Билет 19.

Вопрос 1. Медицинская реабилитация у больных с последствием травм. Инвалидность, ее профилактика, протезно-ортопедическая помощь. Роль менеджера в работе с инвалидами.

РЕАБИЛИТАЦИЯ В ОСТРОМ И РАННЕМ ПЕРИОДАХ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ.

В остром периоде ПСМТ все мероприятия направлены на спасение жизни больного и на предупреждение усугубления повреждения содержимого позвоночного канала. С этой целью проводится интенсивная терапия, имеющая целью поддержание функций жизненно важных органов и систем, и одновременно принимаются меры профилактики дальнейшего травмирования спинного мозга.

Для предотвращения вторичных смещений в позвоночнике транспортировка пострадавших с ПСМТ должна осуществляться только на щитах или на жестких носилках, в положении больного на спине, при этом для иммобилизации поврежденного отдела позвоночника применяются специальные шины.

Интенсивная терапия в остром периоде ПСМТ направлена на поддержание функции жизненно важных органов. Обязательно поддержание артериального давления на уровне нормальных значений. Гипотензия приводит к усугублению нарушений спинального кровообращения в зоне повреждения. И только на этом фоне проводится лечение отека спинного мозга: назначаются диуретики, обеспечивающие форсированный диурез (фуросемид), уменьшающие образование цереброспинальной жидкости (диакарб), регулирующие электролитный обмен (верошпирон). В последние годы доказано особое значение высоких доз метилпреднизолона в остром периоде ПСМТ. Эта тактика способствует более полному восстановлению утерянных двигательных функций.

Вводятся также реологически активные препараты, поддерживающие гематокрит на уровне 33-35%, ноотропы. При травматическом шоке для поддержания объема циркулирующей крови вводят низко- и высокомолекулярные декстраны, плазму, кровь в объеме до 800-1200 мл. Нельзя допускать гиповолемии, усугубляющей расстройства кровообращения, поэтому больной должен получать не менее 2.5 л жидкости в день, и столько же выделять. При развитии острой дыхательной недостаточности (паралич дыхательной мускулатуры либо восходящий отек спинного мозга) показана вспомогательная вентиляция легких либо искусственная вентиляция газовой смесью в режимах умеренной гипервентиляции. Больным с травмой спинного мозга в обязательном порядке с первых дней назначают антибактериальную терапию, используя сразу антибиотики широкого спектра действия либо подбирая их с учетом чувствительности антифлоры.

При открытой ПСМТ производится первичная хирургическая обработка раны, при наличии ликвореи - ламинэктомия с ушиванием или пластическим закрытием раны твердой мозговой оболочки.

Показания к оперативному вмешательству возникают также при компрессии спинного мозга и его магистральных сосудов, либо при реальной угрозе такой компрессии (абсолютная нестабильность позвоночника). Все операции при ПСМТ разделяют на три типа: декомпрессивные, стабилизирующие, дакомпрессивно-стабилизирующие.

Неустраненное в первые 6 часов после травмы сдавление спинного мозга вызывает в нем изменения, которые на 80% необратимы. Поэтому декомпрессия спинного мозга должна производиться в максимально короткие сроки после травмы (первые 4-6 часов). К возможным противопоказаниям к декомпрессии относятся: травматический шок, сопутствующие повреждения внутренних органов, ранние септические осложнения ПСМТ, острая дыхательная и другая бульбарная недостаточность.

В раннем периоде ПСМТ реабилитологом решаются следующие задачи: предупреждение и лечение пролежней, контрактур, болей, атрофии мышц и прочих осложнений ПСМТ; лечение нарушений функции тазовых органов; создание максимально благоприятных условий для течения восстановительных процессов в спинном мозге.Психотерапия, лечебная гимностика.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ В ПРОМЕЖУТОЧНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ

Усилия реабилитологов направлены на восстановление двигательных функций (улучшение опорной функции позвоночника и стимулирование еще продолжающихся в этот период восстановительных процессов в спинном мозге, снижение повышенного мышечного тонуса при спастических параличах либо стимуляция мышц при вялых параличах), на ликвидацию часто развивающегося в этот период болевого синдрома, на предупреждение вегетативной дисрегуляции и гетеротопической оссификации, на дальнейшее восстановление функции тазовых органов, на социальную реадаптацию пострадавшего.

Вопрос 2. Острый аппендицит. Классификация. Патологическая анатомия. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Особенности течения у детей, беременных, стариков. Принципы лечения. Медикаментозное и инструментальное обеспечение.

Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание. В результате дисфункции нервно-регу­ляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке.

Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать три группы факторов.

- Сенсибилизация (аллергический компонент — пищевая ал­лергия, глистная инвазия).

- Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчногопузыря).

- Непосредственное раздражение (инородные тела в червеоб­разном отростке, каловые камни, перегибы).

Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в червеобразном отростке происходит отек егостенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеоб­разного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и другие микробы). Они внедряются в стенку червеобразного отрост­ка, и возникает воспаление. Острый аппендицит является, следо­вательно, неспецифическим воспалительным процессом.Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие тка­ни. Появляется серозный выпот, который затем становится гной­ным. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита При благоприятном течении за-Толсвания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает, петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления. Подобное от­граничение вокруг червеобразного отростка называют аппендику­лярным инфильтратом.

Классификация 1. аппендикулярная колика 2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит. 3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный. 4.Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис и др.).

Патологическа анатомия

Простой аппендицит. При вскрытии брюшно полости иногда виден прозрачный серозный выпот (экссудат), - не имеющий запаха. Червеобразный отросток несколько утолщеь слегка напряжен, серозная оболочка его гиперемировэнг зистая оболочка утолщена, набухшая, рыхлая, гиперемирована.

При гистологическом иссле­довании на слизистой оболочке обнаруживают небольшие участки деструкции эпителия, вокруг которых ткани инфильтрированы лейкоцитами, а на поверхности их имеется фибринозный налет. От этого очага деструкции эпителия слизистой оболочки про­цесс быстро распространяется как в толщу червеобразного отростка на все его слои, так и на протяжении — от верхушки отростка к его основанию. Воспаление приобретает гнойный характер, т. е. раз­вивается флегмонозный аппендицит. При этом экссудат в брюшной полости бывает серозным или гнойным, брюшина подвздошной ямки становится тусклой, мутной, т. е. процесс выходит за пределы отростка. При гистологическом исследовании флегмонозно измененного червеобразного отростка хорошо заметно утолщение его стенки, плохая дифференцировка слоев, с их выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. На слизистой оболочке видны изъязвления. Следующей стадией процесса является гангренозный аппенди­цит, при котором происходит омертвение участков стенки или всего червеобразного отростка. Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза сосудов брыжейки червеобразного отростка. В брюшной полости серозный или гнойный выпот, нередко с резким неприятным запахом. Отросток имеет грязно-зеленый цвет, но чаше снаружи гангренозных изменений не видно.

Гнойное расплавление участков стенки червеобразного отростка при флегмонозном аппендиците или некроз при гангренозном приводят к перфоративного аппендицита, при котором содержимое отростка изливается в брюшную полость, что ведет к развитию ограниченного или разлитого перитонита. Клиника - боли в эпигаст. области, около пупка, в правой повздошной области. Тошнота, задержка стула. Поверхностная пальпация живота. Ее выполняют с целью опре­деления напряжения мышц и болезненных зонГлубокую пальпацию, так же как и поверхностную, надо начи­нать вдали от патологического очага. Ее цель — определение болерых симптомов. Важнейшим симптомом является симптом Щеткина — Блюмберга — усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания Симптом Раздольского — болезненность при перкуссии над очагом воспаления, возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины. Симптом Ровзинга — появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки. Сигмовидную кишку при этом придавли­вают кистью другой руки к задней стенке живота. Механизм симп­тома Ровзинга связывают с ретроградным перемещением газов по толстой кишке и растяжением ими слепой кишки, а также с пере­мещением внутренних органов и смещением при этом воспалительно измененных червеобразного отростка и слепой кишки.

Перемена положения тела больного — поворот со спины на левый бок также вызывает боли в правой подвздошной области при остром аппендиците, что связано со смещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины (симтом Ситковского). При пальпации правой подвздошной области в положении боль­ного на спине болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной ноги – симтом Образцова. В моче могут появляться эритроциты и лейкоциты при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. В крови квелич.лейкоцитов.

При аппендикулярной колике характерно появление ноющих болей в правой подвздошной области Острый простой (катаральный) аппендицит проявляется болями умеренной интенсивности, тошнотой, однократной рвотой Язык влажныйФлегмонозный аппендицит. Характерны постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области, тошнота, иногда рвота. Изме­няется общее состояние больного — появляется чувство недомога­ния, слабость. Осмотр живота позволяет установить, что его правая 'половина отстает при дыхании от левой. Температура тела повы­шена до 38—38,5°С, пульс учащается соответственно температуре до 80—90 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом.При пальпации живота в правой подвздошной области значи­тельная болезненность и четко выраженное напряжение мышц. У худых мускулистых людей в результате напряжения мышц можно заметить асимметрию живота — пупок несколько смещается вправо.Отчетливо определяется положительный симптом Щеткина -Блюмберга Число лейкоцитов достигает 16-—18- 10⁹/л, или 16000— 18000, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ, В анализе мочи изменений обычно нет.Гангренозный аппендицит проявляется стиханием или даже полным исчезновением сильных до того болей в правой подвздош­ной области в результате поражения нервного аппарата черве­образного отростка, рвотой, которая может быть неоднократной, но никакого облегчения больным не приносит. Общее состояние больных тяжелое в результате выраженной интоксикации. Температура тела обычно нормальная. При пальпации живота отчетливо определяется в правой под­вздошной области резкая болезненность и напряжение мышц. Положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, Ситковского-Образцова. В анализе крови отмечается незначительный лейкоцитоз. В анализе мочи появляются белок, эритроциты, цилиндры — признаки токсического нефрита. При левостороннем расположении червеоб­разного отростка (что бывает при обратном расположе­нии внутренних органов) или при подвижной слепой кишке симпто­мы острого аппендицита будут выявляться слева.

Острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением, напоминает по своим клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Это затрудняет раннюю диагностику и увеличивает число перфоративных форм аппендицита. Клиника: боли схваткообразные, многократная рвота, понос. Температура 39 – 40, частота пульса не соответствует температуре. Тяжелая интоксикация, напряжение мышц может быть небольшим.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста вследствие ареактивности организма и выраженных сопутствую­щих заболеваний имеет стертое течение. Боли в животе выражены незначительно, температура нормальная. Защитное напряжение мышц брюшной стенки слабо выражено или отсутствует. Стертость клинической картины заболевания, невыраженность симптомов, склонность к быстрому развитию деструкции червеобразного отростка, больные поступают в стационар в поздние сроки, осложнение – аппендикулярный инфильтрат.

Острый аппендицит у беременных. Проявления острого аппен­дицита в первой половине беременности ничем не отличается от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смеще­ние слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой приводит к изменению локализации болей при остром аппендиците. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной об­ласти, но и в правом подреберье.Боли и рвоту относят к провлению беременности. Симптомы Воскресенского и Щеткина-Блюмберга хорошо выражены. Риск выкидыша при аппендэктомии не велик.