Глава 11 / патофизиология типовых нарушений обмена веществ

281

зам 1А-2 и IA2b. Один вид, а обычно более, этих аутоантител присутствует у 85-90% индивидуу­мов при первоначальном обнаружении гипер­гликемии натощак. Заболевание имеет четкую ассоциацию с HLA, связанную с генами DQA и В, а также на него влияют гены DRB. Эти алле­ли HLA-DR/DQ могут быть как предрасполага­ющими, так и протективными. Показано, что после вирусной инфекции резко возрастает час­тота проявления сахарного диабета I типа, это, в частности, характерно для вируса Коксаки В4, который относится к этиологическим факторам I типа СД. Воспаление островков поджелудоч­ной железы (инсулиты) приводит к поврежде­нию Р-клеток и снижению синтеза в них инсу­лина. Доказано, что Т-клеточная реакция, на­правленная против вирусных антигенов, может затрагивать клеточные антигены островков и тем самым вызывать повреждения клеток. Ведущую роль в развитии каскада иммунологических ре­акций, приводящих к деструкции р-клеток, от­водят макрофагальным элементам, в том числе входящим в структуру островков Лангерганса. Под влиянием вирусов, химических агентов на поверхности р-клеток экспрессируется антиген. Макрофаги опознают этот антиген как чужерод­ный, вместе с Т-хелперами они выбрасывают интерлейкины и лимфокины (IL-1, у-интерферон, TNF), которые активируют иммунекомпетентные клетки. В результате этих процессов появляют­ся аутоантитела к поверхностным и цитоплаз-матическим антигенам Р-клеток островков под­желудочной железы. Некоторые из антител ис­пользуются в качестве маркеров СД I типа (JCA, GAD-65, GAD-67). Поскольку аутоиммунная де­струкция протекает скрытно, то с момента за­пуска этих реакций до клинической манифеста­ции (гибель 80-90% Р-клеток) проходит опреде­ленный период. Клинически возникновение СД I типа является конечным этапом процесса по­вреждения островковых клеток. При раннем об­наружении процесса поражения этих клеток и при адекватном лечении повреждение клеток можно остановить и предупредить. Показано, что рано начатое лечение иммуносупрессантом цик­лоспорином А может существенно снизить веро­ятность развития СД I типа после виремии.

При этой форме диабета прогрессирование деструкции р-клеток довольно различно, бывает быстрым у одних индивидуумов (главным обра­зом у детей) или медленным (в основном у взрос-

лых). У некоторых, особенно у детей и подрост­ков, в манифестации заболевания может быть представлен кетоацидоз. Другие имеют умерен­ную гипергликемию натощак, которая может быстро смениться выраженной гипергликемией и/или кетоацидозом при присоединении инфек­ций или стрессов. В то же время иные, особенно взрослые, могут сохранять остаточную функцию Р-клеток на уровне, достаточном для предотвра­щения кетоацидоза в течение продолжительно­го периода. Многие больные с такой формой ди­абета I типа в конечном счете становятся жиз­ненно зависимыми от инсулина и находятся в состоянии риска по кетоацидозу. На этой после­дней стадии заболевания секреция инсулина мала или отсутствует, что проявляется низким или неопределяемым уровнем С-пептида плаз­мы. Иммуноопосредованный диабет обычно на­чинается в детском и подростковом возрасте, но может развиться в любой период жизни, даже у 80- или 90-летних стариков.

Аутоиммунная деструкция Р-клеток имеет множественные генетические предрасполагаю­щие факторы, но на нее также влияют и факто­ры внешней среды, которые пока плохо изуче­ны. Хотя больные редко имеют ожирение, его наличие не означает несовместимость с этим диагнозом. Пациенты с диабетом I типа также часто склонны к другим аутоиммунным заболе­ваниям, таким как болезнь Грейвса, тиреоидит Хашимото, болезнь Аддисона, витилиго и др.

Идиопатический диабет. Некоторые формы диабета I типа не имеют известной этиологии. Ряд таких больных имеют постоянную инсули-нопению и наклонность к кетоацидозу, но у них отсутствуют показатели аутоиммунного процес­са. Хотя лишь меньшинство больных с диабе­том I типа попадают в эту категорию, из тех, кто может быть к ней отнесен, большинство -африканского или азиатского происхождения. У пациентов с этой формой диабета эпизодически бывает кетоацидоз и представлены различные степени инсулинодефицита между такими эпи­зодами. Эта форма диабета имеет четкое насле­дование, недостаток данных по аутоиммунному поражению Р-клеток и не связана с HLA. Абсо­лютная потребность в заместительной инсули-нотерапии у этих больных может появляться и исчезать.

Актуальной задачей является диагностика предклинического периода развития деструкции

282