Лечение. Назначают анальгетики, ганглиоблокаторы, ви­ тамины Bt, В6, В2. Хорошие результаты дают противовирус­ ные средства метисазон, дезоксирибонуклеаза, бонафтон. Метисазон назначают внутрь по 0,2—0,5 г через 1 ч после еды 2 раза в сутки в течение 6—10 дней; дезоксирибонуклеазу — по 30—50 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 7—10 дней (в условиях стационара каждые 4 ч по 25—30 мг); бонафтон — по 0,1 г 3—5 раз в день, курс — 3 цикла по 5 дней с 1—2-дневными перерывами. Эффективно применение ацикловира (по 0,2 г 4 раза в день в течение 5 дней), исполь­ зование лазеротерапии.

72.3.1.5. СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

Инфекционное заболевание вирусной природы, вызываю­ щее угнетение естественного иммунитета.

Этиология и патогенез. Возбудителем СПИДа принято счи­ тать вирус HIV (ВИЧ — вирус иммунодефицита человека). При попадании возбудителя в кровь человека происходит по­ ражение Т-лимфоцитарной системы. При внедрении в клетку вирус необратимо изменяет ее, так как использует генети­ ческий материал для собственной репродукции. Происходят количественные, а также многочисленные качественные из­ менения Т-хелперов и Т-киллеров.

ВИЧ находится в крови, сперме, вагинальном секрете, слезной жидкости, слюне. Концентрация ВИЧ в крови незначительна. Так, если в 1 мл крови больных гепатитом содержится 100 млн вирусных частиц, то в 1 мл крови больных СПИДом — только 10. В ротовой жидкости концентрация ВИЧ значительно ниже, чем в крови, поэтому риск заражения через эту жидкость очень невелик.

Клиническая картина Проявления болезни в полости рта

делятся на три группы. Первая включает поражения, четко связанные с ВИЧ-инфекцией: кандидоз (эритематозный и псевдомембранозный), волосистую лейкоплакию, маргинальную эритему десны, язвенно-некротический гингивит, язвеннонекротический пародонтит, саркому Капоши и неходжкинскую лимфому. Вторую группу составляют поражения, менее четко связанные с ВИЧ-инфекцией: бактериальные инфекции, в том числе туберкулез, заболевания слюнных желез, тромбоцитопеническая пурпура, вирусные поражения. Третья группа характеризуется поражениями, которые могут наблюдаться при ВИЧ-инфекции, но не связаны с ней. Наибольший клини­ ческий интерес представляет первая группа, поскольку эти поражения локализуются на слизистой оболочке и могут быть первыми клиническими симптомами СПИДа.

Клинические проявления на слизистой оболочке очень напо­ минают таковые при одноименных самостоятельных нозологи­ ческих формах; разница заключается в отсутствии эффекта лечения. Поражениями, специфичными для ВИЧ-инфекции, являются кандидоз (рис. 12.7), «волосистая» лейкоплакия и саркома Капоши. «Волосистая» лейкоплакия представляет собой расположенные по бокам языка белесоватые неснимаемые полоски. В этиологии этого поражения придают значение вирусу Эпштейна—Барра. Поражение характеризуется отсутствием воспалительной реакции ткани (рис. 12.8).

Саркома Капоши (сосудистая опухоль, ангиоретикулез) локализуется преимущественно на небе и обладает специфи­ ческой окраской — синюшно-фиолетовой, иногда с краснова­ тым оттенком (рис. 12.9).

К числу общих проявлений СПИДа относятся регионарный лимфаденит, субфебрильная температура тела, похудание, слабость, недомогание, присоединение вторичной инфекции в виде бронхитов, пневмонии и др.

Лечение и профилактика. Лечение специфическое, в специализированном учреждении. Больному в обязатель­ ном порядке оказывают стоматологическую помощь.

В плане защиты медицинского персонала и предотвра­ щении передачи инфекции следует соблюдать все меры

предосторожности, которые показаны при гепатите В. Личными средствами защиты являются перчатки, маски, очки. Необходима строгая стерилизация инструментов (лучше использовать одноразовые). Вирус иммунодефицита быстро инактивируется при сухой и влажной стерилизации, а так­ же при высокой температуре тела.

12.3.1.6. Герпангина

Герпангина (везикулярный фарингит, афтозный фарингит) вызывается вирусами Коксаки группы А. Более восприимчи­ вы к нему дети. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Болезнь протекает остро, начинается с общей слабос­ ти, головной боли и болей при глотании, подъема температу­ ры до 38—40 °С, возможны боли в животе как проявление миалгии. На слизистой оболочке передних небных дужек, языч­ ка, миндалин, задней стенки ротоглотки, редко языка, на фоне гиперемии появляются мелкие везикулы, которые быстро лопаются, переходя в эрозии или афты. Развивается реги­ онарный лимфаденит, температура быстро падает. Наибо­ лее часто заболевание протекает в легкой и среднетяжелой форме и стихает обычно через 4—6 дней. Лечение общее симптоматическое. Местно применяют противовирусные препараты (первые 2—3 дня), антисептические растворы для полосканий горла и полости рта.

12.3.1.7. Ящур

Ящур — эпидемический стоматит — острое инфекци­ онное заболевание вирусной этиологии, характеризующее­ ся лихорадкой и специфическим поражением слизистых оболочек и кожи. Ящуром болеют домашние и дикие пар­ нокопытные животные (коровы, козы, овцы, свиньи, олени и т. д.). Эпизоотии распространяются исключительно быст­ ро, охватывая значительные территории. Вирус ящура ус­ тойчив во внешней среде. Люди болеют редко. Заражение ящуром людей связано с эпизоотической обстановкой и происходит, в основном, от больных животных после при­ менения в пищу необезвреженных молока и молочных про­ дуктов, а также мяса. Кипячение и пастеризация молока

убивают вирус ящура; в кислых молочных продуктах, при­ готовленных из сырого молока больных животных, вирус ящура сохраняется лишь короткое время. Другой путь проникновения вируса — через поврежденную кожу и слизистые оболочки рта, носа, глаз у людей, контактирую­ щих с больными животными. Третий путь — воздушнокапельный — возможен в лабораторных условиях. Вирус выделяется из организма в большом количестве с мо­ локом, слюной, калом, мочой еще до появления кли­ нических признаков заболевания. Очень заразны ящурные пузырьки и афты.

Инкубационный период составляет от 18 ч до 7 дней. Раз­ личают три клинические формы ящура у людей: стертую, острую и затяжную (хроническую).

Дифференциальная диагностика. Ящур следует дифферен­ цировать, в первую очередь, от острого герпетического стома­ тита, ветряной оспы, поражений, возникающих вследствие приема лекарственных средств, многоформной экссудативной эритемы. Характерным диагностическим признаком ящура яв­ ляется обильное (до 5 л) слюноотделение.

Лечение. Больной ящуром должен быть госпитализирован в инфекционную больницу. После установления типа вируса рекомендуется подкожное введение противоящурной специ­ фической моноили поливалентной гипериммунной сыворотки или специфического гамма-глобулина. В остальном лечение проводится, как при остром герпетическом стоматите.

Профилактика. Профилактические мероприятия против ящура включают соблюдение личной гигиены ветеринарнозоотехническим персоналом в очаге заболевания и сотрудни­ ками вирусологических лабораторий, предупреждение зара­ жения людей ящуром через продукты питания. Подробнее с перечнем этих мероприятий можно ознакомится в соответствующих инструкциях.

12.3.2.Бактериальные инфекции

Вполости рта встречаются заболевания, вызванные стафи­ лококками и стрептококками (гнойничковые заболевания), спи­ рохетами, микобактериями туберкулеза и палочками лепры.

12.3.2.1. Язвенно-некротический стоматит Венсана

Язвенно-некротический стоматит Венсана (stomatitis ulceronecroticans Vincenti) — инфекционное заболевание, вызываемое веретенообразной палочкой и спирохетой (боррелия) Венсана. В мировой литературе он описан под следующими названиями: язвенный стоматит, язвенно-не­ кротический стоматит, язвенно-мембранозный стоматит, фузоспирохетозный стоматит, «окопный рот», ангина Боткина— Симановского—Плаута—Венсана и др. Мы придерживаем­ ся термина «язвенно-некротический стоматит Венсана», или сокращенно «стоматит Венсана». При поражении десен за­ болевание определяется как гингивит Венсана, при одно­ временном поражении десен и других участков слизистой оболочки — стоматит, при вовлечении в процесс небных миндалин — ангина Венсана.

Этиология. Возбудители язвенно-некротического гингивостоматита Венсана относятся к резидентной флоре полости рта и обнаруживаются в небольшом количестве в норме у всех людей, имеющих зубы, особенно в десневом желобке. При плохом ухо­ де и несанированной полости рта, особенно при пародонтитах, количество их резко увеличивается. Фузобактерии и боррелии Венсана относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Решающую роль в возникновении заболевания играет, как пра­ вило, понижение сопротивляемости организма к инфекциям. Оно возникает особенно часто при общем охлаждении, вследствие общего заболевания, переутомления, стресса, недостаточного пи­ тания (например, в военное время). Предрасполагающим факто­ ром служит также нарушение целостности слизистой оболочки, что создает условия для инвазии микроорганизмов. Так бывает при травмах, чаще хронических, например острыми краями зу­ бов, при затрудненном прорезывании третьих моляров. Прорыв эпителиального барьера имеет место также при пародонтите. Язвенно-некротический стоматит Венсана возникает чаще при небрежном гигиеническом уходе за полостью рта на фоне име­ ющихся ранее воспалительных процессов десен, при отложении над- и подцесневого камня, который препятствует нормальному процессу десквамации эпителия, раздражает десну и, закрывая

вход в пародонтальные карманы, создает благоприятные усло­ вия для развития анаэробной инфекции.

Язвенно-некротический стоматит Венсана может возник­ нуть как осложнение вирусных инфекций (гриппозный, гер­ петический стоматит), эрозивных аллергических стоматитов, многоформной экссудативной эритемы, некоторых тяжелых общих заболеваний — лейкоза, агранулоцитоза, инфекцион­ ного мононуклеоза, присоединяется при отравлениях солями тяжелых металлов, скорбуте. Раковые язвы и сифилиды во рту иногда также осложняются фузоспирохетозом.

Клиническая картина. Болеют преимущественно лица молодого возраста (17—30 лет), в основном мужчины. Заболе­ вание начинается чаще осенью и весной, максимум новых слу­ чаев приходится на октябрь—декабрь.

Появляются боли в полости рта, особенно при приеме пищи, кровоточивость десен, усиленное слюноотделение, гнилостный запах изо рта, общая слабость. Больной обычно бледен из-за сильной интоксикации. Регионарные лимфатические узлы увеличены, уплотнены и болезненны при пальпации, сохра­ няют подвижность.

Процесс, как правило, начинается на десне и проявляется в виде очагов некроза десневого края и десневых сосочков. Затем некроз может переходить на другие участки слизистой оболочки (рис. 12.10, 12.11). Чаще и сильнее всего страдает область у нижних третьих моляров, где некроз быстро распространяется на слизистую оболочку щеки и ретромолярную область, нередко вызывая тризм и боли при глотании. В отдельных случаях воспаление приводит к выраженной асимметрии лица за счет отека окружающих тканей. В более тяжелых случаях некротические поражения возникают на бо­ ковых поверхностях и спинке языка, на твердом и мягком небе. Они имеют мягкие неровные края, толстый зловонный некротический налет серовато-зеленого цвета, после удале­ ния которого видно рыхлое, сильно кровоточащее дно. Окру­ жающие ткани отечны, резко гиперемированы. Уплотнения в основании и вокруг язв нет.

На твердом небе процесс быстро приводит к некрозу всех слоев слизистой оболочки и обнажению кости. Изолированные

поражения зева (ангина Венсана), как правило, бывают одно­ сторонними и в практике стоматолога встречаются редко.

Общее состояние больного при остром процессе, как правило, ухудшается: температура тела в первые 2—3 дня повышается до 37,5—38 °С, но может оставаться нормальной, беспокоит головная боль. Плохой сон, затруднения при приеме пищи, интоксикация ослабляют больного. Возникает склонность к обморокам. В гемограмме выраженные изменения могут отсутство­ вать, но нередко наблюдаются небольшой лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, умеренное повышение СОЭ; в тяжелых слу­ чаях — токсигенная зернистость нейтрофилов.

Хроническая форма этого заболевания обычно развивается при небрежном лечении или его отсутствии, но может возник­ нуть и первично, без предшествующего острого процесса.

Исследование биоптатов с краев язв выявляет две зоны: поверхностную — некротическую и глубокую — воспалитель­ ную. В поверхностных слоях некроза флора обильная и раз­ нообразная (кокки, палочки, фузобактерии, спирохеты и др.),

вболее глубоком слое, прилегающем к живым тканям, резко преобладают фузоспирохеты. Подлежащие ткани находятся

всостоянии острого воспаления. Внутри живой ткани обнару­ живаются только спирохеты.

Цитологическая картина соскобов с язв при язвеннонекротическом стоматите Венсана соответствует неспецифи­ ческому воспалительному процессу.

Дифференциальная диагностика. В первую очередь необ­ ходимо исключить ВИЧ-инфекцию. Кроме того, язвеннонекротический стоматит Венсана дифференцируют от язвенных поражений при заболеваниях крови (лейкозы, агранулоцитоз, инфекционный мононуклеоз), отравлении ртутью, скорбу­ те. В некротических язвах при этих заболеваниях также обнаруживаются фузоспирохеты в больших количествах. Высыпания при вторичном сифилисе в полости рта могут вторично осложняться стоматитом Венсана. Чтобы избежать возможных ошибок, во всех случаях язвенного гингивита и стоматита следует тщательно собрать анамнез, учитывая не только местные, но и общие клинические проявления, сде­ лать общий клинический анализ крови, анализ на ВИЧ-ин-

фекцию, реакцию Вассермана, а при выявлении контакта с ртутью — анализ мочи на содержание ртути. Как указыва­ лось выше, фузоспирохетоз может осложнять течение дру­ гих язв (например, распадающегося рака слизистой оболочки рта). Поэтому большое значение в дифференциальной диаг­ ностике приобретает цитологический метод исследования.

Лечение. Важным условием успешного лечения является тщательная санация полости рта. После обезболивания уда­ ляют распад некротизированных тканей, зубные отложения. Быстрому излечению способствует применение антибиотиков широкого спектра действия. Необходимо частое (4—5 раз в день) полоскание антисептическими растворами (0,05—0,1 % раствор хлоргексидина, 1—2 % раствор перекиси водорода). Хороший эффект достигается применением трихопола по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5—7 дней. Для подавления микроб­ ной сенсибилизации проводят антигистаминную терапию (фенкарол, тавегил или супрастин). Назначают также витамин С (до 1,5 г в сутки). Местно применяют ферментные препараты для лизиса некротического налета, а затем кератопластические мази (солкосерил, метилурациловую). При локализации процесса в глотке закапывают раствор интерферона. Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный.

В острой стадии, связанной с затрудненным прорезыванием третьих моляров, не рекомендуется проводить хирургические манипуляции. При правильном лечении эпителизация проис­ ходит при остром процессе через 3—б дней, при хроническом — несколько медленнее. Тяжелые случаи язвенно-некротичес­ кого стоматита Венсана, особенно рецидивирующие, когда лечение проводится несвоевременно или неправильно, приво­ дят к необратимым изменениям: резорбции кости, оседанию (ретракции) десны, тяжелым формам пародонтита. После лечения десневые сосочки могут исчезнуть, создаются ус­ ловия для задержки пищи, прогрессирования пародонтита. На других участках слизистой оболочки, кроме десны, при излечении ткани обычно восстанавливаются, лишь после глу­ боких и обширных язв остаются рубцы.

Лечение симптоматических язвенно-некротических стома­ титов при заболеваниях крови, скорбуте, ртутном отравлении

заключается, в основном, в общем воздействии на организм (см. Изменения слизистой оболочки рта при экзогенных интоксикациях и Изменения слизистой оболочки рта при патологии различных органов и систем организма).

Лица, перенесшие стоматит Венсана, должны находиться на диспансерном наблюдении не менее 1 года, причем первый осмотр проводится через 1—2 мес.

12.3.2.2. Гнойничковые заболевания

Эти заболевания вызываются стафилококками и стрептокок­ ками, редко — синегнойной палочкой. Возбудители — патоген­ ные микроорганизмы, попавшие извне, или условно-патогенные, обитающие в полости рта и в носу. Гнойничковые заболева­ ния поражают преимущественно кожу. Слизистая оболочка рта довольно устойчива к этим бактериям, поэтому, несмотря на постоянное присутствие там гноеродных кокков, гнойнич­ ковые заболевания слизистой оболочки рта относительно редки. Чаще они осложняют эрозии и язвы различного происхожде­ ния (травматические, трофические, аллергические, при ви­ русных инфекциях, пузырчатке и др.). Небрежный уход за полостью рта, наличие кариеса и его осложнений, пародонти­ та, хронического тонзиллита, уменьшение слюноотделения способствуют увеличению количества микроорганизмов, по­ вышению их вирулентности.

В возникновении заболевания, помимо возбудителя, значительную роль играют травмы и факторы, ослабля­ ющие защитные свойства макроорганизма — охлажде­ ние, переутомление, гиповитаминозы, общесоматические заболевания, действие некоторых медикаментов (кортикостероиды, цитостатики). Гнойничковые заболевания сли­ зистой оболочки рта сочетаются с кожными поражениями или бывают изолированными.

12.3.2.2.1. Импетиго

Эта поверхностная форма пиодермии вызывается стреп­ тококком с последующим присоединением стафилококка. Импетиго встречается чаще у детей. Эта форма очень зараз­ на, в детских учреждениях (детсады, школы-интернаты) и в

семьях возможно массовое поражение. Источник инфекции — больной импетиго кожи, слизистых оболочек или ангиной.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро. На коже лица (реже других участков), красной кайме губ вы­ сыпают фликтены диаметром 3—б мм с дряблой покрышкой и ободком гиперемии. Они быстро вскрываются, обнажая влаж­ ную красную эрозию, откуда обильно сочится лимфа. Эрозии быстро увеличиваются, часто сливаются, покрываются обиль­ ными золотисто-желтыми «медовыми» корками. Субъективно отмечается небольшой зуд. Губы отекают. В углах рта процесс особенно выражен, эрозия переходит в болезненную трещину (заеду). В остром периоде эрозия быстро распро­ страняется на кожу, покрывает ее массивными золотистожелтыми корками, которые довольно легко снимаются. Под корками обнажается розовая влажная поверхность с обильным отделением лимфы.

Стрептококковому стоматиту предшествует ангина или одновременное поражение зева и полости рта. Характерен острый катаральный гингивит с отеком, ярко-красной гипе­ ремией. Десна местами покрыта плотно сидящим желтоватым налетом, после соскабливания которого видна кровоточащая поверхность с мелкими эрозиями. На других участках слизистой оболочки обнаруживаются сходные изменения. На красной кайме губ с переходом на кожу можно видеть фликтены и эрозии, описанные выше. Заболевание может сопровождать­ ся повышением температуры тела. Возможно, особенно у детей, одновременное поражение слизистых оболочек носа и конъюнктивы.

Импетиго слизистой оболочки рта следует дифференциро­ вать от герпеса, аллергических высыпаний, многоформной экссудативной эритемы, сифилиса.

Дифференциальная диагностика. Стрептостафилококковые заеды следует отличать от кандидозных заед, сифилити­ ческих папул, заед при авитаминозах, атопическом хейлите, снижении высоты прикуса у пожилых людей и от герпети­ ческих эрозий.

Кандидозные заеды характеризуются менее выраженными воспалительными явлениями. Эрозии при них более сухие,

корочки тонкие, сероватые, их меньше, в соскобе обнаружи­ ваются фрагменты дрожжеподобного гриба рода рода Candida.

Сифилитические папулы часто локализуются в углах рта, отличаются наличием инфильтрата в основании. При подо­ зрении на сифилис следует осмотреть видимые слизистые оболочки и кожу больного, взять соскоб с эрозий для обна­ ружения бледной трепонемы, направить кровь на реакцию Вассермана и др.

При авитаминозе Вг клинические проявления заболева­ ния не ограничиваются углами рта, а сопровождаются други­ ми характерными изменениями на слизистой оболочке рта. Заеды при этом сухие, без обильной экссудации, с мелкими сероватыми корочками.

Лечение. При импетигинозных хейлитах и заедах вначале снимают корки, предварительно размягчив их теплым 0,5—1 % раствором перекиси водорода или мазями с антибиотиками. Затем накладывают мазь или эмульсию с антибиотиком (синтомициновая эмульсия, тетрациклиновая, эритромициновая, неомициновая, гелиомициновая или др.). При непереносимости антибиотиков назначают 2 % желтую ртутную, 10 % дерматоловую мази или спиртовые растворы анилиновых красителей. Здоровую кожу вокруг поражения рекомендуется протирать 2 % салициловым спиртом. При пиодермии запрещают умывания и общие ванны. При поражении слизистой оболочки рта применяют антисептические обработку и полоскания раствора­ ми перманганата калия, перекиси водорода, хлорамина, фурацилина, лактата этакридина и др., удаляют зубные отложения, устраняют причины микротравм. Хороший ре­ зультат дает применение аэрозолей с антибиотиками и кортикостероидами (аэрозоли «Оксициклозоль», «Оксикорт» и др.). Помогает ультрафиолетовое облучение.

Внутрь назначают витамины группы В и С, на ночь — антигистаминные препараты, при общей реакции — сульфа­ ниламиды, в тяжелых случаях — антибиотики.

Эффект наступает через 3—4 дня. После стихания острых явлений проводится тщательная санация полости рта, включая, по показаниям, протезирование, так как сниже­ ние прикуса способствует рецидиву заед.

652

Глава 12

12.3.2.2.2. Шанкриформная пиодермия

Это редко встречающееся заболевание, клинически сход­ ное с твердым шанкром, вызывается стрептококками и ста­ филококками. Преимущественная локализация — красная кайма губ, половые органы, веки, слизистая оболочка рта, языка и щек.

Клиническая картина. Заболевание начинается с образо­ вания пустулы, после вскрытия которой образуется обычно единичная поверхностная блюдцеобразная язва круглой или овальной формы с уплотненным основанием и ровными плот­ ными краями. Дно ее красного цвета, иногда покрыто налетом. Вокруг язвы — узкий ободок гиперемии. Язва малоболезненна или безболезненна при пальпации. Регионарные лимфатичес­ кие узлы могут не пальпироваться, но нередко они плотные, увеличенные, безболезненные, подвижные. Клиническое сходство шанкриформной пиодермии с сифилитическим твердым шанкром настолько велико, что требуется самая тщательная дифференциальная диагностика. Исследования отделяемого язвы на бледную трепонему проводят в таких случаях мно­ гократно, ставят серологические реакции с учетом времени возникновения заболевания. В дальнейшем требуется длитель­ ный серологический контроль и после заживления язвы (не менее 6 мес). .

Лечение. Санируют полость рта, назначают полоскание антисептиками, смазывание очага поражения мазями с ан­ тибиотиками, растворами анилиновых красителей, краской Кастеллани, обработку аэрозолем «Оксикорт», внутрь назна­ чают поливитамины.

12.3.2.2.3. Пиогенная гранулема

Это заболевание возникает после травмы, обычно микро­ травмы, и внедрения инфекции (стрептококка, стафилококка) в виде своеобразной гиперпластической реакции воспаленной ткани. Клинически пиогенная гранулема представляет собой мягкое опухолевидное образование грибовидной формы на нож­ ке. Очаг поражения, как правило, единичный. Цвет гранулемы синюшно-красный. Она легко кровоточит, изъязвляется,

покрывается при этом фибринозным налетом. Размер — до 2 см в диаметре. Локализуется пиогенная гранулема на красной кайме и слизистой оболочке губ, языка, щек, неба, реже на других участках. Без лечения пиогенная гранулема растет медленно, может существовать неопределенно долгое время, не проявляя тенденции к обратному развитию. От прижиганий и смазыва­ ний раздражающими веществами растет интенсивнее.

12.3.2.3. Туберкулез

Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является микобактерия туберкулеза (палочка Коха). Туберкулезные очаги в полости рта — редкое явление, так как слизистая оболочка рта маловосприимчива к микобактериям туберкулеза. Первичный туберкулез (пер­ вичный туберкулезный комплекс) в полости рта взрослых людей практически не развивается. Вторичный туберкулез слизистой оболочки рта как следствие туберкулеза легких или кожи встречается главным образом в двух формах — туберкулезной волчанки и милиарно-язвенного туберкулеза. Чрезвычайно редко наблюдается колликвативный туберку­ лез (скрофулодерма).

12.3.2.3.1. Туберкулезная волчанка

Туберкулезная волчанка — наиболее частое туберкулезное заболевание. Возникает у людей с хорошей реактивностью по отношению к возбудителю. Оно поражает преимущественно кожу лица. Нередко процесс с кожи носа распространяется на кожу верхней губы, красную кайму губ и слизистую обо­ лочку рта. Может быть и изолированное поражение красной каймы верхней губы. Волчаночный процесс только на слизис­ той оболочке рта встречается реже.

Клиническая картина. Наиболее частая локализация ту­ беркулезной волчанки в полости рта — верхняя губа, десна и альвеолярный отросток верхней челюсти в области фронталь­ ных зубов, твердое и мягкое небо. Первичный элемент пора­ жения — специфический туберкулезный бугорок (люпома), мягкий, красного или желто-красного цвета, диаметром 1—3 мм. Бугорки располагаются группами Они возникают по периферии

654

Глава 12

очага, а в центре его легко разрушаются, приводя к появле­ нию язв с мягкими малоболезненными отечными краями. Весь очаг поражения имеет вид поверхностной язвы, покрытой ярко-красными или желто-красными чистыми или с желто­ ватым налетом легко кровоточащими папилломатозными раз­ растаниями, напоминающими малину. Костная ткань межзуб­ ных перегородок разрушается, зубы становятся подвижными

ивыпадают. Пораженная губа сильно отекает, увеличивается

вразмере, покрывается обильными кровянисто-гнойными кор­ ками, после удаления которых обнажаются язвы. Возникают болезненные трещины на губах.

Для туберкулезной волчанки характерны симптом «яблоч­ ного желе» и положительная проба с зондом. При надавлива­ нии предметным стеклом на кожу или красную кайму губ пораженная ткань бледнеет, становятся видимыми люпомы в виде желтовато-коричневых узелков, похожих по цвету на яблочное желе. При надавливании пуговчатый зонд легко про­ валивается в люпому (феномен Поспелова).

Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и уп­ лотняются. Реакция Пирке, в большинстве случаев, положи­ тельна. В язвах микобактерии туберкулеза обнаруживаются очень редко, даже при многократных исследованиях.

У больных с длительно текущим волчаночным процессом на месте поражения развиваются гладкие блестящие рубцы. При локализации на губе они сильно ее деформируют, что приводит к затруднению приема пищи, искажению речи. Без лечения процесс длится неопределенно долго, на рубцах мо­ гут возникать свежие бугорки. Очаги волчанки в полости рта нередко осложняются вторичной инфекцией (кокки, дрожжеподобные грибы рода Candida).

Озлокачествление волчаночных язв при локализации в полости рта или на губах наблюдается до 10 % случаев.

Гистологически обнаруживаются типичные туберкулезные бугорки с эпителиоидными клетками, гигантскими клетками Лангханса и лимфоцитами по периферии. Казеозный некроз отсутствует или выражен слабо. Воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов и плазматических клеток. Микобакте­ рии туберкулеза содержатся в незначительном количестве.

Дифференциальная диагностика. Проводится с третичным сифилисом, лепрой, красной волчанкой. Сифилитические буорки отличаются плотностью, при сифилисе края язв плотые, ровные, а при волчанке — более мягкие, изъеденные.

Сифилитические бугорки повторно на рубцах не высыпают.

12.3.2.3.2. Милиарно-язвенный туберкулез

На слизистой оболочке рта он развивается вторично в езультате аутоинокуляции микобактерии туберкулеза из ткрытых очагов инфекции, чаще всего из легких при тяжеом прогрессирующем течении процесса. Реактивность к возудителю у таких лиц понижена. Среди больных туберкулезом коло 1 % имеют туберкулезные поражения в полости рта.

Микобактерии туберкулеза, выделяясь в значительном оличестве с мокротой, внедряются в слизистую оболочку в местах травм, приводя к развитию типичных туберкулезных бугорков, после распада которых в центре очага образуется язва. Это чаще всего слизистая оболочка щек по линии смыка­ ния зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо. Количество язв обычно не превышает 1—3.

Клиническая картина. Вначале образуется небольшая, как правило, очень болезненная язва, которая растет по перифе­ рии, достигая иногда больших размеров. Язва обычно неглубо­ кая, с неровными подрытыми мягкими краями. Дно ее и края имеют зернистое строение за счет нераспавшихся бугорков, покрыты желтовато-серым налетом. Окружающие ткани отеч­ ны, вокруг язвы иногда можно обнаружить мелкие абсцессы — так называемые зерна Трела. При длительном существовании язвы и вторичном инфицировании края и дно ее уплотняются. На языке или переходной складке язвы могут принимать щелевидную форму, когда дно язвы шире входного отверстия. Регионарные лимфатические узлы увеличены, уплотнены и спаяны между собой, болезненны при пальпации.

Общее состояние больного ухудшается (исхудание, одыш­ ка, потливость), повышается температура тела, появляются изменения в анализе крови. Реакция Пирке часто отрицательная. В соскобах с язв при цитологическом исследовании находят гигантские клетки Лангханса и эпителиоидные клетки,

нередко удается обнаружить микобактерии туберкулеза (ок­ раска по Цилю—Нильсену).

К сожалению, больные, страдающие даже тяжелыми фор­ мами туберкулеза легких, иногда не знают о своем заболева­ нии. Возникновение язв на слизистой оболочке рта приводит их к стоматологу. В подобных случаях главная задача стомато­ лога — поставить или предположить правильный диагноз и без промедления направить больного на обследование и лечение к фтизиатру.

Дифференциальная диагностика и лечение. Туберку­ лезные язвы дифференцируют от травматических и тро­ фических, гуммозных язв, рака, язвенно-некротического стоматита Венсана.

Основное лечение — общее и проводится в специализи­ рованных противотуберкулезных учреждениях. Местное лечение направлено на устранение травмирующих факторов, санацию полости рта. Показаны также антисептическая обработка язв и всей полости рта, обезболивающие аппли­ кации и ротовые ванночки.

12.3.2.4. Венерические заболевания

Красная кайма губ и слизистая оболочка рта служат места­ ми локализации сифилитических высыпаний во все периоды болезни. При неполовом заражении твердый шанкр чаще всего возникает на губах и слизистой оболочке рта. Гонококковое поражение полости рта встречается редко.

12.3.2.4.1. Сифилис

Сифилис — хроническое инфекционное заболевание — вызывается бледной трепонемой. При врожденном сифилисе возбудитель проникает в организм плода через плацента от больной матери. При приобретенном сифилисе заражение происходит через кожу и слизистые оболочки путем прямого контакта (в основном полового) или через различные предметы, загрязненные выделениями, содержащими возбудитель. Заражение может наступить и через медицинские инстру­ менты, в том числе стоматологические (наконечники, зерка­ ла), если не производилось их дезинфекция. Обязательным

Заболевания слизистой оболочки рта

условием заражения является повреждение рогового слоя кожи или покровного эпителия слизистой оболочки. Однако некото­ рые авторы считают, что бледная трепонема может проник­ нуть через неповрежденную слизистую оболочку. Заражение может произойти и при непосредственном попадании возбу­ дителя в кровь, например через рану на руках врача при операциях. Медицинские работники, чаще гинекологи и сто­ матологи, могут заразиться при лечении больных. Наиболее заразны больные с активными проявлениями сифилиса в первичный и вторичный периоды при локализации их на половых органах и в полости рта. Бледная трепонема быстро проникает в организм, в основном по лимфатической системе,

иуже через 1—2 сут достигает регионарных лимфатических узлов. Инкубационный период длится в среднем 21—28 дней.

Первичный сифилис. Первичная сифилома, или твердый шанкр, возникает на месте первичного внедрения инфекции. Число элементов поражения не превышает 2—3, локализу­ ются они чаще на красной кайме губ, реже — на слизистой оболочке рта (язык, небные миндалины или другие участки). Твердый шанкр в типичных случаях начинается с гиперемии

иуплотнения ограниченного участка, который увеличивается до 1—2 см в диаметре. Затем центральная часть его на по­ верхности некротизируется, возникает безболезненная эро­ зия или поверхностная блюдцеобразная язва круглой или овальной формы с приподнятыми ровными краями. В основании ее прощупывается мощный хрящеподобный инфильтрат. Дно язвы ровное, блестящее, мясо-красного цвета, без налета или

некоторые особенности. Так, при первичной сифиломе губы, предпочтительным местом локализации является красная кайма. Выделяют эрозивную, папулезную и гипертрофическую разновидности. Нередко эрозия имеет небольшие размеры (карликовый твердый шанкр). Поражение может проявлять­ ся мелкой эрозивной папулой, которая затем быстро перехо­ дит в изъязвление с плотным основанием. Гипертрофический твердый шанкр с выраженным инфильтратом в основании нередко напоминает плоскоклеточный рак. Первичная сифи-