Часть II. Типовые патологические процессы

ми компонентами (холестерин, триацилглицери-ды, фосфолипиды, гликолипиды и белки) мие­лина нервных волокон. Клинические наблюде­ния свидетельствуют о том, что под влиянием заместительной терапии инсулином происходит существенная коррекция многих из указанных сдвигов;

б) сорбитоловый путь окисления глюкозы. В результате данного процесса происходит фер­ментативное окисление глюкозы с образовани­ем сначала сорбитола, а затем фруктозы, повы­шенное количество которых формирует осмоти­ческие сдвиги во внутриклеточном пространстве тканей. Одним из следствий данного феномена является снижение потребления кислорода нерв­ной тканью, что, вероятно, лежит в основе нару­шений ее функционирования. В условиях сни­жения гипергликемии упомянутые дисфункции обратимы.

Следует отметить, что общая черта всех вы­шеперечисленных нарушений, по крайней мере до развития макроморфологических изменений, таких как демиелинизация, - их обратимость под влиянием терапии, приводящей к снижению гипергликемии. С помощью определенных ме­тодик введения инсулина больным диабетом, максимально имитирующих характер и режим секреции гормона (3-клетками островкового ап­парата поджелудочной железы, возможно если не предупредить многие осложнения диабета, то хотя бы существенно задержать их развитие.

Обнаружение нарушений углеводного обмена методом нагрузок (тесты толерантности к глюкозе)

Исследование состояния углеводного обмена с диагностической целью в клинике начинают с определения натощак содержания сахара в кро­ви и анализа мочи на присутствие в ней сахара и кетоновых тел. Если результаты анализов сви­детельствуют о наличии гипергликемии, глюко­зо- и кетонурии, то этого оказывается достаточ­но для подтверждения диагноза сахарного диа­бета. Доказано, что ни одно из других заболева­ний внутренних органов не дает всей триады: гипергликемии, глюкозо- и кетонурии. Лишь при сахарном диабете имеют место существен­ные нарушения не только углеводного, но и жирового обмена.

Глава 11 / патофизиология типовых нарушен

В случае, если результаты упомянутых ана­лизов крови и мочи дают норму или незначи­тельное ее превышение, то более углубленное исследование состояния углеводного обмена про­изводят при помощи сахарной нагрузки.

Проба с однократной сахарной нагрузкой для получения гликемической («сахарной») кривой. У обследуемого утром натощак берут кровь из пальца для определения концентрации глюкозы, после чего дают сахарную нагрузку: прием внутрь 100 г глюкозы, растворенной в 200 мл кипяченой воды. Время, в течение которого раствор следует выпить, не должно превышать 5 мин. Повторные заборы проб крови из пальца ведут с интервалом в 30 или 60 мин. Длитель­ность пробы (у взрослых) составляет 3 ч. На ос­новании полученных данных строят кривую, откладывая по оси ординат концентрацию глю­козы, а по оси абсцисс - время. Типы гликеми-ческих кривых, присущих норме или сахарно­му диабету, представлены на рис. 88.

Для гликемической кривой у здоровых субъектов характерны следующие признаки. Уже через 15 мин после приема раствора глюко­зы внутрь в крови начинает расти концентра­ция глюкозы, достигая максимума к концу пер­вого часа (в промежутке от 30-й до 60-й мин). При этом концентрация превышает таковую на­тощак на 50-75%. Далее концентрация глюко­зы в крови начинает снижаться и к концу вто­рого часа наблюдения (к 120-й мин) она либо достигает исходного уровня (натощак), либо па­дает ниже исходного уровня (вариант физиоло­гической гипогликемии, см. разд. 11.4.5), либо остается несколько повышенной, но не превы­шает значения 6,6 ммоль/л. К третьему часу во всех трех возможных вариантах концентра­ция глюкозы в крови не отличается от исходно­го значения (натощак).

У больных сахарным диабетом концентра­ция глюкозы натощак повышена, а нарастание гликемической кривой после сахарной нагруз­ки происходит медленнее. Максимальное значе­ние показателя регистрируют только через 60-150 мин от начала наблюдения, при этом кон­центрация глюкозы может в 1,8 раза превышать ее исходное значение. Спад концентрации глю­козы крови (гипогликемическая фаза) также происходит чрезвычайно медленно (вплоть до отсутствия такового), что коррелирует со степе­нью тяжести заболевания. Если же понижение

Й ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ 291

концентрации глюкозы все же происходит, то оно растягивается на 3-4 ч.

Для трактовки гликемических кривых (на основе оценки высоты подъема концентрации глюкозы в крови после нагрузки и характера ее падения) вычисляются различные коэффициен­ты. Например:

а) гликемический коэффициент Водуэна:

К_л = В/А,

Ьодуэня ' *

где В - концентрация глюкозы в максимуме подъема; А - исходный уровень показателя (на­тощак).

В норме величина данного коэффициента со­ставляет 1,3 - 1,5;

б) постгликемический коэффициент Рафаль-ского

^Рафальского ⁼ WA_r

где С • самая низкая концентрация глюкозы в крови (определяемая через 2 ч после нагрузки); А - исходный уровень показателя (натощак).

В норме величина этого коэффициента состав­ляет 0,9 - 1,04.

Считается, что решающую диагностическую информацию дает не столько величина приве­денных коэффициентов, сколько тип гликеми-ческой кривой.

Тест толерантности к глюкозе. Кровь для проведения теста также берут из пальца дваж­ды: натощак и спустя 120 мин после нагрузки глюкозой. Согласно критериям ВОЗ у практи­чески здорового человека концентрация глюко­зы в крови натощак не должна превышать 5,55

60 90 120 150 180

Время,мин

Рис. 88. Типы гликемических кривых в норме и в

состояниях, характеризующихся пониженной

толерантностью к глюкозе: / - норма; 2 - латентный

сахарный диабет (легкая форма заболевания);

3 - тяжелая форма сахарного диабета

ммоль/л. Спустя 120 мин после стандартной на­грузки глюкозой (одномоментный прием внутрь раствора глюкозы из расчета 1 г глюкозы на 1 кг массы) уровень глюкозы не должен превы­шать 6,66 ммоль/л. В случае, если концентра­ция глюкозы натощак превышает 7,22 ммоль/л, а тест свидетельствует о том, что спустя 120 мин уровень глюкозы остается выше 7,77 ммоль/л, то это веский аргумент в пользу если не диабе­та, то преддиабетического состояния у обследуе­мого.

11.4.5. Гипогликемические состояния

Гипогликемия - снижение уровня глюкозы в крови ниже 3,3 ммоль/л. Причинами гипогли­кемии могут быть недостаточное поступление глюкозы в кровь, ускоренное выведение ее из крови либо комбинация этих факторов.

Физиологическая гипогликемия. Наблюда­ется при тяжелой и длительной физической на­грузке; у женщин в период лактации; развива­ется сразу вслед за алиментарной гиперглике­мией благодаря компенсаторному выбросу в кровь инсулина.

Патологическая гипогликемия (гиперинсу-линизм). Чаще возникает у больных сахарным диабетом в связи с передозировкой инсулина при лечении. Причиной ее могут быть также: адено­ма островковых клеток поджелудочной железы; синдром Золлингера - Эллисона (аденома или карцинома поджелудочной железы, которая, по-видимому, развивается из сс-клеток островков Лангерганса, ответственных за выделение глю-кагона и гастрина).

Патологическая гипогликемия (без гиперин-сулинизма). Встречается при: патологии почек, сопровождающейся снижением порога для глю­козы, что приводит к потере глюкозы с мочой; нарушении всасывания углеводов; заболевани­ях печени, сопровождающихся торможением синтеза гликогена и глюконеогенеза (острые и хронические гепатиты); недостаточности надпо­чечников (дефицит глюкокортикоидов); галак-тоземиях и при некоторых типах гликогенозов; голодании или недостаточном питании (алимен­тарная гипогликемия); несовершенности меха­низмов регуляции углеводного обмена у ново­рожденных.

Центральная нервная система особенно чув­ствительна к дефициту глюкозы, поскольку именно глюкоза служит для этой ткани основ­ным источником энергии. Малая доля потреб-

292