Часть I. Общая нозология

налин и перекись водорода. При этом достигает­ся двоякий эффект:

1. введенная под определенным давлением по направлению к сердцу кровь проникает в коро­нарные артерии и начинает питать сердечную мышцу;

2. артериальное нагнетание крови вызывает раздражение рецепторов стенок сосудов и серд­ца. Через 30-40 с после внутриартериального нагнетания крови, когда сердце начинает сокра­щаться, постепенно вводят кровь в вену. Этим обеспечивается достаточное диастолическое на­полнение правого сердца и стимуляция его к более сильным сокращениям. Одновременно про­изводят вдувание воздуха под определенным дав­лением в легкие через трубку, введенную в гор­тань.

Теоретическая реаниматология является час­тью патофизиологии и изучает общие закономер­ности угасания жизненных функций при уми­рании и их восстановления после оживления. Существуют фундаментальные теоретические по­ложения реаниматологии, без знания которых невозможно осмысление целесообразности и оп­ределение последовательности проведения тех или иных реанимационных мероприятий.

Жизнедеятельность организма осуществля­ется за счет энергии, образующейся в результа­те обменных процессов в клетках различных тканей и органов. Для человеческого организма экономически наиболее выгодным является окис­лительный тип обмена веществ. Часть энергии (правда, в 20 раз меньшая) может образовывать­ся в клетках и без участия кислорода, т.е. за счет превращения углеводов (глюкозы и глико­гена) через ряд промежуточных соединений в мо­лочную и пировиноградную кислоту. По строе­нию и сложности выполняемых функций орга­ны тела человека не равнозначны, хотя каждый из них необходим для нормального существова­ния организма как единого целого. Те органы и ткани, строение и функция которых более слож­ны и которые вносят большой вклад в общую «копилку» организма, нуждаются в получении большего количества энергии и, следовательно, в более совершенном типе обмена веществ. Так, ткань нервной системы, выполняющей сложную координирующую функцию, и особенно ткань коры головного мозга, выполняющей высшую -мыслительную функцию, нуждаются в получе­нии наибольшего количества энергии, поэтому в клетках этих тканей имеются те субклеточные структуры (митохондрии) и те наборы фермен-

Глава 1 / общее учение о болезни

тов, которые необходимы только (или преиму­щественно) для окислительного типа обмена ве­ществ. После прекращения доставки к этим тка­ням кислорода они не только практически сразу перестают функционировать, но и очень быстро гибнут. Несколько менее сложные по строению и функциям органы (например, печень, почки) для своего нормального функционирования так­же нуждаются в большом количестве энергии, получаемом при окислительном типе обмена ве­ществ. Но наличие в клетках этих органов суб­клеточных структур и набора ферментов для анаэробного гликолиза позволяет им не погиб­нуть в ближайшее время после прекращения доставки кислорода и сохранить свою структу­ру, а следовательно, и жизнеспособность. Если в течение этого промежутка времени возобновить тем или иным путем доставку кислорода тка­ням, то может быть полностью восстановлена и их нормальная функция. Часть же тканей, на­пример мышечная, сохраняют свою жизнеспо­собность в течение нескольких часов после пре­кращения доставки им кислорода, а после ее возобновления восстанавливают свою жизнеде­ятельность. При умирании раньше всего прекра­щается деятельность органов и систем, наиболее молодых в филогенетическом отношении.

Доставка кислорода тканям осуществляется кровью за счет насосной функции сердца и рас­пределительной функции сосудистой системы. Поступление необходимого количества кислоро­да в кровь происходит через легкие. Координа­ция деятельности сердечно-сосудистой и дыха­тельной систем осуществляется центральной не­рвной системой. Нормальное функционирование этих трех систем обеспечивает поддержание нор­мальной жизнедеятельности организма. Если же одна из этих систем полностью или почти пол­ностью выходит из строя, то без оказания соот­ветствующей помощи (реанимационной) извне организм погибает. Это позволило еще древним авторам говорить о трех «воротах смерти» - сер­дце, легких и мозге.

Независимо от причины умирания прогрес­сирующее кислородное голодание(гипоксия)по­ражает все системы, органы и ткани организма, вызывая сложный комплекс патологических и компенсаторно-приспособительных изменений. В центре этих процессов лежит борьба двух про­тивоположных факторов, направленных на уга­сание жизненных функций организма и на борь­бу с этим угасанием. Познав механизмы этих процессов, можно способствовать усилепию тех,

39

которые сопротивляются умиранию. Выражен­ность компенсаторных реакций зависит от тя­жести первичной гипоксии и быстроты ее раз­вития. При электротравме с внезапной останов­кой кровообращения в результате фибрилляции желудочков сердца компенсаторные реакции практически не успевают развиться, а при кро-вопотере, особенно длительной, они выражены в полной мере. Адаптивные реакции в данном случае включают рефлекторную стимуляцию симпатического отдела нервной системы, повы­шение уровня катехоламинов, повышение тону­са периферических сосудов. В связи с уменьша­ющимся объемом циркулирующей крови емкость сосудистого русла сокращается и снижение кро­вотока в жизненно важных органах (мозг, сер­дечная мышца) не наступает - «централизация кровообращения». Однако при воздействии па­тогенного фактора, сила которого превышает компенсаторные способности организма, или при слишком большой продолжительности воздей­ствия реакции организма могут стать парадок­сальными или переходить физиологически до­пустимые границы и становиться повреждающи­ми факторами. Так, упомянутая выше длитель­ная централизация кровообращения, позволив­шая больному сохранить функцию мозга, а вра­чу - успеть возместить кровопотерю, может при­вести (если не принять меры к ее устранению) к развитию печеночно-почечной недостаточности и к последующей гибели больного от этого вто­ричного осложнения. Такой переход защитных, компенсаторных реакций организма в повреж­дающие факторы является характерной особен­ностью патогенеза терминальных состояний.

Основными этапами умирания являются предагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть. Одним из центральных понятий реаниматологии является понятие о клинической смерти как о конечном, но обратимом этапе умирания, как о состоянии, которое переживает организм в тече­ние нескольких минут после прекращения кро­вообращения и дыхания, когда полностью исче­зают все внешние проявления жизнедеятельно­сти, однако даже в наиболее ранимых гипокси­ей тканях еще не наступили необратимые изме­нения. Продолжительность клинической смер­ти определяется тем временем, которое пережи­вает кора головного мозга в отсутствие кровооб­ращения и дыхания. В условиях нормотермии срок клинической смерти у человека не превы-

шает 3-4 мин, максимум - 5-6 мин при быстром умирании на фоне внезапно возникшей, напри­мер, фибрилляции желудочков у относительно здорового до этого момента человека, т.е. когда не тратятся силы организма на борьбу с длитель­ным истощающим умиранием. В последнем слу­чае период обратимой (клинической) смерти мо­жет практически отсутствовать. Необратимые изменения в мозгу могут наступить с последним сокращением сердца, а иногда даже ранее. Мно­гое зависит и от температуры окружающей сре­ды. Известны случаи утопления в холодной воде, когда на фоне сохраняющихся сокращений сер­дца температура тела утопающего успевала сни­зиться на несколько градусов и в последующем его удавалось успешно реанимировать даже че­рез 15-30 мин после извлечения из воды.

Вслед за клинической наступает смерть био­логическая, представляющая собой необратимое состояние, когда оживление организма как це­лого уже невозможно, а восстановление отдель­ных функций (например, сердечной деятельнос­ти) с помощью реанимационных мероприятий теряет смысл.

Сущность реанимационных мероприятий сво­дится к возобновлению циркуляции оксигени-рованной крови в организме, в котором еще не наступили необратимые изменения, с помощью искусственного кровообращения и искусствен­ного дыхания до тех пор, пока не восстановятся самостоятельная сердечная деятельность и ды­хание, способные в дальнейшем обеспечить дос­тавку органам и тканям необходимого количе­ства кислорода.

На страницах учебника патофизиологии нет необходимости описывать методику проведения реанимационных мероприятий. Следует лишь подчеркнуть, что фактор времени в реанимато­логии является одним из ведущих и определяю­щих конечный исход реанимации. Вот почему чрезвычайно важно, чтобы первичная реанима­ция начала проводиться как можно быстрее после констатации клинической смерти и не только врачом-реаниматологом, а и врачом любой спе­циальности, медсестрой или любым обученным человеком с помощью мероприятий, не требую­щих специальной аппаратуры и условий их про­ведения (непрямой массаж сердца, искусствен­ное дыхание изо рта в рот и др.). Последова­тельность проведения реанимационных мероп­риятий, в том числе и дополнительных к ука­занным выше, определяется сложившейся ситу-

40