Кабанов М.М., Незнанов Н.Г. - Очерки динамической психиатрии

периоде развития, и даёт возможность приобрести новый опыт отношений. В тера­ пии верховой ездой важным условием является выбор так называемых «психически здоровых» лошадей, которых используют для терапии. Только здоровая в своей ком­ муникативной возможности верховая лошадь может использоваться для возмещаю­ щего ущерб опыта контакта в случае психически больных людей с нарушенной ком­ муникацией. Поэтому первая цель в терапии верховой ездой состоит в том, чтобы создать социально-энергетическое контактное поле с терапевтом и другими членами группы верховой езды, позволяющее пациенту дать осмысленное, дифференциро­ ванное согласие на индивидуальную связь с лошадью, которая должна привести к гармоничному состоянию всадника и лошади. В целом при терапии верховой ездой должны быть созданы терапевтические аспекты на различных уровнях контактов па­ циента. Здесь имеются в виду контакты с лошадью, с терапевтом, с группой, с окру­ жающей средой лошади, с природой и со всеми, в целом, процессами в клинике. Па­ циенты, которые, по причине их ранних травм, имеют трудности в доступе к их бес­ сознательному и с трудом могут довериться другим людям, должны научиться снова допускать контакт и соприкосновение и через лишённую переноса связь с животным приобрести и интегрировать новый опыт. Опыт контакта с животным в защищенном пространстве терапевтической группы верховой езды должен быть вербализирован,

ив конце концов, он сможет быть перенесен на межличностные отношения в группе.

Вметоде терапии верховой ездой различаются пять фаз. Первым шагом к кон­ такту с лошадьми можно считать их кормление и чистку. Это особенно важно для бо­ язливых, нерешительных пациентов, так как помогает им установить контакт. Но это важно и для проявления ответственности и обязательности, которые медленно вос­ станавливаются у пациентов при кормлении и чистке лошадей. Для депрессивных пациентов очень эффективно раннее вставание, осмысленная деятельность и ощуще­ ние естественной жизненной силы лошадей. Вторую фазу в терапии верховой ездой представляет езда на корде, без седла. Это для пациентов также важный шаг, так как без седла ощущение непосредственного телесного контакта с лошадью часто позво­ ляет им впервые ощутить собственное тело. Эта фаза особенно эффективна для боль­ ных шизофренией, так как из-за страха упасть с лошади, они бывают вынуждены от­ казаться от своего нереального мира мыслей и фантазий. Однако эта фаза важна и для связи между терапевтом, пациентом и лошадью. Терапевт непрерывно водит лошадь на корде, придавая таким образом пациенту уверенность в том, что он уменьшает его страхи. Только при этом пациент может доверчиво вступать в некий вид симбиоза с лошадью и с терапевтом. Пациенты, которые имеют слабый контакт со своим телом, не чувствуют своего тела, или же у которых проявляется компульсивная физическая ригидность, могут, благодаря предоставленной им свободе действий и совместным с лошадью покачиваниям, часто впервые ощущать позитивные, жизнеутверждающие чувства. Здесь можно наблюдать компенсаторную реакцию в контакте с лошадью, поскольку она принимает любое тело и непосредственно на него реагирует.

Третья фаза — это езда на корде с седлом. Использование седла означает для па­ циента увеличение степени уверенности и безопасности, но и одновременно большее отграничение от лошади. Конечно, при этом теряется прямой телесный контакт и те­ пло непосредственного телесного единения, но всё же физический контакт остаётся достаточно ощутимым. В этой фазе, когда пациент начинает сам держать поводья в руке, появляется интенсивный процесс развития идентичности. Пациент обучается

251

воспринимать границы между лошадью и всадником и вступать в конструктивную агрессию с лошадью. У терапевта есть ещё одна важная задача: он продолжает во­ дить лошадь на корде и таким образом несёт ответственность. Но в его задачу входит также допустить вызывающую страх, агрессивную интеракцию и одновременно об­ ращать внимание на отграничение и свободу действий пациента. Так как пациент в этой фазе должен ставить определенные требования к лошади, он вступает в кон­ фронтацию со своими бессознательными, интернализированными страхами отделе­ ния и развивает сопротивление. Задача терапевта состоит в том, чтобы с пониманием, гибко и детально учитывать возникшие страхи и потребности. Эти первые шаги по отграничению, т. е. стремление противопоставить себя лошади, могут быть поняты как отграничение от реальных и ирреальных мнимых страхов, основанных на опыте, приобретенном в первичной группе, и, таким образом, как первые шаги к идентич­ ности. Четвёртая фаза считается самой трудной в терапевтическом процессе, потому что теперь пациент должен ездить верхом в группе самостоятельно и без прямой по­ мощи со стороны терапевта в виде привязки к корду. Прямая тройственная связь па­ циент - лошадь - терапевт здесь прекращается, и вместо неё устанавливается связь пациент - лошадь - другие члены группы. Это нередко вызывает у пациента выра­ женный страх. Он чувствует себя внезапно оставленным наедине с лошадью и дол­ жен теперь в одиночку брать на себя конфронтацию и отграничение. Задача терапев­ та состоит в том, чтобы быть рядом, оказывать поддержку, проявлять понимание и со­ действовать отграничению. Важное значение имеет интеграция пациента в группу и оказание ему поддержки в осознании важности контакта с группой, который может придать ему уверенность и чувство защищённости. Этот важный шаг в направлении к группе позволяет пациенту приобрести новый опыт в групподинамическом поле. Он может испытать и осознать неуверенность и конфронтацию со своей лошадью и тем самым развить в себе большую открытость в выражении своих собственных страхов, что позволит ему общаться с другими членами группы в категориях реаль­ ности «здесь и сейчас». Члены группы также обеспечивают друг другу обратную связь по вопросам конструктивного общения; в контакте с лошадью могут быть скор­ ректированы нереалистичные нарциссические способы поведения. Так, пациенты с сильными нарциссическими гуманструктуральными дефицитами могут через кон­ такт с группой и с животными осознать чувство собственной ценности и выработать более реалистичную самооценку. Пятая и последняя фаза представляет собой груп­ повую прогулку верхом. Она является важным групподинамическим процессом, так как теперь группа на значительный промежуток времени прямо и непосредственно предоставлена самой себе. Это важное поле опыта, потому что пациенты должны в контакте с окружающими проявлять открытость и обсуждать страхи и потребности других пациентов, а также конкретно и прямо разрешать неожиданные ситуации. Па­ циент должен в развитии своей идентичности и контактности продвинуться настоль­ ко, чтобы он мог сам брать на себя ответственность за лошадь, а терапевтическая группа верховой езды должна быть так структурирована, чтобы её члены могли брать на себя в отношении друг друга функции вспомогательного «Я», К этому опыту со­ вместных прогулок верхом в группе добавляется ещё одно важное для пациента поле опыта — сознание, что он теперь не только находится в состоянии конфронтации и обучается обращению с лошадью и другими людьми, но может также воспринимать характер человека как важную его часть. В этой фазе имеет значение также прямой

rv>.

контакт с терапевтом; это означает, что теперь терапевт особенно близок к нему как объект для идентификации. Он показывает себя как человек с подлинной заботливо­ стью в обращении с пациентами и с лошадьми, а в отношении к характерным их осо­ бенностям и возможностям — с пониманием и конструктивно. Прогулка верхом в группе представляет собой важный процесс идентификации, который ведёт к взаи­ мосвязи природы, окружающего мира и человека.

Верховая езда представляет собой важную форму терапии, при которой люди с архаическими расстройствами идентичности могут эмоционально ощутить страхи, агрессию и человеческие потребности, а через животное испытать первый контакт, который посредством дальнейшего развития может быть вербализирован и интегри­ рован в личность.

Проводится терапия верховой ездой в трёх группах с числом участников от 8 до 10 в один из рабочих дней для каждой группы, с 7.30 до 11.30, сертифицированной преподавательницей верховой езды и специалистом по терапии верховой ездой, с ко­ торой клиника регулярно проводит супервизию, а также членом среднего медицин­ ского персонала с групподинамическим опытом.

Терапия верховой ездой особенно показана больным с преобладающей тревож­ ной и депрессивной симптоматикой и страхами перед общением. Контакт с лошадью здесь служит в качестве моста для общения с людьми.

Противопоказан данный вид терапии больным с дефицитами страха, неспособ­ ным ощущать страх и поэтому иногда склонным к такому поведению, которое опасно для себя и других; пациентам с аллергией к лошадям или другими физическими ог­ раничениями; больным с психозами и агрессивными проявлениями, где требуется особенно тщательное определение показаний для этого вида терапии.

7.1.8.Терапевтические аспекты большой группы

Общее собрание большой группы в клинике динамической психиатрии имеет важное интегрирующее значение. В нем принимают участие пациенты и сотрудники

— врачи, психологи, милие-терапевты, младший и средний медицинский персонал, а также администрация и персонал столовой. Общее собрание большой группы про­ водится под руководством главного врача или руководителей отделений (старших врачей) клиники. Различные терапевтические группы и группы по интересам выска­ зываются как по вопросам повседневных событий, так и в отношении приёма новых пациентов, выписки, происшествий в течение дня и проблем совместного прожива­ ния, претензий и по вопросам организации общих праздников. Всё это совместно об­ суждается в плане «здесь и сейчас» и это служит обеспечению столь необходимых интегративных процессов. Для всех вновь поступающих пациентов важно то, что уже вначале, при их представлении, они воспринимаются общим собранием серьёз­ но в качестве личности, что рассматривают всю их жизнь, интересы и способности, и что первый контакт устанавливается на более высоком уровне. Кроме того, общее собрание большой группы становится для каждого пациента тем местом в клинике, где он имеет возможность отстраниться от всех пациентов и всей лечебной бригады. Он может до некоторой степени открыто сохранять свой приобретенный контакт и энергетический обмен с наиболее важными для него сотрудниками и пациентами и здесь самым интенсивным и убедительным образом излагать и сохранять в качестве цели свои перспективы на будущее. Поскольку на общем собрании больных это мож-

253

но сделать по-дружески демократично, каждый пациент имеет возможность конст­ руктивно отграничиться и от симбиотических запретов на сепарацию, характерных для динамики первичной группы, и сделать шаг в собственную жизнь и собственную реальность с вновь обретенным развитием идентичности. Общее собрание большой группы имеет важную интегративную задачу для милие-групп: так как здесь стано­ вится открытой для всех и понятной групповая динамика отдельных подгрупп, то блокировки могут быть отражены в групподинамическом процессе и устранены в супервизионном аспекте. Это собрание всегда понимается в групподинамическом кон­ тексте и, в соответствии с этим, проводится групподинамическая работа в категориях «здесь и сейчас». Возможная динамика «козлов отпущения», которая постоянно на­ блюдается у эмоционально чрезмерно реагирующих пациентов, должна быть интег­ рирована, так как в динамико-психиатрической групподинамической работе она вы­ ражает применительно к динамике большой группы в целом неосознанный и недопускаемый бессознательный чувственный и проблемный аспект. Важное место в большой группе занимает групподинамическая работа с так называемой погранич­ ной личностью. Так, G. Ammon (1982) пишет: «В групподинамическом понимании, креативная личность будет находиться на границе, так же, как она перемещается на границах общественных правил и представлений. Она будет пограничным индиви­ дуумом. Последний становится носителем страха в группе, и его следует отличать от роли «козла отпущения» и «чужака». Поэтому пограничного индивидуума следует интегрировать в группу, и вследствие этого страх перераспределится на всю группу в целом. Это происходит посредством интеракции между ним и центральной лично­ стью, и тогда группа снова сможет быть креативной».

Кроме того, большая группа не только позволяет более гибкое обращение с гра­ ницами в смысле прихода и ухода, но также является важным пунктом интеграции через посредство общих событий, как например, назначаемые свыше праздники, групповые прогулки, экскурсии, а также духовные процессы — подготовка и участие в конгрессах Всемирной ассоциации динамической психиатрии, для которой клини­ ка является учебным центром. Поэтому многие учёные из всех стран мира посещают клинику и представляются в большой группе со своими задачами и духовными ин­ тересами. Проявляющиеся непосредственно в деятельности милие-групп общест­ венные и политические, этические, философские и литературные интересы интегри­ руются через большую группу на общем уровне клиники, центрируются и реализу­ ются в соответствующих группах по интересам. Динамика большой группы всегда отражает общую групповую динамику клиники и благодаря этому образует важный дифференцированный диагностический инструмент, по которому можно сразу же уз­ нать, как составлена и как представляется вся в целом социально-энергетическая групподинамическая среда. Так, например, может стать ясно, что существующая на данный момент общность реагирует слишком дефицитарно-деструктивно и что не­ обходимо срочно работать над этими процессами как в большой группе, так и путём контрольной и супервизионной работы, выявлять их и снова приводить в конструк­ тивную плоскость. Но может быть и так, что состав групп слишком гомогенен, и не­ обходимы изменения в процессе приёма пациентов или в составе отдельных милиегрупп в сторону их гетерогенности. Этому могут помочь исследования отдельных групп с применением Я-структурного теста Аммона, который отражает гуманструктуру в гуманфункциях страха, агрессии, Я-отграничения, нарциссизма и сексуально-

7.54

сти, что и в гуманструктуральном общем групповом процессе хорошо выявляет гуманструктуральные дефициты. Позитивный социально-энергетический, духовно и эмоционально стимулирующий опыт большой группы отдельные участники могут перенести в их вербальные и невербальные терапевтические группы. Большая груп­ па в этом смысле оказывает социально-энергетическое конструктивное воздействие на последние, принимая во внимание фиксацию ролей, переструктурирование, но­ вые побуждения и стимулирует процессы развития.

В целом большая группа выполняет в клинике важную функцию для духовно креативных целей активности и для процессов развития вообще. Руководитель большой группы должен представлять собой центральную фигуру, которая являет­ ся непременным условием для возникновения границ группы, которые и превраща­ ют ее в то межчеловеческое внутреннее пространство, в которое отдельные члены группы могут войти со своим конструктивным вкладом. Но в работе большой груп­ пы важно, чтобы за ее деятельность отвечал не только основной ее руководитель, но и вся бригада сотрудников олицетворяла собой доверие и креативность в значе­ нии конструктивного потенциала бессознательного и возможности будущего разви­ тия. В этой групповой атмосфере, которую представляет конструктивное социаль­ но-энергетическое поле, каждый пациент тогда может привнести себя со своими конструктивными областями и осмысленно ощутить частью группы. Исходя из это­ го, вся группа в целом как организующая сила может уловить, задержать и прора­ ботать агрессивные и угрожающие границам группы действия и подвергнуть их из­ менению. Так большая группа развивает собственную групповую культуру и груп­ повую идентичность, которые надлежит рассматривать как важные для всей в целом клиники и для каждого пациента в развитии его личной идентичности. Соци­ ально-энергетические групподинамические процессы в больших группах могут быть транспонированы и пониматься в общественном плане. G. Ammon в 1979 г. говорил по этому поводу, что при целостном подходе на основе концепции соци­ альной энергии в значительной мере может быть понята также динамика в объеди­ нениях больших групп типа религиозных общин, политических группировок и др. «Пока подобные группы действуют конструктивно социально-энергетически для человека, они будут сохраняться, если же их социально-энергетическая сила стано­ вится деструктивной или дефицитарно ослабевает, то эти группы погибают, отдель­ ные люди будут искать себе новые пути. Это — пробный камень для каждого объе­ динения людей, вплоть до образования, возрождения и преобразования государств, как нас учит история».

Значение большой группы для интеграции и повышения идентичности поясня­ ет следующая заключительная цитата (Schmidts R., 1996, 1999): Большая группа по­ нимается как «континуум», образующий структуру, «в которой пространство, смысл, время, информация, тема, идентичность и этико-правовые точки зрения, а также праздник, сам выражающий идентичность группы, имеют одинаковое значение. По­ тому что большая группа преследует цель интеграции отдельных индивидуумов и подгрупп, отчасти субкультуральных, иногда также несоциального или вообще асо­ циального характера и в групповом процессе коренным образом изменяет такие не­ формальные коалиции, открывает новые творческие потенциалы группы в целом, по­ тому что она принципиально уважает свободу и достоинство личности».

255

Участие в большой группе обязательно для всех пациентов. Большая группа со­ бирается 2 раза в неделю (каждый раз по 90 минут).

Таким образом, большая группа охватывает от 56 до 60 пациентов и 12-15 со­ трудников; по составу она гетерогенна.

7.1.9. Другие виды терапии

Помимо описанных выше, в Клинике Ментершвайге применяются некоторые другие виды и формы терапии.

Проводимые по показаниям терапия проектированием и телесно-ориентиро­ ванные формы осуществляются индивидуально в рамках общего плана лечения.

Терапия проектированием ориентирована на психодинамическое понимание и исключает ремесленнически-трудотерапевтические занятия. Путем проектирования создается возможность сделать видимым и ощутимым вытесненное и отщепленное психическое содержание. Оно понимается как креативные достижения «Я», как вы­ ражение идентичности, отношения к себе самому и как информация для терапевта. Глубокие чувства, как, например, страхи, тоска и т. д. могут быть выражены и получить поддержку в защищающей атмосфере группы. Путем совместной занятости и фанта­ зирования над оформлением трудности и конфликты лучше поддаются проработке и пониманию.

Телесно-ориентированные формы терапии служат, прежде всего, улучшению зачастую тяжёлых расстройств отношения к собственному телу и способности вос­ приятия сферы телесных ощущений и переживаний. В зависимости от показаний на переднем плане стоит более «упражняющий / тренирующий», более «активирую­ щий» или более «гармонизирующий» терапевтический подход.

Дополнительно предлагаются следующие формы терапии — медицинский мас­

саж;

—активирующая утренняя гимнастика;

—участие в группе снятия напряжения по Джекобсону;

—функциональное расслабление по Фелденкрайзу;

—физиотерапия;

—участие в группе плавания.

По назначению проводятся также специфические применительно к диагнозу виды терапии.

Тренировка навыков. В группе обсуждаются и тренируются следующие сферы: «Сознательное обращение с чувствами», «Тренировка преодоления стресса», «Внутренняя внимательность» и «Межчеловеческие навыки». Тренировка навыков специально привлекается для лечения пограничных больных. При наличии интере­ са и показаний в этой форме работы могут принимать участие пациенты и с други­ ми диагнозами.

Больные с сопутствующими пищевыми нарушениями получают в случае необ­ ходимости специальную диету и принимают участие в работе «группы пищевых на­ рушений». Пациенты обдумывают свое пищевое поведение и совместно работают над его изменением. Регулярно планируется совместный приём пищи. Важными це­ лями являются просвещение и информация, помощь в понимании механизмов пато­ логического влечения, самоповреждающего поведения, улучшение отношения к соб­ ственному телу и обучение здоровому пищевому поведению.

256

Когнитивная тренировка. Путем применения разработанной для психически больных интерактивной компьютерной программы, тренируются внимательность, сообразительность, быстрота реакции, языковые способности и другие когнитивные элементы. Приобретается умение пользоваться персональным компьютером. Когни­ тивная тренировка показана пациентам с нарушениями познавательных способно­ стей, больным шизофренией, в отдельных случаях также пациентам из других диаг­ ностических групп.

Психовоспитательная тренировка для больных шизофренией на основе работ A. Kieserg (1998) и М. J. Bauml (1994). В числе прочего здесь разрабатывается с па­ циентами модель болезни и здоровья в её биологических, психологических и соци­ альных аспектах, более адекватное обращение со стрессовыми факторами, пациенты мотивируются к дальнейшему лечению.

В заключение в табл. 10 и 11 приводятся демографические и диагностические данные состава терапевтических групп (вербальная и невербальная терапия).

257

7.2.Социальная работа, в том числе с семьями

иродственниками

Социальная работа в динамической психиатрии также понимается в групподинамическом плане. Для всей клиники гибкое открывание и закрывание границ к ра­ бочему и жизненному полю пациентов имеет большое значение. Это область соци­ альной работы. Она особенно значима в начале стационарной терапии, так как в этот период требуется установить связь и наладить сотрудничество с семьями и родствен­ никами пациентов, чтобы привлечь их к совместной работе. Понимая, что каждый па­ циент был и в данный момент связан в жизни с различными группами, важно с самого начала лечения иметь это в виду. Различные члены семьи, партнеры, сотрудники по работе приглашаются на совместные групподинамические встречи с пациентом, с те­ рапевтами и с представителем из отделения социальных работников. Пациент может приводить с собой выбранных им других пациентов клиники, которые представляют различные его интересы и потребности. Затем под руководством психиатра или пси­ хотерапевта в групподинамическом отражении вырабатываются общие цели на бу­ дущее с соответствующими перспективами и изменениями. Этот процесс представ­ ляет собой центральную групподинамическую работу в категориях «здесь и сейчас», при которой опыт пациента в первичной группе в смысле ранних травм непременно должен учитываться, но от него пациент может и отграничиться, так что будут про­ водиться новые встречи между членами семьи, партнерами или его руководителями по работе, и тем самым будет закладываться основа для более конструктивного со­ циально-энергетического поля в его профессиональном и жизненном окружении. Од­ нако, деятельность социальных работников охватывает также все реальности, касаю­ щихся пациента вопросов, так как особенно пациенты с архаическими расстройства­ ми «Я» и идентичности поступают в клинику с экзистенциальной проблематикой ре-

7ЧЯ

альной действительности. Функцию вспомогательного «Я» принимают на себя социальные работники. Они с самого начала отдают себя в распоряжение пациента в плане реальности и поведения, заботливо помогают ему, поддерживают его в совладании с действительностью и играют особенно важную роль в процессе отделения (индивидуации), чтобы с помощью системы последующего долечивания и социаль­ ной поддержки обеспечить пациенту возможность дальнейшей реализации приобре­ тенной способности преодоления жизненных проблем. Система постстационарного наблюдения с ее различными терапевтическими и контролируемыми (супервизируемыми) жилищными сообществами и амбулаториями предоставляется в распоряжение пациента как переходная возможность для будущей жизни в групподинамическом конструктивном поддерживающем жизненном поле. Лечение методами индивиду­ альной и групповой психотерапии, которое делает возможным дальнейшее изменение идентичности, обеспечивается пациенту пока он не продвинется настолько, чтобы в собственной идентичности «взять жизнь в свои руки» и сможет сам себе искать кон­ структивную, стремящуюся к идентичности группу. Целью последующего лечения должно быть самостоятельное развитие идентичности независимо от других людей или обстоятельств, а не возвращение в общество посредством адаптации.

Терапевтические общежития находятся под руководством социальных работни­ ков и психологов и действуют по групподинамическому принципу. Они играют важ­ ную интегративную роль, помогают пациентам избегать изоляции и одиночества, за­ нимаются их поведением и деятельностью. Важным связующим звеном между кли­ никой и жилищным сообществом является отделение социальных работников кли­ ники. Только когда пациент уверен в своём месте в новой группе, он может благополучно расстаться с клиникой, сохраняя приобретенный там опыт. Но для про­ цесса отделения важна поддержка со стороны социальных работников для получения надёжного терапевтического места в целях дальнейшего лечения (долечивания) и приобретения пациентом уверенности в том, что члены семьи и родственники под­ держат вновь достигнутые шаги в развитии идентичности. При работе с семьями и партнерами в динамической психиатрии, прежде всего, важно системно-теоретиче­ ское и групподинамическое понимание; это означает, что положение пациента внут­ ри группы может изменяться, возможны задержки, запреты на идентичность, кото­ рые и стали причиной дезинтегрированной патологической реакции. Деструктивная или дефицитарная динамика сама по себе не исчезает, но речь идёт о том, чтобы вновь использовать конструктивные и креативные возможности в отношении паци­ ента и его личности. Это означает, что требуется восстановить связи, укреплять их и таким образом изменять групподинамическое социально-энергетическое поле семьи

ипартнерских отношений и формировать его более гибким.

Взаключение можно отметить, что важнейшая цель групподинамической семей­ ной терапии заключается в создании социально-энергетического семейного поля, ко­ торое позволяет пациенту делать отграничительные шаги к идентичности. В системном понимании семьи один становится для всей группы носителем патологии и для под­ держания гомеостаза системы должен удерживаться в соответствующем положении. Любое изменение этого псевдогомеостаза имеет следствием возникновение страха. По­ этому членам семьи или партнерам также предлагаются возможности лечения в рамках динамической психиатрии, как, например, индивидуальная или групповая психотера­ пия для родителей или стационарное лечение для братьев, сестёр или партнеров.

259