1. Удовольствие и неудовольствие (нем.)

Нам неизвестно, что переживает мотыль, вылупляясь из куколки, когда он, ведомый законом поиска самки, начинает свой полет иногда на расстояние нескольких километров, питаясь буквально лишь воздухом и любовью, будучи не в состоянии принимать пищу. Во всяком случае, он может быть символом любви. Его полет является классическим примером двигательной ориентации <к>. Эта ориентация является основой социальной связи, начиная от самой малой организованной группы, т. е. семьи.

Аналогично тому, как в случае первого биологического закона, в функционировании закона сохранения вида к чувствам, типичным для данной ситуации, могут присоединяться чувства с противоположным знаком. Помимо любви могут выступать страх и агрессия. Достаточно вообразить, что переживает самец богомола, пожираемый своей возлюбленной во время копуляции. А из психологии человека хорошо известен факт амбивалентности сильных чувств (<люблю> и <ненавижу>).

Возможно, не будет преувеличением утверждать, что лечение в психиатрии сводится, главным образом, к редуцированию чувств страха и агрессии посредством фармако-, психо- и социотерапевтических методов. Когда больной чувствует себя в безопасности, у него легче высвобождается ориентация <к> окружающему миру, подавленная ранее негативными чувствами. Психопатология чувств является в психиатрии осевой проблемой и, как представляется, осознание их биологических основ может упростить многие психологические концепции.

Одной из наиболее характерных черт жизни является метаболизм: постоянный энергетический обмен между организмом и его средой. Ни один атом в организме не остается тем же самым, все подлежат непрерывному обмену, неизменен только генетический план. Стимулы из окружающей среды высвобождают существующие в этом плане индивидуальные возможности. Прекращение энергетического обмена со средой равнозначно смерти. Иначе говоря, живые существа, в противоположность неживым предметам, являются открытыми системами, т. е. такими, которые могут существовать только в постоянном обмене со своей средой. Из нее они черпают энергию, необходимую для жизни, и перерабатывают ее соответственно индивидуальному генетическому плану. Организмы, которые черпают энергию из других живых существ, должны непрерывно двигаться, расширять свое жизненное пространство, так как в том же самом пространстве вскоре стало бы недостаточно энергетических запасов. Как уже упоминалось, движения требует также поиск сексуального партнера. В мире растений удовлетворение обоих биологических законов осуществляется более пассивно.

Всякое движение живого организма требует достаточной ориентации в окружающей среде. Этой цели служит, если можно так выразиться, <информационный метаболизм>. Даже одноклеточные существа обладают способностью получения сигналов из окружения и реагируют на них, посылая сигналы в окружающую среду. Не количество энергии, заключенной в сигнале, но количество информации, т. е. его значение для организма играет при этом основную роль. Сигнал, поступающий из окружения, становится как бы символом и затем - моделью того, что в ней происходит. В то же время сигнал, высылаемый организмом, может быть таким же символом для окружения. По мере развития сигнальной системы (рецепторы, нервные клетки, эффекторы) все более богатым становится обмен сигналами с окружением, благодаря чему модель окружающего мира лучше соответствует действительности, а формы реагирования становятся разнообразнее. Человек достиг в этом максимального развития, и можно было бы рискнуть сделать утверждение, что <информационный метаболизм> играет у него большую роль, нежели энергетический.

Условием вступления в энергетический и информационный метаболизм со средой является принятие установки <к> среде. Правда, бегство и борьба (установка <от>) являются неизбежной для сохранения жизни, тем не менее, однако, основным фоном для выполнения двух биологических законов должна оставаться установка сближения с окружающим миром. И невозможно ни абсолютное избегание мира, ни его полное уничтожение.

Энергетическим и сигнальным обменом у одноклеточных организмов управляет содержащийся в ядре клетки генетический код. Генетический код определяет характер энергетического и информационного обмена. Повреждение клеточной оболочки приводит к хаотическому смешению внутренней среды клетки с ее внешней средой, что приводит к смерти клетки.

В предболезненном периоде жизни больных шизофренией обычно можно проследить доминирование установки <от> мира, что иногда бывает больше обусловлено генетически, а иногда воздействиями среды (например, <шизофреногенная> мать, <шизофреногенная> семья). В любом случае такая установка затрудняет полное сосуществование с окружающим миром. Тогда нарастает аутизм, установка <к> реализуется только в мире фантазий. В конце концов происходит прорыв границы, в норме отделяющей внутренний мир от внешнего. То, что происходит внутри, становится для больного внешней действительностью и - наоборот; возникает хаос. Аутизм и расщепление, два блейлеровских осевых симптома шизофрении, были бы по своей сути нарушениями обмена со средой и дезорганизацией индивидуального порядка для каждого организма. На клеточном уровне это было бы равнозначно нарушению деятельности ядра и клеточной оболочки.

Уровень активности (метаболизма) живого организма не является стабильным, он все время колеблется; в нем постоянно происходят изменения (также как и сложные технические системы являются системами осциллирующими) . Митохондрии представляют главную силовую установку клетки и, возможно, что от них зависят осцилляции в отдельной клетке. Нормальные осцилляции жизненной динамики, субъективно ощущаемые как колебания настроения, у больных циклофренией, приобретают патологическую амплитуду. В клеточной модели это соответствовало бы дисфункции митохондрий.

Равно как энергетические ценности, так и информационные, прежде чем стать составной частью организма, должны быть разбиты на простые элементы, из которых организм строит свою субстанцию и свои функциональные структуры. Если оболочка отдельной клетки пропустит большие частицы, то они подвергаются постепенной переработке в элементарные частички.

У невротиков наблюдается неспособность <переваривания> своих житейских дел. В клеточной модели, следовательно, дело ограничивалось бы лизосомами.

Вероятно, многим читателям изложенная концепция биологической модели, особенно редуцированной до отдельной клетки, представляется абсурдной. Тем не менее правомерным, пожалуй, было бы стремление вместо технических моделей пытаться ввести в психологию и психиатрию биологические модели, по природе своей более близкие психологической реальности, нежели те, первые.

СУЩЕСТВУЕТ ЛИ КРИЗИС ОТНОШЕНИЯ ВРАЧА К БОЛЬНОМУ

Английский психиатр венгерского происхождения, Балинт, пишет, что чаще всего употребляемым лекарством в медицинской практике является сам врач. Этот факт, хотя и известный с незапамятных времен, не был предметом исследований и не входил в официальную программу медицинского образования. Этой своеобразной <фармакологии> - правильному отношению к больному - адепт медицинского искусства учился у своего мэтра, непосредственно у постели больного. От примера учителя, от черт его личности и от этических установок ученика зависело, каким образом формировался его подход к больному.

Правда, научные разработки не касаются обычно этого момента, но из повседневного наблюдения известно, в сколь значительной мере результат лечебного метода зависит от того, кто и каким образом этот метод применяет. Нередко случается, что одно и то же лекарство, прописанное врачом X, не действует, а прописанное врачом У, дает великолепные результаты. Разумеется, степень действия этого фактора, объясняемого обычно, хотя и не совсем верно, действием суггестии, значительно выше при неврозах и меньше, либо вообще минимальная, при соматических заболеваниях.

Возникает, однако, вопрос, существуют ли вообще <чисто соматические> заболевания. Использование картезианского дуализма не соответствуют духу современной медицины. Слишком много фактов, как физиологических, так и клинических, свидетельствуют о тесной связи того, что обычно определяется как <телесное>, с тем, что мы определяем как <психическое>. Подобно тому, как нельзя изолировать нарушение функции или строение одного органа от целого организма (например, мы не можем говорить о болезни желудка, не учитывая других систем организма и целостность биохимических процессов), мы не можем отделить <психическое> от <соматического>. Такое разделение искусственно, не согласуется с биологическим и психологическим опытом и, вероятно, вытекает из субъективного чувства собственного <я>, отношение которого к своему телу является отношением властителя к невольнику, либо действующего субъекта к пассивному объекту.

Врач лечит не сломанную ногу, болезни почек, легких, сердца, но больного со сломанной ногой, больного заболеванием почек и т. п. Речь здесь не об игре слов, но о практическом и даже банальном постулате, что мы лечим больного человека, а не больной орган. Идентичный перелом конечности представляет иную медицинскую проблему в случае двадцатилетнего пациента, нежели у семидесятилетнего.

Подобным образом мы не можем говорить о болезнях <психических> в противоположность болезням <соматическим>. Понятие <душевнобольной> так же фальшиво, как понятие <телеснобольной>. Мы имеем дело не с больным телом или больной душой (психикой), но с больным человеком.

В случае, например, <психически больного> на первый план выступает нарушение поведения. Коррелятом внешнего изменения поведения является изменение в субъективном мире собственных впечатлений и переживаний, которые нередко удивляют своим богатством и драматизмом. Таким образом, больной становится <иным> как вовне, так и внутри. Принимая во внимание только этимологию слова, определение <сумасшедший>, или <безумный>, представляется более точным и более близким существу дела, нежели определение <психически больной>. Что вызывает подобное изменение, мы не знаем, однако оно обусловлено не только психологическими, но и генетическими, биохимическими, структурными (например, повреждение нервной системы) и многими другими еще не известными факторами. Следовательно, выражение <больная психика> представляется также неверным и с точки зрения этимологии.

Вышеприведенные рассуждения должны были напомнить издавна известный в медицине факт, что врач лечит больного, а не больной орган. Дело, однако, не столь простое и очевидное, как это могло бы показаться на первый взгляд. В течение нескольких десятков последних лет медицина становится все более наукой, причем наукой, пользующейся методами, применяемыми в точных науках. Это привело к таким достижениям, о каких не могло быть и речи несколько десятилетий и даже несколько лет назад.

В подобной установке заключены, однако, определенные опасности. Она вынуждает к применению метода исключения. Группа изучаемых явлений изолируется искусственным путем из целостного поля наблюдения, чтобы иметь возможность выразить в форме простейшей функции зависимость отдельных явлений друг от друга. Трудно представить себе научное наблюдение человека в его целостности, наблюдение, которое охватывало бы всю совокупность процессов, биохимических, физиологических, психологических, социологических и т. д. За такую задачу не взялся бы ни один ученый, посчитав бы ее прямо-таки абсурдной и смешной, в то время как врач-практик вынужден пытаться ее решать путем целостного, хотя бы и ненаучного анализа при каждой встрече с больным. Он старается видеть больного не только в физиологическом и патофизиологическом аспектах, но также и в психологическом аспекте его повседневных конфликтов, радостей и огорчений и, наконец, в социологическом аспекте - на фоне его социальной среды.

Медицинские знания на современном этапе складываются как бы из двух томов: один из них издан недавно, все время расширяется, строго научный, полный иллюстраций, графиков, математических анализов, другой же - старый, потрепанный, забытый, хотя и содержит в себе сумму многовекового врачебного опыта. Этот, второй том, слагающийся из проницательных, хотя и не заключенных в научную форму наблюдений многих поколений врачей, является все еще основой медицины, и трудно представить себе врача, который бы в своей практике пользовался исключительно первым томом, а в диагностике и лечении поступал только в соответствии с жесткими правилами современного научного метода. Дело философов, занимающихся теорией познания, решать, является ли трудный путь исследования, созданный современной наукой, единственным путем познания. Если это так, то что делать с суммой знаний, опыта и медицинских наблюдений, собранных за сотни лет, правда, не по строгим правилам современной науки, тем не менее, однако, образующих основы медицинских знаний.

Когда по окончании учебы молодой врач оказывается перед больным человеком, он не может позволить себе сужение до минимума исследовательского поля, так, чтобы иметь возможность охватить наблюдаемые явления простыми корреляциями; он должен охватить проблематику больного в его целостности, и часто при этом полезными бывают некнижные и ненаучные советы старших коллег и собственный жизненный опыт, словом все то, что не входит в сферу медицины, понимаемой как точная наука.

Другая трудность, связанная с применением научной установки в повседневной врачебной практике, основывается на том явлении, которое можно было бы определить как <умерщвление наблюдаемого объекта>.

Несмотря на огромный прогресс исследовательской техники, она все еще слишком примитивна, чтобы позволить исследование явлений в их динамическом аспекте. Нам трудно еще выйти из трехмерного пространства в четырехмерное и свободно пользоваться четвертым измерением - временем. Обычно мы поступаем таким способом, что из неслыханно сложного динамического процесса, называемого жизнью, выбираем один момент, в котором осуществляем как бы потерянный срез и полученный уже статический образ подвергаем анализу. Этот срез представляет именно <умерщвление>, как в дословном значении, например, в анатомических или гистологических исследованиях, так и в переносном, например, в психиатрии, где, пользуясь поперечным срезом, мы как бы <фиксируем> разные патопсихические явления, наклеиваем на них разные, более или менее сложные ярлыки из греческих и латинских названий. Мы поступаем так, как если бы вдруг остановили демонстрируемый фильм на одном кадре; при этом персонажи застывают в одной позе, с одним жестом и мимическим выражением, что производит обычно впечатление комизма или ужаса. В психиатрии это впечатление комизма или ужаса мы определяем понятием странности.

В некоторых медицинских науках, как, например, в физиологии или биохимии, повторяя поперечные срезы, мы пытаемся воспроизвести динамичное развитие явления. Это воспроизведение, однако, является менее или более искусственным, особенно в результате того, что каждый, даже самый тонкий метод повреждает как деятельность, так и субстанцию наблюдаемого жизненного процесса.

Следовательно, другая опасность научной установки в отношении врача к больному заключается в склонности принимать пациента за <мертвый предмет>, т. е. в статистическом и структурном подходе, который значительно легче сравнительно с динамическим.

Наконец, третья трудность, как представляется, состоит в самой организации медицинских наук. Неслыханно бурное развитие медицины, как науки, в последние десятилетия обусловлено изменением прежней структуры научной работы в направлении максимальной специализации и коллективизации. Научный работник, который еще полвека назад охватывал если не все, то большую часть медицинских знаний, сегодня сталкивается с необходимостью ограничиться узкой специализацией. Чем больше он сужает свое исследовательское поле, тем больше получает шансов достичь каких-то успехов.

Это сужение поля исследования имеет, однако, свои отрицательные стороны. Между отдельными узкими специальностями возникают бреши, <ничейная земля>, которые нередко могут оказаться очень плодотворными участками для дальнейшего научного творчества. Каждая специальность создает свою проблематику и свой язык навыков.

Эти языки иногда становятся настолько специализированными, что врачи перестают понимать друг друга. Появляется, так сказать, <Вавилонская башня> современной медицины.

Ученый, работающий иногда всю свою жизнь на узком участке науки, имеет, правда, шансы достижения определенных результатов, но теряет удовольствие более широкого, перспективного взгляда на медицинские проблемы.

Не только сузилось поле исследования, но также изменился сам характер научной работы. Возможно, лучше всего выражает это изменение английский язык, определяя ученого как research worker.(1) Это определение не есть только выражение научной скромности; оно ярко отражает сам характер работы современного ученого. Несмотря на все уважение, каким пользуется наука в современном мире, сегодняшний ученый не есть уже великий ученый рубежа прошлого и нынешнего веков, ученый, который выдвигал смелые концепции и гипотезы и сам разбирался с проблематикой, произвольно им выбранной. Он был больше художником, чем ученым в современном значении этого слова.

Ныне он - <научный работник>, такой же самый работник, как рабочий в машинном зале, или чиновник в большом бюрократическом аппарате. Как и они, он стал <пресловутым колесом> в мощном производственном процессе. Он должен подчиняться планированию, если даже и не из актуального социального интереса, то из необходимости сохранения определенного общего направления и синхронизации в индивидуальных исследованиях, так, чтобы сообща покрыть какое-то более широкое поле исследования. Все чаще он вынужден работать коллективно, так как один он не в состоянии овладеть сложными и разнообразными методами исследования. Свою научную фантазию и творческую изобретательность он должен подчинять все более жестким научным требованиям.

Если бы применить современные научные требования к прежним исследовательским работам, то большинство из этих работ пришлось бы признать ненаучными. Современный научный работник, следовательно, становится безымянным работником, подчиненным внешней дисциплине, вместо столь важной в научном мышлении внутренней дисциплины.