Вопрос 3. Наиболее часто встречающиеся опухоли желудка и 12п.К. Клиника. Диагностика. Современные способы диагностики.

Приблизительно 90–95% опухолей желудка злокачественны, а из всех злокачественных опухолей более 95% составляет рак. Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает 2 место после рака легких.

У мужчин рак желудка встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Наиболее часто заболевают лица старше 40–45 лет, хотя не столь уж редко рак желудка возникает у лиц 30–35-летнего возраста и даже у более молодых.

Причины

Причина заболевания, как и причина всех остальных злокачественных опухолей, досконально неизвестна. Однако можно выделить основные причины, повышающие риск возникновения рака желудка:

• наследственный фактор (замечено, что риск заболевания примерно на 20% больше у родственников лиц, страдающих злокачественным поражением желудка);

• воздействие канцерогенов (консерванты, нитрозамины, чрезмерно грубая, копченая, жирная, пережаренная или острая пища);

• немаловажную роль играют предраковые состояния — хронический атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка, пернициозная анемия, состояние после резекции желудка (особенно через 10–20 лет после резекции по Бильрот-II), полипы желудка (частота озлокачествения до 40% при полипах более 2 см в диаметре), иммунодефицитные состояния;

• злоупотребление алкоголем.

Клиническая картина

Клинические симптомы рака желудка в начальных стадиях заболевания скудны и неопределенны. Не только сами больные, но и врачи нередко расценивают их как проявление гастрита и, не проводя полного гастрологического обследования, ограничиваются назначением различных медикаментов. Вместе с тем, внимательно проанализировав жалобы можно уловить ряд симптомов, которые настораживают в отношении наличия злокачественного заболевания:

• изменение общего самочувствия, выражающееся в появлении слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости, немотивированные подъемы температуры;

• стойкое понижение аппетита или полная потеря его вплоть до отвращения к пище без какой-либо объективной причины;

• прогрессирующее похудание, сопровождающееся, наряду с первыми двумя признаками, бледностью кожных покровов, не объяснимое другими заболеваниями;

• изменение психического статуса — потеря радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатия, отчужденность.

Одновременно с общими признаками злокачественного заболевания, могут возникать симптомы, указывающие на поражение желудка:

• явления «желудочного дискомфорта» — постоянные или связанные с приемом пищи неприятные ощущения, чувство тяжести, распирания в верхних отделах живота;

• ощущение переполнения желудка, даже после небольшого количества пищи;

• иногда болезненность в подложечной области, изредка тошнота и рвота.

Описанные симптомы могут выявляться либо на фоне полного здоровья, либо на фоне уже имеющегося желудочного заболевания (гастрит, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки). В этих случаях обращают внимание на изменение прежних, хорошо знакомых больному ощущений и присоединение к ним новых симптомов.

При возникновении осложнений, таких как желудочное кровотечение, непроходимость (перекрывание опухолью выхода из желудка, вследствие чего пища из желудка не может поступать в кишечник), перфорация опухоли, клиническая картина меняется.

При желудочном кровотечении (которое может возникать из изъязвившейся опухоли) появляется резкая слабость, вплоть до потери сознания, тошнота, рвота типа «кофейной гущи» или темной кровью со сгустками, черный («дегтеобразный») стул. Такая ситуация носит экстренный характер, зачастую речь идет о часах или даже минутах, поэтому при появлении вышеописанных признаков следует немедленно вызывать скорую помощь.

При перфорации (прорыве) опухоли и выходе содержимого желудка в брюшную полость развивается перитонит (резкая сильная боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, слабость, повышение температуры).

При непроходимости (стеноз выходного отдела желудка) беспокоит тяжесть в подложечной области, постоянная тошнота, рвота пищей, съеденной несколько дней назад, желудочным содержимым с зеленоватым оттенком. Данная ситуация, как правило, не возникает в одночасье, как кровотечение, но тоже носит серьезный характер и требует назамедлительного обращения к врачу.

Все описанные осложнения требуют незамедлительного медицинского вмешательства!

При далеко зашедшем процессе возможно появление постоянных болей, отдающих в спину, потеря веса, вплоть до кахексии (истощения), кожные покровы приобретают землистый оттенок, появляется резкая слабость.

Диагностика

Наличие представленных ранее симптомов может натолкнуть Вас или Вашего врача провести необходимые исследования. Диагностика рака желудка состоит из ряда инструментальных и лабораторных методов исследования.

Инструментальные методы

К основным и общедоступным инструментальным методам обследования относятся ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия, гастроскопия) и рентгенография желудка (рентген желудка).

При сочетании ЭГДС и биопсии вероятность поставить правильный и своевременный диагноз, даже на ранней стадии рака желудка около 95%.

Рентгенография желудка — является дополнением к гастроскопии, но зачастую является и самостоятельным методом исследования. При рентгенографии возможно выявить опухоль желудка даже при невозможности определить ее при гастроскопии.

В сложных случаях, а также для определения распространенности процесса, применяются КТ (рентгеновская компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография, ядерно-магнитная резонансная томография).

Для исключения метастазирования рака желудка в другие органы наряду с КТ и МРТ применяются УЗИ и рентгенография органов грудной клетки, при которых возможно выявить наличие метастазов, после чего, соответственно, изменить тактику лечения.

Лабораторные методы

Исследование крови не дает четких показателей наличия рака, однако снижение содержания гемоглобина и повышение СОЭ нельзя не учитывать.

Определение уровня онкомаркеров (специальных показателей крови, повышающихся при наличии злокачественной опухоли в организме) имеет важное значение, но является дополнением к основным методам диагностики и используется чаще для контроля лечебного процесса.

Следует помнить, что выявление любого, даже злокачественного заболевания на ранней стадии улучшает прогноз предстоящего лечения.

Неэпителиальные доброкачественные опухоли желудка составляют около 1% опухолей желудка. Леймиомы, фибромы, нейрофибромы, невриномы, гемангиомы, лимфангиомы липомы растут внутристеночно, вдаваясь в просвет желудка (эндогастрально) или в сторону брюшной полости (экзогастрально), четко отграничены, могут достигать больших размеров.

Клиника и диагностика. Бессимптомно протекающие доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка выявляют при профилактических исследованиях пациентов, не предъявляющих никаких жалоб. Симптомы неэпителиальных доброкачественных опухолей такие же, как и при других заболеваниях желудка. Боль в эпигастральной области различной интенсивности, от неопределенных неприятных ощущений до чувства тяжести распирания и появления схваткообразных болей при локализации опухоли вблизи привратника, вызывающей нарушение эвакуации из желудка. Дисфагия появляется при распространении опухоли на область кардии. При изъязвлении слизистой оболочки над опухолью возникает кровотечение различной выраженности. Иногда кровотечение является первым признаком заболевания.

Данные физикального исследования малоинформативны. Иногда опухоль удается обнаружить при пальпации живота в различных положениях больного. Опухоль даже больших размеров может являться единственным признаком заболевания. Лабораторно выявляются гипохромную анемию, реакцию кала на скрытую кровь, если осложнилась кровотечением. Рентгенологическое исследование является первым методом, используемым для диагностики неэпителиальных опухолей. Фиброгастроскопия позволяет установить подслизистое расположение опухоли, обнаружить изъязвлния слизистой оболочки над опухолью.

Лечение только хирургическое.

Саркома желудка – редкое заболевание. Пробладают ретикуло-, мио-, фибро-, нейросаркомы. В зависимости от анатомического типа роста различают экзо- и эндогастральные, смешанные и интрамуральные, растущие в толще стенки желудка. Клинические проявления связаны с анатомическим тпом роста опухоли. Боли в эпигастрии носят постоянный характер. При эндогастральном – при приеме небольшого количества быстрая насыщаемость, тяжесть в эпигастрии. При экзогастральном типе признаки сдавления или прорастание соседних органов. При физикальном исследовании больного – хорошее общее состояние, внешний вид и прощупывание больших размеров опухолью в животе. Основной метод диагностики – рентгенологическое исследование.

Лечение хирургическое.

Опухоли 12п.к. Доброкачественные. Аденоматозный полип, липома, миома, невринома, гемангиома и т.д.

Клиника. Кровотечение, сопровождающееся кровавой рвотой, меленой при изъязвлении полипа или отрыве его ножки, схваткообразные боли в эпигастральной области, рвота в результате нарушения прохождения химуса, когда полип обтурирует просвет 12п.к. С помощью контрастного рентрегологисеского исследования можно обнаружить опухоли в 12п.к. Более информативный метод – гастродуоденоскопия.

Лечение. Удаление опухоли при дуоденоскопии или хирургической операции.

Злокачественные опухоли. Перерождение язвы в рак.

Клиника. Формы: скиррозно-стонозирующая, инфильтративно-язвенная, полипозная. Из-за отсутствия ранних симптомов заболевания выявление первичной формы рака затруднено. Тупая боль напоминает боль при язвенной болезни. Тошнота, рвота, желтуха – поздние симптомы, обусловлены нарастание непроходимости 12п.к. и желчных путей. При пальпации опухоль на ранней стадии не определяется. При рентгене сужение 12п.к., дефект наполнения, ригидность стенки 12п.к. Наиболее информативный метод диагностики гастродуоденоскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптата.

Лечение. При ранних формах рака верхней горизонтальной и нижней горизонтальной ветви 12п.к. – сегментарная резекция кишки с наложением анастомоза.