Кабанов М.М., Незнанов Н.Г. - Очерки динамической психиатрии

8.РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ (НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И В КАТАМНЕЗЕ)

Первые исследования эффективности лечения в Клинике Ментершвайге были проведены в 1984 г. Эффективность терапевтической методики изучалась при погра­ ничных расстройствах, шизофрении и нарциссической депрессии. В качестве мето­ дов использовались Я-структурный тест Аммона, MMPI и тест Вартегга.

49 пациентов обследовались в начале лечения и при выписке из клиники. Ре­ зультаты указывали на значимое гуманструктуральное развитие пациентов к оконча­ нию лечения. Удалось наглядно доказать изменение в структуре личности, выходя­ щее за рамки симптоматического лечения (Burbiel I., Wagner H., 1984).

Следующее клинико-психологическое исследование эффективности стацио­ нарного лечения в Клинике Ментершвайге было проведено в 1989 г. (Burbiel I. et al., 1989).

46 пациентов с диагнозом пограничного заболевания из полной выборочной группы в количестве 461 пациента, лечившиеся в клинике в 1983-1988 гг., обследо­ вались до и после лечения. В состав группы входили 32 пациента женского пола и 14 мужского, при среднем возрасте в 32,6 лет и средней продолжительности лечения в 14,1 месяцев. Исследование проводилось с применением Я-структурного теста Ам­ мона и MMPI. Установлено высокодостоверное снижение показателей дефицитарной выраженности гуманфункций агрессии, страха, внутреннего и внешнего Я-от- граничения и нарциссизма. Кроме того, в результате анализа данных MMPI был за­ фиксирован значимый прирост конструктивных областей этих гуманфункций и дос­ товерное снижение симптоматики (табл. 12, 13).

Таблица 12

Статистическое сравнение средних значений оценок по ISTA при поступлении в клинику и выписке пограничных больных

О/СП

Статистическое сравнение средних значений оценок по ISTA при поступлении в клинику и выписке пограничных больных

Примечание, х — средняя величина оценки; s — дисперсия; t — ошибка средней; р

— значимость различия; *** < 1 промилле.

261

Таблица 13

Статистическое сравнение средних значений оценок по MMPI при поступлении в клинику и выписке пограничных больных

?й?

Статистическое сравнение средних значений оценок по MMPI при поступлении в клинику и выписке пограничных больных

См. примечание к табл. 12.

В 1990 г. исследовалась эффективность стационарной терапии психозов (Burbiel I., Apfelthaler R, Schanne U., Seidler G., Wolfrum G., 1990).

210 психотических пациентов с диагнозами шизофрении и аффективного пси­ хоза обследовались до и после лечения. Применялся Я-структурный тест Аммона, MMPI, Гиссенский личностный опросник (GT), Фрайбургский личностный опрос­ ник (FPI) и опросник для оценки изменений поведения и переживания (VEV).

В качестве следующего шага 50 пациентов обследовались в катамнезе. Резуль­ таты исследования до и после лечения, полученные по Я-структурному тесту Аммо­ на, показали высокое, значимое изменение по всем шкалам, кроме деструктивной аг­ рессии. Результат подтвердился и данными других методик, кроме FPI, который ма­ лопригоден для определения изменений. Это означает, что дефицитарные показатели всех гуманфункций изменялись с высокой достоверностью, конструктивные оценки также высокозначимо возрастали. Деструктивная агрессия, напротив, не изменилась. Из этого может следовать вывод, что дефицитарная агрессия, как неполученная со­ циальная энергия, через деструктивную терапевтическую дискуссию при конструк­ тивных изменениях может превращаться в деструктивную, а затем и в конструктив­ ную. В этом процессе изменений в терапии особенно важны требования к идентич­ ности пациентов, которые у них всегда сопряжены с деструктивным страхом и дест­ руктивной агрессией. Таким образом, то, что показатель деструктивной агрессии не изменился под влиянием лечения, свидетельствует о возможности превращения дефицитарной агрессии в деструктивную. В подгруппе больных шизофренией измени­ лись все гуманфункций, лишь конструктивный страх незначительно, как и нарцис­ сизм; деструктивная агрессия также изменилась незначительно. В противополож­ ность этому, у пациентов с диагнозом аффективного психоза высокодостоверно из­ менились в терапевтическом направлении все гуманфункций, во всех проявлениях — дефицитарном, деструктивном и конструктивном, кроме деструктивной агрессии.

263

Полученные данные убедительно показывают, что лечение различными терапевти­ ческими методами в Клинике Ментершвайге эффективно для редуцирования лично­ стных и гуманструктуральных дефицитов и восстановления личностных структур. Это особенно важно в лечении пациентов с диагнозом аффективного психоза, кото­ рые в психиатрии считаются терапевтически резистентными. Результаты по MMPI показывают существенные положительные сдвиги на уровне симптоматики и в об­ ласти переживаний и поведения. В обеих группах значимо снизился бред преследо­ вания, идеи вины и самообвинения, показатели шкал «шизофрения» и «психасте­ ния». Помимо увеличения способностей к контакту, вследствие повышения конст­ руктивной агрессии и большей гибкости отграничения, важным результатом было значительное снижение лечения нейролептиками при выписке из клиники. При по­ ступлении в клинику нейролептики получали 45 % пациентов, при выписке — 8 %.

Катамнестическое обследование 50 пациентов через 1-5 лет после выписки из клиники показало, что 80 % их них определили свое качество жизни и своё развитие как хорошее, 60 % достигли улучшения своей работоспособности, жилищной ситуа­ ции и организации свободного времени. Только 10-20 % констатировали отсутствие улучшения или же ухудшение. Анализ неудач этих пациентов выявил тот факт, что они досрочно прервали своё лечение в клинике (это были хронизированные больные, которые не обращались за поддерживающим лечением).

Катамнестический проект Клиники Ментершвайге был продолжен в 1992 г. в виде изучения данных, полученных до и после лечения, а также катамнеза с приме­ нением различных психологических и психиатрических методов у больных-психоти­ ков, которые лечились в клинике. В качестве инструментов исследования применя­ лись опросник MMPI, ISTA, GT для трех периодов измерения: Т1 при поступлении в клинику, Т2 при выписке из клиники и ТЗ через 1-7 лет после выписки из клиники (в среднем 4,1 года), и дважды проводилось анкетирование в периоде ТЗ. При этом в ка­ честве опросников применялись VEV (изменение переживаний и поведения) М. Zielke и С Kopf-Mehnert и катамнестический опросник для получения данных об употреблении психофармакологических средств, о симптоматике, развитии лично­ сти, способностей к контакту, дружеских связях, трудовой и жилищной ситуации, свободном времени и др. Для исследования были привлечены две выборки в 60 и 104 больных-психотиков. Статистически изучались различия шкал — между Т1 и Т2, Т1, ТЗ, Т2 и ТЗ. Для успешной стационарной терапии психозов исследовательской груп­ пой были выбраны переменные, отвечающие задачам лечения. Эти переменные ох­ ватывали личность, переживания и поведение, организацию жизненной окружаю­ щей среды, а также симптоматику. Для всех переменных удалось установить пози­ тивные изменения как для замеров «до-после лечения» (Т1-Т2), так и для долгосроч­ ного и стабильного положительного эффекта лечения (Т1-ТЗ и Т2-ТЗ). Среди результатов исследований за период Т1-Т2 21 шкала из общего количества 26 кли­ нически релевантных шкал, а за период Т1-ТЗ 19 шкал MMPI, ISTA и GT показали статистически значимые различия средних величин в направлении принятых тера­ певтических гипотез.

Терапевтический эффект оставался в течение от 1 до 7 лет после выписки в це­ лом стабильным: это означает, что 20 шкал остались без изменений в период замера ТЗ со времени замера Т2, а четыре показали дальнейшее улучшение. Результаты бы­ ли подтверждены путём дисперсионно-аналитического сравнения данных исследо-

7&А

вания для всех трех периодов измерения. Кроме того, они были подтверждены обо­ ими анкетными данными. Успех терапии после лечения в клинике выражался особен­ но в профессиональной ситуации, в партнерских отношениях и приёме психофарма­ кологических средств (Burbiel I. et al., 1992). Часть этих данных отражена в табл. 1416.

Результаты ISTA показали значимое улучшение по всем конструктивным зна­ чениям шкал между Т1 и Т2, которые даже через 1-7 лет после выписки остались стабильными. Деструктивные и дефицитарные показатели шкал значимо снизи­ лись. Однако, и при этом исследовании без изменений остался показатель деструк­ тивной агрессии. Шкальные показатели деструктивного и дефицитарного страха, дефицитарной агрессии, внешнего Я-отграничения и деструктивного нарциссизма продолжали улучшаться и после выписки из клиники (Т2/ТЗ). Изменения по шка­ лам ММР1 указывали для всех трех периодов измерения на значимое снижение, за исключением шкалы «гипомания». Показатели шкалы «паранойя» остались в пери­ од лечения в клинике Т1-Т2 без изменения, но значимо улучшились через 1-2 года после выписки из клиники. Результаты теста VEV показали значимое изменение в переживании и поведении. Напряжение, неуверенность и пессимизм достоверно снизились.

Катамнестический опросник показал, что 89 % опрошенных пациентов квали­ фицировали лечение в общем как успешное: 38 % как очень успешное, 51 % как ус­ пешное. 11 % определили лечение как неуспешное или даже констатировали ухуд­ шение. При поступлении пациентов в клинику 59 % из них использовали психофар­ макологические средства. При выписке 26 % полностью отказались от них, у 12 % дозировка снизилась, 13 % пациентов ещё нуждались в медикаментах только при случае, на короткое время. У 7 % доза осталась без изменения только у 1 % она уве­ личилась. Позитивное изменение конструктивной агрессии и снижение показателей шкал «социальная интроверсия», «шизофрения», «психопатия» и «паранойя» по данным MMPI можно понимать в том смысле, что пациенты стали более контактны­ ми и способными успешнее устанавливать связи с собственным «Я» и с другими людьми, а также у них улучшилось ощущение самости. Они проявляли больше до­ верия и оценивали себя более реалистично в отношении своих способностей и гра­ ниц. Это становилось особенно ясно по возрастанию конструктивной агрессии, страха и нарциссизма. Нарушенное самовосприятие, которое обнаруживало улуч­ шение путем снижения деструктивного нарциссизма, создало возможность лучшей регуляции по отношению к внешнему и внутреннему миру, к чувствам и фантазиям. Для психотически-структурированных пациентов это особенно важная предпосыл­ ка их излечения. Если структурное изменение личности в наверстывающем разви­ тии гуманструктуры позитивно, что и являлось терапевтической целью в лечении, то симптомы теряют для пациентов своё значение. Важным результатом исследова­ ния эффективности явилось то, что психотические симптомы уменьшились, наибо­ лее заметно в областях эмоциональности и мышления. Показатель шкалы «шизоф­ рения» MMPI снизился точно так же, как галлюцинации, бредовые восприятия, на­ вязчивые состояния, психотические и другие страхи. Об этом свидетельствовали из­ менения показателей шкал «психастения», «ипохондрия», «депрессия» и «паранойя» MMPI, шкал деструктивного страха и деструктивного нарциссизма ISTA. Результаты заполнения катамнестического опросника и VEV подтвердили ре-

265

дукцию симптомов, так как приём психофармакологических средств заметно сни­ зился, и пациенты могли конструктивно реализовать в своём жизненном окружении достигнутые в клинике успехи в развитии. Что касается 11% пациентов, которые определили свое лечение как неуспешное, то после аналитического исследования выяснилось, что они преждевременно прервали стационарную психотерапию и об­ наружили хронизацию. Кроме того, оказалось, что они не получали последующего амбулаторного долечивания. Поэтому при необходимости следует продолжить ле­ чение в клинике, чтобы стабилизировать их состояние или, может быть, даже до­ биться дальнейшего их развития. В этих случаях для долечивания, помимо учреж­ дений амбулаторной терапии, очень важны терапевтические жилищные сообщест­ ва.

Эффективность лечения пограничных больных в клинике динамической психи­ атрии исследовалась в 1994 г. Фиксировались данные до и после лечения, а также в катамнестическом периоде от 1 до 10 лет после стационарного лечения (Burbiel I. et al., 1994).

Изучалась группа в количестве 74 пограничных больных. Были произведены три замера: Tl, T2 и ТЗ, аналогично определению эффективности для психотическиструктурированных пациентов. Применялись те же методы, т. е. ISTA, MMPI, GT, катамнестический опросник и VEV. Результаты исследований по всем трем периодам представлены в табл. 14-16.

Обработка данных ISTA показала, что конструктивные значения шкал между Т1 и Т2 увеличились и через 1-2 года после выписки остались стабильными; дефицитарные и деструктивные значения шкал между Т1 и Т2 также значимо снизились. Шкальный показатель дефицитарного страха после выписки из клиники (период Т2ТЗ) продолжал снижаться. Исключение и здесь составил показатель деструктивной агрессии, который за все периоды измерения остался неизменным.

Показатели 7 из 9 клинически релевантных шкал ММР1 за три периода замеров значимо снизились. Шкалы «ипохондрия» и «гипомания» в период лечения в клини­ ке (Т1-Т2) не изменились, но изменение выявилось между Т1 и ТЗ, при этом «соци­ альная интроверсия» и «гипомания» снова значимо снизились.

GT показал достоверное изменение по периодам замеров Т1 и Т2 для шкал «ос­ новное настроение» и «социальное одобрение». Для шкал «открытость-замкну­ тость» и «социальные способности» при замерах в периоды Т1 и Т2 обнаружены дли­ тельные позитивные изменения.

По опроснику VEV пограничные больные за периоды Т1-Т2 и Т2-ТЗ отметили улучшение, они воспринимали себя в своём социальном окружении и в своей рабо­ тоспособности менее напряжёнными, более спокойными и оптимистичными.

Анализ данных катамнестического опросника показал, что пациенты оценивали себя как достигших улучшения по переменным симптоматики, развития личности, дружеских связей, способности к контактам, производственной ситуации, организа­ ции свободного времени и жилищной ситуации. 41,4 % из них оценивали лечение в клинике как очень успешное, 55,3 % — как успешное и 1,2 % — как неуспешное. 35,5

%пациентов перед началом лечения принимали психофармакологические средства. На момент катамнестического исследования 17,1 % больше не пользовались ими, 2,4

%снизили дозу, 4,9 % принимали эпизодически, 1,2 % употребляли ту же или повы­ шенную дозу.

266

Таблица 14

Дисперсионный анализ по трем периодам замеров для 74 пограничных больных (ISTA)

Примечание. (Т1 = поступление в клинику, Т2 = выписка из клиники, ТЗ = катамнез в пределах от 1 до 10 лет после ВЬЕПИСКИ (среднее значение 4.5 лет, s = 4,7). Средние значения — М, стандартное отклоне­ ние — sd, уровень значимости — р и величина — F. Дополнительный критерий Шеффе для исследо­ вания достоверности различий средних значений между наблюдениями в периоды Tl, T2 и ТЗ:

р***<0,001, р**<0,1, р*<0,5.

267

лучшую динамику по сравнению с аффективными больными — «социальное одоб­ рение» GT. Следует, однако, отметить, что выраженность этого параметра была у аф­ фективных больных изначально более благоприятной.

Таблица 16

Дисперсионный анализ по трем периодам замеров для 74 пограничных больных (GT)

См. примечание к табл. 14.

Отсутствие положительной динамики по параметру конструктивной тревоги у больных шизофренией (в отличие от аффективных больных) означает, что они в меньшей степени готовы раскрывать окружающим свою тревогу, что, в свою оче­ редь, влечет за собой дефицит социальной поддержки. Они не решаются делать ша­ ги по обретению идентичности личности, всегда связанные со страхом неудачи. Да­ же повседневные обычные требования жизни они воспринимают чрезмерно обре­ менительными. Различия между диагностическими группами по параметру дефицитарного нарциссизма также подтверждают то, что больные шизофренией не готовы воспринимать всерьез чувство тревоги, делиться ею с окружающими и просить под­ держки. Отсюда проистекает ощущение недостаточности внимания к себе окру­ жающих вследствие предполагаемой собственной малозначительности и занимае­ мой ими пассивно-требовательной позиции. Недоверчивость, замкнутость, тенден­ ции к социальному уходу, сохраняющиеся у больных шизофренией по сравнению с аффективными больными, подтверждаются соответствующей разницей в динамике по параметрам «социальная интроверсия» MMPI и «открытость-замкнутость» GT. Сравнение динамики по параметру «психопатия» (MMPI) показывает, что больные

269