- •Http://www.Koob.Ru
- •Об авторе.
- •Предисловие.
- •Раздел I. Теоретические основы пограничной психиатрии. Общее понятие о пограничных формах психических расстройств (пограничных состояниях).
- •Краткий исторический очерк.
- •Системный анализ механизмов психической дезадаптации, сопровождающей пограничные психические расстройства.
- •Основные подсистемы единой системы психической адаптации.
- •Барьер психической адаптации и этиопатогенетическая сущность пограничных состояний.
- •Экспериментально-теоретический анализ общих закономерностей возникновения эмоционально-стрессовых и невротических расстройств.14
- •I— контроль;II— больные с острой реакцией на стресс;III— больные с расстройствами адаптации с преобладанием кратковременных депрессивных реакций.
- •I — контроль;II— больные.
- •I— контрольная группа;II— лечение тазепамом;III— лечение диазепамом;IV— лечение альпразоламом; 0 — 70 — степень выраженности изучаемых показателей.
- •Психологические исследования больных с пограничными состояниями.15
- •Психофизиологическая характеристика состояния больных при эмоциональном напряжении и невротических расстройствах.16
- •Электроэнцефалографические исследования при пограничных состояниях.17
- •Раздел II. Клиника пограничных психических расстройств. Методологические особенности обследования больных с пограничными психическими расстройствами.
- •Клинические особенности основных форм пограничных психических расстройств. Общие подходы.
- •Перечень диагностических рубрик Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр, 1995 (мкб-10), включающих пограничные состояния.20
- •Основные клинические варианты невротических расстройств.
- •Начальные (преневротические) проявления невротических расстройств.
- •Посттравматические стрессовые расстройства.
- •Социально-стрессовые расстройства.
- •Панические состояния.
- •Клинические варианты расстройств личности (психопатические расстройства).37
- •Некоторые обобщения.
- •Зависимость клинических проявлений пограничных состояний от индивидуально-типологических особенностей больных.
- •Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях.
- •Психические расстройства при ожогах.
- •Пограничные психические расстройства у больных, перенесших травму головного мозга.
- •Психические расстройства при синдроме длительного сдавления (сдс) мягких тканей.
- •Психогенные расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах.
- •Психогении у военнослужащих и пограничные состояния.
- •Экологическая психиатрия и пограничные состояния.
- •Пограничные психические расстройства у лиц, работающих в условиях темноты и неактиничного освещения.47
- •Раздел III. Профилактика и терапия больных с пограничными психическими расстройствами. Общие подходы к профилактике и терапии пограничных состояний.
- •Психотерапия.49 Основные направления современной психотерапии и тенденции ее развития.50
- •Критерии и методы оценки эффективности психотерапии.
- •Определение показаний и особенности психотерапии при основных формах пограничных психических расстройств.
- •Основные методы психотерапии.
- •Психофармакотерапия. Общие подходы к психофармакотерапии.
- •Лекарственные средства, применяемые для лечения больных с пограничными психическими расстройствами.
- •Основные группы психофармакологических препаратов. Психолептики.
- •Психоаналептики.
- •Ноотропы (препараты нейрометаболического действия, церебропротекторы).
- •Нормотимики (тимоизолептики, стабилизаторы настроения).
- •Раздел IV. Организация профилактической и лечебной помощи больным с пограничными психическими расстройствами.56 Общие подходы.
- •Клинико-эпидемиологический анализ пограничных психических расстройств.
- •Общие принципы организации выявления и оказания помощи больным с пограничными психическими расстройствами.
- •Лечение больных с пограничными психическими расстройствами в общесоматической территориальной поликлинике.
- •Лечение больных с пограничными психическими расстройствами в многопрофильной больнице.
- •Организация помощи больным с пограничными состояниями в психоневрологическом диспансере.
- •Профилактика психогений в экстремальных условиях.
- •I. Первичная профилактика
- •II. Вторичная профилактика
- •III. Третичная профилактика
- •Заключение.
- •Приложение. Краткая характеристика основных психических заболеваний и наиболее часто встречающихся при пограничных психических расстройствах психопатологических проявлений (симптомов и синдромов).58
- •Список основной литературы.
- •Ссылки.
Раздел IV. Организация профилактической и лечебной помощи больным с пограничными психическими расстройствами.56 Общие подходы.
Профилактика и лечение пограничных состояний всегда проводились с учетом причин их возникновения. Конец XXстолетия в России, сопровождающийся сложными социально-экономическими и политическими изменениями в обществе, затронувшими практически все слои населения, как уже отмечалось, привел к увеличению макросоциальных конфликтов отдельного человека с обществом. Эти конфликты возникают в настоящее время у десятков миллионов людей. Наряду с этим нередко, как отражение макроконфликтной ситуации, расширились и участились микроконфликтные психогенные расстройства в отдельных группах людей. Все это является мощной социальной психогенной «этиологической» базой роста невротических личностных расстройств и других пограничных состояний. Этиологическая и патогенетическая «биологическая основа» пограничных состояний, изменившаяся в последние годы вследствие экологических, ксенобиотических, непосредственно соматических причин, также привнесла весомый вклад в увеличение их частоты. При этом следует отметить, что социально-психологические и биологические причины развития невротических, соматоформных и других расстройств, оказавшие влияние на подавляющее большинство населения, по существу изменили не индивидуальную, а популяционную норму социально-функциональных возможностей человека. Вопрос о целенаправленном «лечении» этих изменений с помощью медицины, психиатрии и психологии, в частности, принципиально некорректен. В компетенцию профессиональных медиков не входит решение коренных социально-политических и экологических вопросов развития общества, если они даже и приводят к росту психогений. Однако и игнорировать происходящее с позиций анализа состояния большого числа пациентов, в значительной мере порожденном «естественным экспериментом» общественного развития, вероятно, было бы неправильно. Каковы же пути реальных возможностей влияния психиатров и медицинских психологов на улучшение психического здоровья населения? С нашей точки зрения, их несколько.
Прежде всего необходим тщательный учет факторов, порождающих состояния психической дезадаптации у каждого отдельного пациента, в группе больных, в регионе, в стране в целом. Обобщенный анализ этих наблюдений, получение «динамического среза» уровня психического здоровья могут показать наиболее острые общие или достаточно частные (местные) вопросы, требующие своего первостепенного разрешения. В этом в конечном итоге может обозначиться определенное направление профилактического действия. На уровне страны, находящейся в кризисном периоде развития, «психиатрическое подталкивание» решения глобальных вопросов маловероятно, на уровне того или иного региона — трудно, но возможно, а вот при решении конкретных проблем отдельного больного — во многих случаях вполне реально.
Специалистами ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского, как уже отмечалось, проанализированы факторы развития пограничных психических расстройств в различных группах жителей регионов, пострадавших во время аварии на Чернобыльской АЭС. Исследование проводилось (и проводится) начиная с первых дней аварии до настоящего времени. При этом доказано, что к числу общих причин возникновения пограничных состояний, непосредственно не связанных с лучевым воздействием, на разных этапах развития ситуации могут быть отнесены прогнозируемые и вполне разрешимые ситуации. Например, одной из основных и длительно действующих причин развития «радиационного стресса» оказалось отсутствие необходимой информации. Квалифицированный, доступный, убедительный и достоверный рассказ о радиационной и общеорганизационной ситуации снимал многие, даже трудные конкретные вопросы, способствовал уменьшению когнитивного диссонанса, «пассивного дистресса», что приводило к снижению уровня тревоги и психической дезадаптированности. Установлено также, что привлечение многих людей к активному обсуждению сложных вопросов их жизнедеятельности в экстремальных условиях и принятие согласованных, а не «секретных», кулуарно рассмотренных решений являются важной исходной базой, во-первых, для того чтобы они выполнялись и, во-вторых, для того чтобы в больших группах населения не возникало к ним негативного отношения, сопровождающегося психоэмоциональным перенапряжением.
При исследовании лиц, находящихся непосредственно в очагах крупных землетрясений, других стихийных бедствий и катастроф, установлено, что даже при отсутствии физических повреждений непосредственно после жизнеопасного события у подавляющего большинства людей наблюдаются различные по продолжительности и клинической картине субшоковые реакции. Это делает пострадавших нетрудоспособными, нуждающимися в эвакуации из района бедствия. По рекомендациям психиатров и психологов соответствующие организационные решения принимались во время спитакского землетрясения в Армении (1988), землетрясения на Сахалине (1995) и при других крупномасштабных катастрофах. Это способствовало достаточно быстрому выведению пострадавших из «субшоковых» состояний, особенно при оказании им медико-психологической поддержки в местах переселения.
В организационном плане для профилактики и лечения больных с пограничными состояниями заслуживает внимания создание кабинетов психоэмоциональной разгрузки на промышленных предприятиях, центров медико-психологической помощи, развертываемых в первую очередь в местах проживания большого числа беженцев, вынужденных переселенцев, пострадавших во время стихийных бедствий, реабилитационных центров для военнослужащих, принимавших участие в локальных войнах. Новые организационные формы оказания помощи больным с пограничными состояниями только начинают внедряться в некоторых регионах страны. Однако и разветвленная сеть психоневрологических диспансеров, психотерапевтических кабинетов, отделений для больных с пограничными состояниями, специализированных психиатрических и многопрофильных больниц, кризисных центров, телефонов доверия может оказывать вполне конкретную и ощутимую профилактическую и лечебную помощь большому числу больных с невротическими, соматоформными и другими пограничными психическими расстройствами. Все это свидетельствует о возможности психиатрии и медицинской психологии, не выходя за пределы компетенции своей специальности, вносить свой вклад в снижение числа больных с пограничными психическими расстройствами.
Современные исследования в области пограничной психиатрии, как уже многократно отмечалось, подтверждают зависимость психогенных и соматоформных расстройств от социальных условий жизни общества. Увеличение частоты возникновения состояний психической дезадаптации, сопровождаемых психическими нарушениями, идет главным образом за счет роста невротических предболезненных проявлений, а не классических клинически очерченных форм пограничных состояний. Это требует особого внимания к начальным и стертым формам пограничных состояний. В настоящее время имеются объективные предпосылки для развития пограничной психиатрии. Новые клинические трактовки, терапевтические и организационные возможности способствуют укреплению ее авторитета и сближению с общей медициной. Вместе с тем имеется и определенная тяга специалистов в области пограничной психиатрии, особенно медицинских психологов и психотерапевтов, к известной автономии. Вследствие этого возникают как бы параллельные службы психиатрической, психотерапевтической и реабилитационной помощи, «перетягивающие» к себе психически «дезадаптированных» людей и больных с невротическими и соматоформными расстройствами. Такая ситуация может оказаться губительной для наметившегося прогресса пограничной психиатрии и может привести к потере завоеванных позиций. Без общепсихиатрического образования, знания психопатологии и опыта работы в психиатрических учреждениях вряд ли может сформироваться хороший практикующий врач — специалист в области психопрофилактики, диагностики и терапии больных с пограничными состояниями. Однако всем врачам, оказывающим помощь больным с пограничными состояниями, а к их числу относятся не только психиатры, но и интернисты, и прежде всего семейные врачи, необходимо четкое понимание социальных причин многих невротических и соматоформных психических расстройств. В предложениях к концепции национальной безопасности России, рассматривавшихся в Совете Безопасности РФ /60- С.90—91/ в разделе «Охрана здоровья населения», выделяются основные факторы, представляющие угрозу жизни и здоровью населения, а следовательно, и национальной безопасности. К их числу наряду с внешней агрессией и полномасштабными войнами с применением оружия массового поражения и целым рядом других причин глобального характера, включены и причины, непосредственно способствующие развитию пограничных психических расстройств. Среди них выделены экологическое неблагополучие, стихийные бедствия, увеличение числа беженцев и переселенцев, плохие, небезопасные условия труда. Каждый из перечисленных факторов вносит свою долю в современный рост состояний психической дезадаптации и развитие пограничных состояний. В упомянутом документе в обобщенном виде приводятся расчеты значимости 4 групп основных источников угрозы здоровью населения. Отмечается, что условия и образ жизни людей составляют 50—55 %, состояние окружающей среды — 20—25 %, деятельность учреждений здравоохранения — 10—15 % и генетические факторы — 15—20 %. Судя по представленным данным, три первых группы, на которые приходится 80—85 % причинных факторов всех болезней в нашем обществе, поглощают основные современные «этиопатогенетические источники» пограничных состояний. Их устранение невозможно без социально-медицинского вмешательства. В этом проявляется важнейшая особенность психиатрии как медицинской клинической дисциплины и «предмета» ее изучения — психически больного человека, — заключающаяся в неразрывной связи с социально-экономической ситуацией. Завися от нее, вместе с тем психиатрия (и прежде всего пограничная психиатрия) вносит свой достойный вклад в дело помощи людям, находящимся в сложной жизненной ситуации с развившимися невротическими расстройствами и другими пограничными состояниями. Выход психиатрии за узкие рамки изучения психической патологии и стремление анализировать ее причины и патогенетические механизмы с широким привлечением социально-экономических факторов могут оцениваться неодинаково. С точки зрения ортодоксального клиницизма это расширяет границы психических заболеваний, делая их менее контролируемыми и четкими. С позиций социологии вмешательство психиатрии в обсуждение текущих социальных проблем может привести к расширительному пониманию состояний «не нормы» в человеческих характерах и поступках. Несмотря на значительный рост числа людей с пограничными психическими расстройствами, ни в коей мере нельзя говорить о «всеобщем сумасшествии». У человеческого общества вообще, в том числе и у наших современников, достаточно много резервов для «психического самосохранения» и для разумной борьбы с негативными явлениями жизни. К тому же психопатологические критерии принципиально неприменимы для разграничения нормы и патологии в больших группах населения. Однако и игнорировать сложившуюся ситуацию и тенденции к ухудшению психического здоровья населения нельзя.
У таких понятий, как «предболезненные расстройства», «непатологические невротические проявления», «социально-стрессовые расстройства», «посттравматические стрессовые расстройства», о которых достаточно подробно говорилось на страницах этой книги, так же как и у описанных ранее многих вариантов «акцентуаций» и «патологических развитии личности», есть как сторонники, так и противники. Однако клиническая реальность свидетельствует о наличии нетрадиционных для нозологической психиатрии состояний психической дезадаптации, обусловленных разными социальными причинами и сопровождающихся психопатологическими феноменами. Их обнаружение у человека далеко не всегда требует обращения к врачу-психиатру и специального лечения. В компетенцию психиатров входят прежде всего затянувшиеся и осложненные случаи социально-стрессовых, непатологических невротических и других проявлений состояний психической дезадаптации. А как же люди с менее выраженными пограничными психическими расстройствами? Они, составляя многочисленную группу «повышенного риска» развития собственно болезненных проявлений, нуждаются в социальной, а не медицинской помощи. Новые социально-клинические системные оценки современных проблем психического здоровья не свидетельствуют о кризисе психиатрии, они подчеркивают ее «точки роста» и расширяющееся значение в обществе. Важнейшими направлениями при этом являются социальные аспекты психиатрии. В современной медицине почти не говорят «социальная кардиология» или «социальная дерматовенерология», хотя социальные аспекты в этих медицинских специальностях занимают очень важное место. В психиатрии же такого рода определение укоренилось достаточно прочно. При всем том медицинский аспект в психиатрии, в том числе и в пограничной психиатрии, должен оставаться главным. Учет социальных явлений необходим для психогигиены, психопрофилактики, диагностики и терапии больных. В то же время психопатологический анализ не может служить основой объяснения как поступков отдельного здорового человека, так и развития социальных процессов в обществе.