Кабанов М.М., Незнанов Н.Г. - Очерки динамической психиатрии

нарушенные отношения с матерью (негативное и холодное отношение); нарушенные отношения с отцом (эмоциональная депривация, недоступность); конфликтный брак (всё скрывается); агрессия со стороны матери (наказание путём разрыва контактов);

психические травмы родителей (отец был в плену, мать была вынуждена бе­ жать из родных мест); неотделенность отца и матери от их родительских семей (тесная связь из-за войны); экзистенциальные угрозы и страхи;

заявления о благополучии в семье и отрицание негативных чувств (обоими ро­ дителями); отсутствие поддержки в кризисах (внушающее страх заболевание груди в под­ ростковом возрасте).

Г-жа Leistung:

переезд с потерей значимой соседки; психические особенности отца (панические состояния);

нарушенные отношения с матерью (негативное отношение с ее стороны); нарушенные отношения с отцом (страх); конфликтный брак (много споров);

агрессия и жестокое отношение отца (побои и попытка задушить); психические травмы родителей (отец в 17 лет был в плену, у матери разбомби­ ли дом); неотделенность отца и матери от их родительских семей (отец после войны по­

могал своей матери и своим братьям и сестрам); экзистенциальные угрозы и страхи (постоянный.страх отца за выживание);

имитация мнимого благополучия семьи перед окружающими (для внешнего мира она выглядела как семья из детской книги с картинками); отсутствие поддержки в кризисах.

Г-жа Wallenstein:

переезд семьи с потерями значимых связей (соседка); ранняя ситуация заброшенности (одиночества); смерть деда (в 7-летнем возрасте пациентки); развод родителей (в 13-летнем возрасте пациентки); угрозы самоубийства со стороны обоих родителей; попытка самоубийства матери;

нарушенные отношения с матерью (амбивалентность, балует и осыпает упрё­ ками); нарушенные отношения с отцом (всегда был рассеянным и невнимательным);

конфликтный брак (с самого начала серьёзные конфликты); агрессия и телесные наказания пациентки со стороны матери; психические травмы у родителей;

неотделенность отца и матери от их родительских семей (дед играл в семье важнейшую роль); социальное наследование конфликтов;

190

мистификация; экзистенциальные страхи матери;

имитация семейного благополучия и отрицание чувств; отсутствие поддержки в кризисных ситуациях.

В ы в о д ы п о к о н с т р у к т у « О с о б е н н о с т и в р а з в и т и и с е к с у а л ь н о с т и »

Во всех исследованных семьях сексуальность являлась табуизированной темой. Просвещением детей родители не занимались. В пубертатном возрасте сексуаль­ ность была связана со страхом и чувством вины. Сексуальность родителей воспри­ нималась как опасная, угрожающая и со страхом в двух семьях. У двух пациенток имело место определённое сексуальное злоупотребление со стороны дедов с мате­ ринской стороны.

Г-н Gutenheim:

табуизированная тема в семье; отсутствие просвещения;

предполагаемая опасность сексуальности отца с подругой и мачехой; чувства вины при занятии онанизмом; гомоэротические тенденции.

Г-н Festung:

табуизированная тема в семье; отсутствие просвещения; чувства вины при занятии онанизмом;

сексуальность в подростковом периоде связана с чувством вины; воспринимаемые с чувством вины сексуальные фантазии в отношении матери.

Г-жа Krebs:

сексуальность как нечто запретное; отсутствие просвещения;

восприятие сексуальности родителей внушает страх; сексуальное злоупотребление со стороны деда по матери; в подростковом возрасте эротическая неотграниченность отца;

сексуальный контакт она воспринимает преисполненная страха.

Г-жа Heilewelt:

сексуальность как табуизированная тема; отсутствие просвещения;

телесные изменения в пубертатном периоде воспринимаются как представ­ ляющие опасность и внушающие страх.

Г-жа Leistnng:

сексуальность как табуизированная тема; сексуальность связана с чувством вины и запрещена;

предположении о сексуальном злоупотреблении со стороны деда по матери.

191

Г-жа Wallenstein:

сексуальность как табуизированная тема; пациентке приходится просвещать мать; телесные изменения в пубертатном возрасте она воспринимает как опасные.

В ы в о д ы п о к о н с т р у к т у « Н е у д а в ш и е с я ш а г и п о о т д е л е н и ю о т с е м ь и »

В исследованных семьях развитие автономии пациентов было ограничено либо вследствие заниженных требований со стороны старших, либо вследствие завышен­ ных требований. При первых шагах по отделению от семьи, например, при поступ­ лении в детский сад или в школу, пациенты уже обнаруживают необычности поведе­ ния и коммуникативные расстройства. В пубертатном возрасте это усиливается. Здесь уже проявляются психические нарушения и первые симптомы. Семьи мало поддерживали или вообще не поддерживали дружеские связи пациентов и пациен­ ток, и в подростковом возрасте эти связи приобретают деструктивный характер.

Г-н Gutenheim:

ограничение автономии вследствие заниженных требований и изнеживания (мать, бабушка);

вшколе он обнаруживал трудности с концентрацией внимания и страх перед контактами;

вподростковом возрасте у него развиваются депрессия, социальная интровертированность и психотические реакции;

вподростковом возрасте он прервал все контакты со сверстниками.

Г-н Festung:

ограничение автономии путём заниженных требований и «чрезмерной опеки» (мать); не посещал детский сад вследствие пространственной изоляции семьи;

при поступлении в школу первый контакт с окружающими вне семьи и трудно­ сти в установлении контактов; в подростковом возрасте особенности поведения, выражающиеся в несоблюде­

нии дисциплины и крайней рассеянности; мало дружеских связей;

неудача на вступительных экзаменах по избранной им специальности; родители прерывают с ним контакты, потому что жена пациента не вписывает­ ся в их образ семьи.

Г-жа Krebs:

ограничение автономии путём заниженных требований и чрезмерной боязли­ вости матери; в детском саду уже боязнь контактов;

сильная боязнь контактов и паника в школе, боли в животе, завышенные тре­ бования; мать в детстве запрещает дружеские связи;

192

в подростковом возрасте проолемы с признанием авторитета учителей; страхи заглушает алкоголем; самоповреждения; попытка самоубийства.

Г-жа Heilewelt:

автономию ограничивает чрезмерно педантичная боязливая мать; детский сад отпадает, так как мать всегда находится дома;

вшколе трудности с установлением контактов и чувствует себя посторонней; к ней предъявляются слишком высокие требования; отсутствие продолжительных дружеских связей;

вподростковом возрасте запреты контактов с подростками мужского пола;

вподростковом возрасте сильные страхи, злоупотребление алкоголем, психо­ тическая реакция.

Г-жа Leistung:

ограничение автономии путём заниженных требований и чрезмерной заботли­ вости матери;

вдетском саду сильные страхи;

вшколе чрезвычайная требовательность со стороны отца к успеваемости, за­ вышенные требования, расстройства сна, боли в животе;

вподростковом возрасте отношения со сверстниками противоположного пола были запрещены;

вподростковом возрасте неконтролируемые вспышки раздражения, злобы, мысли о самоубийстве;

дружеские связи были запрещены родителями; страхи перед жизнью и экзистенциальные страхи;

отделение от родительского дома было возможно только через замужество; в связи со смертью бабушки психотический эпизод.

Г-жа Wallenstein:

ограничение автономии путём заниженных требований со стороны старших; большие трудности при поступлении в детский сад; нежелание ходить в дет­ сад;

вшколе чувствовала, что не соответствует предъявляемым требованиям, труд­ ности с установлением контактов, роль постороннего;

вподростковом возрасте совершает попытку самоубийства, чтобы освободить­ ся от матери;

в18 лет переселяется от матери, которая продолжает помогать ей; первое по­ ступление в психиатрическую больницу.

В ы в о д ы п о к о н с т р у к т у « Б е г с т в о в м и р и г р и ф а н т а з и й »

Игры, чтение и уход в мир фантазий служат для всех пациентов в качестве за­ щиты от чувства покинутости и страхов.

Г-н Gutenheim:

бегство в игры, фантастические истории и разыгрывание ролей;

193

чрезвычайно много занимается спортом; в подростковом возрасте живёт в «собственном мире».

Г-н Festung:

бегство в мир фантазий и мечтательность; став взрослым, занимается экстремальными видами спорта;

Г-жа Krebs:

много играет одна; много занимается спортом с мелкими травмами;

в подростковом возрасте злоупотребляет алкоголем.

Г-жа Lei stung:

мир сказок и фантазий с историями о избавлении и о мучениках.

Г-жа Heilewelt:

от своих страхов ищет убежище в мире сказок и фантазий.

Г-жа Wallenstein:

бежит в свой мир игр с другими детьми, чтобы не чувствовать одиночества.

В ы в о д ы по к о н с т р у к т у « П р и ч и н а болезни»

В исследованных семьях называются четыре различные группы причин болез­ ни. В качестве внутрисемейных причин рассматриваются: отторжение (негативное, пренебрежительное отношение), смерть, заболевание, конфликтные ситуации, отсут­ ствие или недостаток поощрения, расставания или слишком сильная привязанность. Во-вторых, называются генетические предпосылки, и в-третьих — причины, кото­ рые заложены в структуре личности пациента: повышенная впечатлительность или нездоровый образ жизни. Кроме того, в качестве причин болезни рассматриваются внесемейные обстоятельства, например, окружающая среда во взрослом возрасте, развод с супругом или с партнером, экзаменационный стресс и повышенные требо­ вания на работе.

Г-н Gutenheim:

пребывание в больнице в раннем возрасте (пациент); смерть матери (отец, мачеха);

отторжение партнершей отца и мачехой (бабушка, брат, пациент); генетические причины (наследственность) (отец).

Г-н Festung:

чрезмерная привязанность к матери (мать сделала что-то неправильно) (паци­ ент, сестра); генетические причины (наследственность) (брат Б.);

структура личности пациента (брат К.); супружеские конфликты, развод с женой (мать, брат Э., брат Б.).

194

Г-жа Krebs:

тяжёлая болезнь матери (отец, тётка); пренебрежение после рождения брата (отец); конфликтные ситуации в семье (брат); структура личности пациентки (брат).

Г-жа Leistung:

история детства (пациентка); завышенные требования (пациентка, отец); отсутствие поощрения (отец); окружающая среда (отец, мать, дядя); генетические предпосылки (мать).

Г-жа Heilewelt:

страх (пациентка); семейная атмосфера (пациентка);

повышенные требования (мать); нездоровый образ жизни (мать, отец).

Г-жа Wallenstein:

расставание с партнером (мать, отец); экзаменационный стресс (отец); развод (мать).

Таблица 7

Сравнение всех семей, имеющих скопления конструктов

195

Таблица 7

Сравнение всех семей, имеющих скопления конструктов

196

Таблица 7

Сравнение всех семей, имеющих скопления конструктов

В последние годы в литературе появились новые перспективы для исследования этиопатогенеза шизофрении. Изучение семей с приёмными детьми, особенно прове­ денное P. Tienari (1994), снова указывает на значение нарушенных отношений в семь­ ях больных, и эти данные привлекаются для подтверждения влияния психосоциаль­ ной окружающей среды на возникновение шизофрении.

S. Mentzos (2000) обсуждает влияние психических условий на изменения био­ химических факторов и нейронных связей, и говорит о «психосоматозах» головного мозга. В недавно опубликованных работах, например A. Streeck-Fischer (2000), также рассматривается влияние психического опыта, особенно пережитых травм, на физи­ ческие характеристики в плане нарушений регуляции и интеграции и диссоциатив­ ных расстройств.

Из-за непреодолённого опыта раннего детства, связанного с расстроенными от­ ношениями, дети с этими диссоциативными нарушениями могут позже, в связи с дальнейшими стрессами, проявить шизофренические реакции. Хотя в данном случае уже проводились исследования стресса и жизненных событий, но это всё же относи­ лось не к раннему детству и к семейной среде, а ко времени перед началом заболева­ ния.

197

Обсуждение результатов

В 60-х гг. XX в. во многих исследованиях изучалась семейная динамика, осо­ бенно в англосаксонских странах и прежде всего в США, однако, в 80-х — 90-х гг. XX в. это направление оказалось почти забытым и только в последние годы снова про­ должено в исследованиях, посвященных семьям с приёмными детьми и в психологии развития, например у Е. Steimer-Krause (2000). В 80-х и 90-х гг. XX в. проводилось не­ мало исследований по проблеме выраженных эмоций с акцентом на семейном климате как важном обусловливающем факторе числа рецидивов у больных шизофренией. С тех пор как качественные исследования приобретают всё большее значение, больные шизофренией исследуются также при помощи интервью. Они затрагивают вопросы лечения, реинтеграции в общественную жизнь, преодоления болезни, повседневной жизни и отношения к психиатрии (McNallyS. E., 1997,RauchE. И., 1998,Веа1С, 1999, Mountain L. М.,1999). Однако и другие исследования последних лет без качественной концепции в отношении шизофрении, например К.-A. Ryan (1993), Н.-Е. Schreer (1995) и J. Os van, P. Jones, P. Sham и др. (1998), указывают на связь заболевания ши­ зофренией и семейной болезненности.

Проведенные исследования в Клинике Ментершвайге с использованием проблем­ но-центрированных интервью по A. Witzel (1985) и применением метода «циркуляр­ ного деконструирования» по Е. Jaeggi, A. Faas (1993) дали поразительные результаты в отношении объёма травматизирующего опыта, приобретенного пациентами, накоп­ ления факторов риска и их влияния на развитие личности. В целом были выработаны пять конструктов: основной конструкт — «нестабильная система отношений» — отра­ жает эмоциональную обстановку в семье, где проходило детство вплоть до позднего подросткового возраста. В основной конструкт были включены следующие конструкты «травматические ситуации покинутости и утраты», «агрессивная и устрашающая се­ мейная атмосфера» и проблематика родителей, которые во всех семьях определяют се­ мейный климат. Конструкты «Особенности в развитии сексуальности», «Бегство в мир игр и фантазий» и «Неудавшиеся шаги к отделению от семьи» характеризуют важные области, в которых пациенты реагируют на семейный климат. Конструкт «Причина бо­ лезни» отражает субъективные представления семей о понимании болезни. Эти допол­ нительные конструкты тесно связаны с основным конструктом.

Основной конструкт «Нестабильная система отношений» представляет собой главный результат исследования. Он со своим семейным потенциалом конфликтов отмечен во всех семьях, хотя и в отличающейся по форме, но аналогичной степени выраженности.

Этот результат соответствует приводимым в литературе данным исследований по вопросу значимости нарушенной семейной среды при объяснении возникновения шизофрении, как это сформулировано у Т. Lidz (1969), L. С. Wynne (1969), М. Bowen (1969) уже в 60-х гг. XX в., а также у P. Tienari (1994) и в более новых концепциях ис­ следования травм (Streeck-Fischer A., 2000). Поэтому конструкт «Нестабильная сис­ тема отношений» ниже будет рассмотрен подробнее.

Конструкт «Нестабильная система отношений»

Нестабильная система отношений всех семей характеризовалась покинуто­ стью, одиночеством и утратой, сильно выраженной агрессией вплоть до издева-

198

тельств, расстроенными отношениями как между родителями и пациентами, так и самими родителями в форме супружеского конфликта и психическими отклонения­ ми одного из родителей.

Так например, 5 из 6 пациентов сообщили о ранних ощущениях покинутости, 2 пациента пережили потерю матери в результате её смерти. Во всех семьях у родите­ лей отмечены психические отклонения. У 2 пациентов они тяжело больны физиче­ ски. В 3 семьях имели место угрозы самоубийства или даже попытки самоубийства родителей. Во всех семьях у пациентов были нарушены отношения как с матерью, так и с отцом. Все без исключения родители привносили в жизнь семьи собственные травмы, особенно военного времени. Представляет интерес, что во всех семьях, не­ смотря на очевидную агрессию и проблематику, постоянно подчёркивались аспекты «ощущения благополучия». В 5 семьях господствовали экзистенциальные страхи. Также в 5 семьях родители не отделились от своих родных семей. Никто из пациентов не получал адекватной поддержки в кризисных ситуациях.

Тот факт, что накопление отягощающих факторов в раннем детстве ведёт к пси­ хическим расстройствам, был установлен особенно в Маннхаймском проекте (Schepank H., 1987; Tress W., 1986; Reister E., 1995). Были исследованы 600 человек с целью установить частоту психически обусловленных заболеваний в здоровом насе­ лении. Важным результатом явилось выявление того, что надёжный близкий чело­ век, который умеет смягчать проблематичные в ином случае обстоятельства, пред­ ставляет собой существенную защиту психического здоровья. Это соответствует психоаналитической гипотезе, что для психического развития необходим «хороший объект в раннем детстве», как это было подробно изложено в теоретической части данной работы.

Для заболевших лиц констатировались частые отягощающие факторы детства, например, смерть или отсутствие одного из родителей, небрежное отношение, пато­ логический характер поведения родителей, причинение ущерба, унижение, выгово­ ры и т. д. Интересным результатом исследования явилось то, что отсутствие отца могло представлять собой позитивный фактор в том плане, что благодаря этому, в проблемном браке ребёнок не слышит споров родителей, и мать находится в его рас­ поряжении как надёжный близкий человек (Domes M., 2000). В ретроспективном ис­ следовании Берлинской группы под руководством Duhrssen A (1967) подтвердились результаты Маннхаймского исследования (Lieberz К., 1988, 1990) о том, что при силь­ ных нагрузках позитивная связь с матерью представляет защитный фактор. Были ис­ следованы 103 взрослых нервнобольных, и результаты сравнивались с одинаковой по величине контрольной группой. Пациенты большей частью воспринимали своих ма­ терей как склонных к чрезмерному контролю и чрезмерно дистанцированных. По ре­ зультатам Гавайского проекта (Werner E., 1989, 1990; Werner E., Smith R., 1992), про­ спективного лонгитюдинального исследования факторов риска и защиты, также уда­ лось выявить факторы риска для психических заболеваний, такие как перинатальные осложнения, родительская психопатология, семейная нестабильность и хроническая бедность. В этом исследовани было установлено, что позитивная связь с близким че­ ловеком в раннем детстве представляла собой фактор защиты.

В случае исследованных в предлагаемой работе семей заметно, что для всех па­ циентов наблюдается большое скопление факторов риска, и сплошь и рядом отсут­ ствует стабильный, надёжный близкий человек.

199