borovsky 2004 тер ст ом

598

Глава Ц

ляров, необходимо выявить контакты на обеих челюстях. Для этого точно так же накладывают полоски воска на ниж­ ние боковые зубы с обеих сторон. С помощью тех же при­ емов достигают максимального смещения нижней челюсти кзади и получают дистальную окклюзию. Участки продав­ ленного (перфорированного) воска отмечают на зубах ка­ рандашом, удаляют воск и приступают к избирательному пришлифовыванию зубов.

При дистальной окклюзии следует устранять преждев­ ременные контакты на мезиальных склонах вестибулярных скатов небных бугров верхних моляров и премоляров и дистальных склонах оральных скатов щечных бугров нижних моляров и премоляров (III и Ша классы, по Дженкельсону), так как именно на этих участках наиболее часто наблюдаются преждевременные контакты. В сокращенном виде это прави­ ло обозначают в стоматологической литературе латинскими буквами MODU (Medial, Ober, Distal, Unter), что означает мезиальные верхние, дистальные нижние.

Начинать следует с устранения преждевременных контатков на боковых зубах верхней челюсти и при необходимости значительного сошлифовывания тканей переходить на нижние одноименные зубы. После сошлифовывания верхних зубов на них накладывают воск и добиваются смыкания зубных рядов в дистальной окклюзии. При наличии участков про­ давленного (перфорированного) воска отмеченные ранее преждевременные контакты на дистальных склонах щечных бугров нижних моляров и премоляров сошлифовывают.

Устранение преждевременных контактов при передней

окклюзии. Передняя окклюзия осуществляется в процессе откусывания пищи. Для выявления супраконтактов при крае­ вом смыкании передних зубов и движении нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю применяют двусто­ роннюю копировальную бумагу. Больного просят медленно смещать нижнюю челюсть вперед, не размыкая зубных ря­ дов. Переднюю окклюзию и экскурсию нижней челюсти впе­ ред контролируют визуально и при помощи копировальной

бумаги. Режущие края нижних резцов скользят по небной поверхности антагонистов. Достигнув краевого смыкания, пациент должен несколько раз открыть и закрыть рот, зажав между передними зубами полоску двусторонней копировальной бумаги. На участках преждевременных кон­ тактов копировальная бумага оставит след (отпечаток).

Избирательное пришлифование начинают с верхних зубов. Сошлифовывают режущий край резцов и клыков (статичес­ кая фаза передней окклюзии), а также небную поверхность верхних резцов по резцовому пути (динамическая фаза экскурсии нижней челюсти вперед). Выдвинувшиеся зубы предварительно укорачивают. При появлении болезненности в области верхних передних зубов, обусловленной близким расположением пульпы, или из эстетических соображений можно перейти к сошлифовыванию соответствующих участ­ ков антагонистов. Укорочение режущего края только нижних передних зубов недопустимо, так как приводит к их разобще­ нию с верхними резцами в центральной окклюзии. Через не­ которое время происходит выдвижение укороченных зубов из альвеол, что, в свою очередь, усугубляет функциональную перегрузку пародонта и течение патологического процесса.

В процессе избирательного пришлифовывания при пере­ дней окклюзии не следует создавать широкие, плоские рез­ цовые контакты. Режущие края должны быть заострены до естественных размеров.

Устранение преждевременных контактов при боковой окклюзии. Для выявления супраконтактов лучше всего пользоваться двусторонней копировальной бумагой. Анализ и избирательное пришлифовывание супраконтактов следу­ ет проводить на каждой стороне отдельно. Рекомендуется начинать с правой стороны. Для этого с правой стороны про­ кладывают копировальную бумагу. Пациента просят сомк­ нуть зубные ряды и, не размыкая их, сместить челюсть влево. При скольжении зубного ряда нижней челюсти влево на правой стороне выявляются супраконтакты в виде отпечат­ ков копировальной бумаги. Последние обычно локализуются

600

Глава Ц

на вестибулярных склонах верхних небных бугров и ораль­ ных (язычных) склонах щечных бугорков нижних боковых зубов. После устранения преждевременных контактов на правой (балансирующей) стороне можно приступать к изби­ рательному пришлифовыванию на левой стороне.

В процессе избирательного пришлифовывания на балан­ сирующей стороне устраняют участки склонов бугорков зубов, препятствующих движению нижней челюсти из централь­ ной окклюзии в боковую и обратно. При этом сохраняют зоны, которые удерживают высоту прикуса, т. е. вершины бугор­ ков. При необходимости снятия значительного слоя твердых тканей зубов верхней челюсти можно частично сошлифовывать соответствующие участки (оральные склоны щечных бугорков) нижних боковых зубов. После устранения супраконтактов на балансирующей стороне приступают к из­ бирательному пришлифовыванию на рабочей стороне.

На основании клинических наблюдений и экспериментов многие специалисты рекомендуют шлифовать щечные бугорки верхних боковых зубов и язычные бугорки их антагонистов. В специальной литературе это правило принято обозначать латинскими буквами BOLU (Buccal, Ober, Lingual, Unter), что означает щечные верхние и язычные нижние. Пришлифовывание начинают со щечных бугорков верхних моляров и премоляров, которые служат направляющими наклонными плоскостями (касательными) для боковых движений нижней челюсти. Оптимальным считают такое пришлифовывание, при котором боковые (трансверзальные) движения нижней челюс­ ти осуществляются плавно и беспрепятственно. При этом на рабочей стороне контактируют одноименные бугры, а на ба­ лансирующей — разноименные или контакт отсутствует.

При избирательном пришлифовывании в боковой окклю­ зии, кроме устранения преждевременных контактов на мо­ лярах и премолярах, необходимо уделить особое внимание окклюзии клыков верхней и нижней челюстей с обеих сто­ рон. Если при сдвиге нижней челюсти в правую или левую сторону контактируют только клыки, а остальные зубы ра-

зобщены, то необходимо учитывать величину такого разоб­ щения. В начальных стадиях заболевания незначительное разобщение зубных рядов (в пределах 1—1,5 мм) допусти­ мо. При большом разобщении клыки следует укоротить и загладить настолько, чтобы при правой и левой боковых окклюзиях возникал множественный контакт моляров и премо­ ляров на рабочей стороне. При необходимости значительного укорочения клыков их предварительно депульпируют.

Избирательное пришлифовывание зубов осуществляют при помощи турбинной бормашины с водяным охлаждени­ ем и обычной бормашины. Специальный набор инструмен­ тов и материалов для этой процедуры включает алмазные и карборундовые головки различной величины и формы (ша­ ровидные, пламеневидные, зонтикообразные, торпедовидные, конусовидные и др.).

После завершения пришлифовывания поверхности тща­ тельно сглаживают и полируют с помощью карборундовых тонкозернистых фасонных головок, водостойких абразивных бумажных дисков, жестких и мягких резиновых полирую­ щих инструментов.

Избирательное пришлифовывание производят за несколь­ ко посещений (3—5) с интервалом 5—7 дней. Каждое из них не должно превышать 30 мин. При каждом повторном посе­ щении необходим тщательный контрольный осмотр ранее пришлифованных зубов для выявления и устранения оста­ точных преждевременных контактов.

После завершения избирательного пришлифовывания по­ верхности покрывают фторлаком (желательно 2—3 раза с промежутками в несколько дней).

11.9.5.2. Шинирование и протезирование

Шинирование. В ходе этой манипуляции объединяют группы зубов в единый блок при помощи специальных ор­ топедических аппаратов. Таким путем достигают уменьше­ ния подвижности отдельных зубов и более равномерного рас­ пределения жевательной нагрузки на все оставшиеся зубы.

Существует много различных конструкций съемных и несъемных шин. По продолжительности действия они де­ лятся на временные и постоянные.

Временные шины накладывают на небольшой срок — от нескольких недель до нескольких месяцев. Шинирование про­ водят для иммобилизации зубов во время терапевтического и хирургического лечения, что способствует заживлению тка­ ней и закреплению эффекта лечения. Временные шины при­ меняют также после ортодонтического лечения, в качестве ретенционных аппаратов. Кроме того, с помощью такого ши­ нирования сохраняют оставшиеся зубы в период подготов­ ки полости рта к протезированию. С этой целью в качестве временной шины могут быть использованы так называемые непосредственные иммедиат-протезы, которые применяют при множественном удалении зубов.

Иммедиат-протезы снимают чрезмерную нагрузку на оставшиеся зубы за счет передачи давления на слизистую оболочку протезного ложа. Шинирующие элементы таких протезов обеспечивают иммобилизацию подвижных зубов и повышают эффективность терапевтического лечения. Им­ медиат-протезы способствуют заживлению раны после уда­ ления зубов. Восстанавливая непрерывность зубных рядов, они предотвращают смещение и наклон соседних с дефектом зубов. Непосредственное (временное) шинирование и проте­ зирование после множественного удаления зубов устраняет психическую травму у больных и позволяет им выполнять свои профессиональные обязанности.

Кроме иммедиат-протезов в качестве временных могут быть использованы проволочные шины, а также различные конструкции из быстротвердеющих пластмасс.

Постоянные шины используют для длительной иммоби­ лизации подвижных зубов, равномерного распределения же­ вательного давления на оставшиеся зубы и альвеолярные отростки, восстановления единства и целостности зубных рядов, устранения эстетических дефектов, нормализации функции жевания и речи.

В качестве постоянных шин применяют как несъемные, так и съемные конструкции. К несъемным относятся колпачковые шины, интрадентальные парапульпарные и штифтовые, спаянные полукоронки, экваторные или полные коронки, балочные, вкладочные шины в сочетании с экваторными коронками. Последние четыре вида шин применяют для иммобилизации боковых зубов.

Несъемные шины, обеспечивают надежную фиксацию подвижных зубов и нивелируют вертикальные, переднезадние и трансверзальные окклюзионные функциональные нагрузки (силы). Они способствуют нормализации функции жевания и не нарушают речь. К недостаткам этих шин от­ носится необходимость препарирования твердых тканей зубов. Кроме того, несъемные шины ухудшают гигиеническое со­ стояние полости рта. Для изготовления некоторых видов таких шин (штифтовые, интрадентальные) требуются слож­ ная аппаратура, инструментарий и материалы.

Шины из спаянных коронок обеспечивают надежное укрепление подвижных зубов, но, прилегая к десне, они раздражают ткани, отягощают течение воспалительного процесса и мешают проведению терапевтического лечения. Применение этих шин следует ограничивать. Недопустимо продвижение края коронки под десневой край. Предпочтение следует отдать таким конструкциям, которые оставляют свободными шейки зубов и не препятствуют терапевтичес­ кому и хирургическому лечению.

Съемные шины не имеют таких недостатков, но не обес­ печивают жесткой иммобилизации подвижных зубов в трех направлениях: вертикальном, трансверзальном и мезиодистальном. В случае применения этих шин возможны авто­ номные вертикальные движения зубов, что, в известной мере, снижает их эффективность. Несмотря на это, съемные шины с опорно-удерживающими (фиксирующие) элементами разгружают подвижные зубы от мезиодистальных и трансверзальных (горизонтальных) окклюзионных сил, которые более пагубно действуют на ткани пародонта и усугубляют

604

течение патологического процесса. В связи с этим некото­ рые конструкции съемных шин и шин-протезов нашли до­ вольно широкое применение в стоматологической практике.

В группу съемных шин входят шина с многозвеньевым кламмером; шина с литой металлической каппой на пере­ дние зубы; цельнолитая шина на весь зубной ряд с дугой, когтевидными накладками или формирующими элементами для иммобилизации передних зубов.

Протезирование. Зубное протезирование при пародонто­ зе и пародонтите осуществляется при помощи несъемных (мостовидных) и съемных протезов различных типов. Нередко в конструкцию этих протезов включают шинирую­ щие элементы (шина-протез). При заболеваниях пародонта и подвижности зубов ограничено применение консольных несъемных протезов, фарфоровых коронок, цельнолитых металлокерамических и металлоакриловых протезов.

Из съемных широкое распространение получили бюгельные протезы с различными фиксирующими элементами, в том числе цельнолитые пластинки. Такими протезами можно заменять дефекты различной протяженности и топографии.

В конструкцию бюгельных протезов включают многозвень­ евой кламмер, окклюзионные накладки, когтевидные и другие фиксирующие элементы. При заболеваниях пародонта в конст­ рукцию бюгельных протезов включают фиксирующие элементы и окклюзионные накладки для распределения жевательного давления на возможно большее число оставшихся зубов и уменьшения их перегрузки в центральной, передней и боко­ вых окклюзиях. В случае использования бюгельных протезов десневой край, как с вестибулярной, так и с оральной стороны, остается свободным, что позволяет при необходимости безпрепятственно проводить терапевтическое лечение.

Применение протезов таких конструкций дает возмож­ ность приваривать искусственные зубы по мере удаления расшатанных зубов.

Шинирование оставшихся зубов и протезирование дефек­ тов зубных рядов при пародонтите и пародонтозе возможны

также путем комбинации несъемных и съемных шинпротезов. Основными требованиями при этом остаются обеспечение надежной мобилизации подвижных зубов, уст­ ранение перегрузки пародонта, распределение нагрузки на зубы и слизистую оболочку протезного ложа, исключение дополнительного раздражения шинами-протезами тканей маргинального пародонта и создание оптимальных условий для терапевтического и хирургического лечения.

11.9.6. Прогноз лечения

При всех формах гингивита прогноз чаще всего благопри­ ятный. Успешным лечением генерализованного пародонтита следует считать стабилизацию процесса при проведении поддерживающей терапии и соблюдении гигиены полости рта. Безуспешное лечение (продолжающаяся кровоточивость, про­ грессирующая подвижность зубов, увеличивающаяся глубина экссудации из пародонтального кармана) наблюдается у боль­ ных с системными заболеваниями (болезни крови, нарушения обмена веществ) в случаях отрицательного влияния лекарственных препаратов (гидантоин, циклоспорин), генетически обусловлен­ ных синдромов (болезнь Дауна), синдрома Папийона—Лефевра и др.; при быстро прогрессирующем пародонтите у взрослых. Если пациенты не выполняют правила гигиены полости рта, то их лечение обречено на неудачу.

11.10. Организация лечебно-профилактической помощи больным с заболеваниями пародонта

Значительные достижения при изучении местных и эндо­ генных факторов в этиологии и патогенезе заболеваний паро­ донта, разработка новых методов их лечения и профилактики создали предпосылки для организации квалифицированной помощи больным с различными видами патологии пародонта.

Для осуществления комплексного лечения пациентов с болезнями пародонта требуется участие стоматологов всех

профилей (терапевта, хирурга, ортопеда, детского стоматоло­ га) и врачей других специальностей. Хроническое течение болезней пародонта, их тенденция к обострениям диктуют необходимость длительного активного (диспансерного) наблюдения как наилучшего варианта лечебно-профилак­ тической помощи для этой группы больных.

Существуют три организационных формы специализи­ рованной парод онтологической помощи:

• выделение врача для оказания помощи лицам с забо­ леваниями пародонта на обычном стоматологическом приеме;

•создание специализированного кабинета;

•организация специализированного пародонтологического отделения (центра).

Пародонтологическое отделение целесообразно организо­ вывать в крупном стоматологическом учреждении (районная, городская, областная, краевая, республиканская поликлини­ ка), имеющем площади для размещения отделения, облада­ ющем штатными и финансовыми возможностями. В состав отделения должны входить следующие кабинеты:

•лечебный — для обследования, активного наблюдения и лечения больных с заболеваниями пародонта;

•хирургический — для оперативного вмешательства на пародонте;

•ортопедический с зуботехнической лабораторией;

•процедурный;

•физиотерапевтический;

•рентгенологический;

•клиническая лаборатория;

•кабинет гигиены полости рта.

Внастоящее время наиболее приемлема организация пародонтологического кабинета при стоматологической поли­ клинике. Такой кабинет должен быть оснащен стоматологи­ ческой установкой, ультразвуковым аппаратом для удаления зубных отложений, набором инструментов для удаления

зубных отложений и хирургического лечения (ножницы, скаль­ пели, кюретки, экскаваторы), вакуум-аппаратом, набором кра­ сителей для индикации зубного налета и состояния десны (раствор Шиллера—Писарева), стеклами для забора матери­ ала на цитологическое и бактериоскопическое исследования.

В обязанности врачей-пародонтологов, работающих в спе­ циализированных отделениях и кабинетах по оказанию по­ мощи больным с болезнями пародонта, входят:

•оказание квалифицированной специализированной помощи больным;

•консультативная помощь врачам-терапевтам в выборе ме­ тодов и средств лечения пациентов с болезнями пародонта;

•организация активного наблюдения больных в условиях пародонтологического кабинета;

•внедрение в практику достижений науки в вопросах профилактики и лечения болезней пародонта.

Учитывая перечисленные требования, все врачи, кото­ рым предстоит работать в пародонтологическом кабинете (отделении), должны пройти либо специализацию на рабо­ чем месте, либо усовершенствование по данному разделу специальности на факультетах усовершенствования врачей.

Организация приема больных с заболеваниями пародон­ та имеет некоторые особенности. Запись к пародонтологу производится непосредственно после осмотра дежурным (смотровым) врачом или по направлению стоматолога те­ рапевтического профиля после лечения и удаления зубов. При тяжелом патологическом процессе в пародонте и зна­ чительных кариозных разрушениях зубов больного лечат одновременно пародонтолог и стоматолог-терапевт, что по­ зволяет сократить сроки лечения.

Хирургическую помощь может оказывать либо пародон­ толог — по принципу выделения фиксированных операционных дней, либо специально подготовленный хирург, владеющий всеми видами оперативных вмешательств на пародонте.

Ортопед, привлеченный к работе с пациентами с заболе­ ваниями пародонта, должен не только владеть методами вос-

608 Глава 11

становительного протезирования, но и уметь нормализовать окклюзию и артикуляцию, устранять парафункции и трав­ матические ситуации. При сложных клинических случаях организуется консилиум с одновременным привлечением стоматологов терапевтического, хирургического и ортопе­ дического профилей, при необходимости — физиотерапев­ та и рентгенолога.

При организации приема пародонтолога необходимо вы­ делять время для осмотра первичных и находящихся под активным наблюдением больных. Врач проводит подробное обследование больного с определением пародонтальных ин­ дексов (РМА, PI), индексов гигиены, пародонтологического статуса (глубина карманов, степень подвижности зубоЕ и т. д.), направляет больного на консультацию к терапев­ ту и другим специалистам (клинический анализ крови, анализ крови на содержание глюкозы и др.), проводит рентгенологическое исследование челюстей. После обсле­ дования больного врач ставит окончательный диагноз и намечает план лечения. В это же посещение проводят некоторые лечебные манипуляции (удаление зубных от­ ложений, антисептическую обработку полости рта, обу­ чение гигиеническим навыкам и контролю за правильной чисткой зубов, избирательное пришлифовывание зубов и др.). Все полученные данные должны быть отражены в диспансерной карте пациента.

Затраты времени врача-пародонтолога при проведении тера­ певтического лечения составляют приблизительно 40 мин на одно первичное посещение и около 25 мин — на каждое повторное. Таким образом, за рабочий день, продолжитель­ ностью 6,3 ч, или 380 мин, врач может принять 14 пациентов (2 первичных и 12 повторных).

При необходимости выполнения хирургических вмеша­ тельств врач-пародонтолог может принять в течение 6,5 ч 8 больных, из них 1 первичного, сделать 2—3 лоскутные операции, 3—4 открытых кюретажа или других вмешатель­ ства (разрез, удаление зуба и др.).

Весьма важным при организации специализированной пародонтологической помощи является комплексный подход к обследованию и лечению больных, что предусматривает ме­ роприятия местного и общего характера: коррекцию окклюзионных и артикуляционных дефектов, восстановление функции зубочелюстной системы, устранение пародонтальных карманов и костных дефектов хирургическим путем, использование средств патогенетического лечения и физиотерапии.

При излечении больных с гингивитом, легкой формой пародонтита и достижении ремиссии при среднем и тяжелом пародонтите они переходят от врача-пародонтолога к участ­ ковому врачу для дальнейшего активного наблюдения (диспансеризации) 2 раза в год. Под активным наблюдением врача-пародонтолога должно быть около 40 больных, участ­ кового врача — 100—150 больных.

Выделяют два этапа в организации активного наблюде­ ния больных: на первом осуществляют отбор для активного наблюдения; на втором — проведение комплекса лечебнооздоровительных мероприятий. Под патронаж берут опре­ деленные группы больных.

Впервую группу входят лица в возрасте моложе 20 лет

сналичием факторов риска. Ко второй группе относятся больные с гингивитом, пародонтитом и пародонтозом в легкой форме независимо от возраста. Третью группу составляют больные с выраженными деструктивными изменениями пародонта (пародонтит и пародонтоз средней тяжести). Состав этой группы желательно ограничить больными в возрасте до 50 лет. В четвертую группу входят больные с пародонтолизом, тяжелой формой пародонтита и паро­ донтоза в возрасте моложе 30 лет, в пятую группу — больные с тяжелой формой генерализованного пародонтита, которых следует брать на краткосрочное активное наблюдение (от 6 мес до 1 года).

На втором этапе активного наблюдения выделяют две группы больных — получающих активное лечение и нахо­ дящихся под наблюдением.

610

Результаты активного наблюдения больных оценивают спустя 2—3 года от начала лечения. Анализ работы прово­ дится с учетом количественных и качественных показателей.

К количественным показателям эффективности активного наблюдения больных относятся:

•доля больных, вновь взятых на учет;

•количество больных, снятых с учета в течение года;

•средняя кратность активных наблюдений, приходящаяся на одного больного в год;

•доля больных, не явившихся для контрольного осмотра. Качественными показателями эффективности активного

наблюдения являются:

•длительность ремиссий;

•доля больных с клинико-рентгенологической стабили­ зацией патологического процесса в пародонте.

Правильно организованная работа по активному наблю­ дению больных с заболеваниями пародонта позволяет до­ биться значительного успеха в лечении и профилактике этого вида патологии, обеспечить функциональную полноценность зубочелюстной системы, нормальное физиологическое состоя­ ние полости рта, устранить очаги хронической инфекции.

Литература

ВоложинА. И. Технические доклады ВОЗ. — 1978, 1987, 1995.

Григорьянц А. С. Пародонтология / Иванов В. С. Заболевания паро­ донта. — М.: МИА, 2001. — С. 110—138.

Зербино Д. А. Васкулиты и ангиопатия. — Киев: Наук. Думка,1977. Логинова Н. К. Патофизиология пародонта. — М.: Медицина,1994.

Рабухина Н. А., Аржанцев А. П. Рентгенодиагностика в стоматологии. — М.: Медицина, 1990.

Lehner Т. Иммунологические и бактериологические аспекты />~тезней пародонта // Последние достижения в клинической иммунологД . — М.: Медицина, 1983. — С. 201—252.

611

Глава 12

Заболевания слизистой оболочки рта

Г. В. Банченко, Е. В. Боровский, И. М. Рабинович

12.1.Классификация заболеваний слизистой оболочки рта

Классификация заболеваний слизистой оболочки рта имеет чрезвычайно важное значение в повседневной практической работе врача, так как позволяет без затруднений ориентиро­ ваться в многообразии нозологических форм, способствуя, тем самым, правильной диагностике и выбору обоснованной те­ рапии, а также проведению профилактических мероприя­ тий (включая диспансеризацию).

В 1978 г. А. И. Рыбаковым и Г. В. Банченко (1978) была пред­ ложена следующая систематизация патологических состояний.

Стоматиты: катаральный, острый афтозный (легкая, среднетяжелая, тяжелая формы), включающий единичные афты, губной герпес, некротическиие язвы; хронический рецидивирующий афтозный (фибринозная, некротическая, рубцующаяся, деформирующая, гландулярная формы), язвенно-некротический.

Гингивиты: катаральный, язвенно-некротический, гипертро­ фический, атрофический, десквамативный; симптоматический.

Заболевания языка: острый воспалительный, хронический глоссит (географический язык, десквамативный глоссит, чер­ ный «волосатый» язык, ромбовидный, складчатый); при сис­ темных заболеваниях, аномалии языка.

612 Глава12

Заболевания губ (хейлиты): катаральный, гландулярный, эксфолиативный, экзематозный, метеорологический, хрони­ ческие трещины губ.

Повреждения и аллергические поражения: механические, физические, химические, профессиональные, «протезные» стоматиты, аллергические реакции.

Поражения слизистой оболочки рта при заболеваниях внутренних органов, инфекционных болезнях, специфичес­ ких инфекциях, гиповитаминозах.

Кандидоз слизистой оболочки рта.

Поражения слизистой оболочки при дерматозах (мно­ гоформная экссудативная эритема, пузырчатка, красный плоский лишай, красная волчанка и др.).

Предопухолевые и опухолевые поражения: лейкоплакия плоская и веррукозная, невус, абразивный преканцерозный хейлит Манганотти, ограниченный гиперкёратоз нижней губы, бородавчатый предрак красной каймы, болезнь Боуэна

иэритроплазия Кейра, кожный рог, плоскоклеточный рак

идругие опухоли.

Проявление синдромов на слизистой оболочки рта.

Е. В. Боровский и А. Л. Машкиллейсон в 1984 г. конкретизи­ ровали существующие патологические состояния (заболевания) слизистой оболочки рта, сгруппировав их следующим образом.

I. Травматические поражения вследствие действия механических факторов, высоких и низких температур, из­ лучения, неблагоприятных метеорологических факторов (метеорологический хейлит, трещины губ), химических ве­ ществ и др. Форма проявления: гиперемия, эрозия, афта, язва, гиперкератоз (лейкоплакия).

П. Инфекционные заболевания.

1. Поражения слизистой оболочки рта при острых и хрони­ ческих инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, ветря­ ная оспа, ВИЧ-инфекция, туберкулез, сифилис, лепра и др.)- 2. Собственно инфекционные и паразитарные заболевания

слизистой оболочки рта и губ:

•вирусные (ВИЧ-инфекция, герпесы, бородавки и др.);

•фузоспирохетоз;

•бактериальные (стрепто- и стафилококковые, гоно­ рейные и др.).

•грибковые (кандидоз, актиномикоз и др.).

III. Аллергические и токсико-аллергические заболевания:

•контактный аллергический стоматит, гингивит, глоссит, хейлит (от медикаментов, пластмасс и других материа­ лов, используемых в стоматологии, красителей, зубных паст, эликсиров и других химических веществ, контак­ тирующих со слизистой оболочкой или красной каймой губ, ультрафиолетовых лучей);

•фиксированные и распространенные токсико-аллерги­ ческие поражения (от медикаментов, пищевых веществ и других аллергенов, поступающих в организм раз­ личными путями);

•дерматозы с поражением слизистой оболочки рта ток- сико-аллергического генеза (многоформная экссудатив­ ная эритема, синдром Стивенса—Джонсона, синдром Лайелла, первичные системные васкулиты, включая гра­ нул ематоз Вегенера).

IV. Заболевания с аутоиммунным компонентом патогенеза:

•рецидивирующий афтозный стоматит, включая рубцу­ ющиеся афты;

•синдром Бехчета, включая большой афтоз Турена;

•синдром Шегрена;

•дерматозы с поражением слизистой оболочки рта (пу­ зырчатка, пемфигоид, болезнь Дюринга, красная волчан­ ка, склеродермия).

V. Кожно-слизистая реакция (красный плоский лишай).

VI. Изменения слизистой оболочки рта при экзогенных интоксикациях.

VII. Изменения слизистой оболочки рта и красной каймы губ при патологии различных органов и систем организма и нарушениях обмена веществ:

•при висцеральной и эндокринной патологии;

•при гипо- и авитаминозах;

•при болезнях крови и кроветворных органов;

•при патологии нервной системы;

•при беременности.

VIII. Врожденные и генетически обусловленные заболевания:

• невусы и эпителиальные дисплазии: сосудистые невусы, включая синдром Стерджа — Вебера, бородавчатые и пигментные невусы, эпидермоидная киста, болезнь Фордайса, белый губчатый невус (мягкая лейкоплакия, «щечное кусание» и др.), наследственный доброкачествен­ ный интраэпителиальный дискератоз;

•складчатый и ромбовидный глоссит;

•гландулярный хейлит;

•дерматозы с поражением слизистой оболочки рта и губ, буллезный эпидермолиз, атопический дерматит (хейлит), псориаз, ихтиоз, болезнь Дарье, синдром Пейтца—Егерса— Турена, врожденная паронихия, ангидротическая эпителиальная дисплазия.

IX. Предраковые заболевания, доброкачественные и зло­ качественные новообразования:

•облигатный предрак: болезнь Боуена, бородавчатый предрак, ограниченный гиперкератоз красной каймы губ, абразивный прекандерозный хейлит Манганотти;

•факультативный предрак: лейкоплакия, ороговевающая па­ пиллома и папилломатоз, кератоакантома, кожный рог и др.;

•доброкачественные новообразования;

•рак.

12.2.Травматические поражения слизистой оболочки рта

Слизистая оболочка рта обладает хорошими защитными свойствами, и слабые механические и физические воздействия, которым она всегда подвергается, не оказывают на нее выра­ женного влияния. Однако превышения пороговых значений вызывают ответную реакцию слизистой оболочки, характер и продолжительность которых зависят от вида, силы, времени

действия раздражающего фактора, местных условий и защитных механизмов организма. Различают травмы механические, химические, физические. Могут быть комби­ нированные травмы.

12.2.1. Механическая травма

Травма может быть острой и хронической — при длитель­ ном воздействии раздражителя слабой силы.

Острая механическая травма. Возникает вследствие прикусывания или ранения инструментами и встречается нечасто. Проявляется она в виде гематомы (внутритканевые кровоиз­ лияния без нарушения целостности эпителия), эрозии или язвы. При внутритканевом кровоизлиянии на месте травмы отмечается болезненность, которая быстро (через 1—3 дня) исчезает, но при повреждении целостности эпителия образу­ ется болезненная эрозия или язва с инфильтрацией (рис. 12.1*). Вторично инфицируясь, рана переходит в длительно неза­ живающую язву. Диагностика, как правило, не представляет затруднений — причина выявляется из анамнеза. Объем врачебной помощи зависит от глубины и величины поврежде­ ния. При гематомах, эрозиях и мелких ранах для заживления достаточно тщательной антисептической обработки участка повреждения и всей полости рта. Для этого назначают полос­ кания антисептическими растворами (калия перманганата 1:5000; 0,5 % перекиси водорода) и обработку другими пре­ паратами, ускоряющими эпителизацию — витамином А, маслом шиповника, каротолином, облепиховым маслом и др.

Хроническая механическая травма. Встречается часто. Травмирующим фактором могут быть острые края зубов, мостовидные и съемные протезы, зубной камень, острая и горячая пища и др. Клиническая картина и течение процесса во многом зависят от локализации повреждения (наличие или отсутствие подслизистого слоя), возраста больного, вторичного инфицирования, силы раздражающего фактора. Повреждения слизистой оболочки под воздействием хронических раз­ дражителей чаще наблюдаются у пожилых людей. Этому

Все рисунки главы 12 представлены на вклейке.

способствуют понижение тургора слизистой оболочки, снижение высоты прикуса вследствие истирания твердых тканей зубов, потеря зубов, их смещение. У пожилых людей процесс регенерации замедлен, что обусловливает медлен­ ное заживление поврежденной слизистой оболочки.

Изменения слизистой оболочки при хронической меха­ нической травме могут длительное время не беспокоить больного, вызывая лишь чувство неловкости, дискомфорта, незначительную болезненность, припухлость. При осмотре слизистой оболочки выявляются катаральное воспаление (отек, гиперемия), нарушение ее целостности (эрозии, афты, язвы), пролиферативные изменения (гипертрофия десневых сосочков, десневого края), гипертрофия сосочков языка типа папилломатоза, повышенное ороговение (лейкоплакия). Эти симптомы могут встречаться в комбинациях друг с дру­ гом. Следует помнить, что одновременно с механической травмой слизистая оболочка подвергается воздействию мик­ рофлоры полости рта, что часто отражается на клинической картине и течении процесса.

Наиболее часто при хронической травме возникает ката­ ральное воспаление: гиперемия, отек с инфильтрацией, про­ лиферация. Выраженность этих изменений зависит от силы и продожительности действия раздражителя. При этом процесс может сопровождаться экссудацией (вначале секрет бывает серозным, а затем и гнойным).

Течение катарального воспаления может быть острым или хроническим. Острое воспаление продолжается до 7— 10 дней и при устранении раздражителя быстро проходит. При отсутствии лечения наблюдается хроническое очаго­ вое либо генерализованное воспаление. Травматическую язву, возникающую вследствие локального повреждения, называют также декубитальной.

Клиническая картина. Травматическая эрозия и язва обычно болезненны, особенно при приеме пищи, разговоре. Клинические проявления травматических язв многообразны. При длительном существовании края и основание язвы уп­ лотняются (за счет преобладания явления пролиферации), основание деффекта становится гиперемированным, болез-

а иногда некротическим налетом. Глубина различная — вплоть до мышечного слоя. В некоторых случаях увеличи­ ваются регионарные лимфатические узлы. При присоединении вторичной микрофлоры, особенно фузоспирохет и дрожжей, язва может не заживать более месяца. При существовании язвы более 1,5—2 мес может произойти ее озлокачествление.

Вэтих случаях необходима диагностическая биопсия.

Из факторов, которые могут вызвать раздражение и по­

вреждение слизистой оболочки рта, следует особо выделить протезы. Съемный протез передает жевательное давление на слизистую оболочку, задерживает самоочищение полости рта, что приводит к нарушению установившегося равнове­ сия между различными видами микроорганизмов, изменяет анализаторную функцию рецепторов слизистой оболочки. В возникновении воспаления слизистой оболочки под протезом кроме травматического фактора следует учитывать и фак­ тор сенсибилизации.

Воспаление слизистой оболочки протезного ложа может быть очаговым — в виде точечной гиперемии или больших гиперемированных пятен и разлитым, часто занимающим всю поверхность протезного ложа. На фоне воспаленной и отеч­ ной слизистой оболочки могут возникать точечные крово­ излияния, эрозии, а также очаги гиперплазии слизистой оболочки в виде зернистости или дольчатости. Изменения слизистой оболочки могут наблюдаться также при пользо­ вании несъемными протезами.

Дифференциальная диагностика. Необходимо отличать травматическую язву от специфических изязвлений при туберкулезе, сифилисе, новообразованиях, а также от яз­ венно-некротического стоматита Венсана и трофических язв. Следует помнить о возможном озлокачествлении травматичес­ кой язвы при длительном течении. Быстрое, в несколько дней, заживление язвы после устранения травмирующего фактора говорит о ее травматическом происхождении. У раковой язвы дно более плотное, а края приподняты, безболезненны, нередко наблюдается ороговение. После устранения раздра­ жителя заживления не наступает. При цитологическом и