Lektsii / Артериальная гипертония

Из огромного количества информации, касающейся эссснциальной гипертонии, перечислим несколько фактов, являющихся общепризнанными.

ЭТИОЛОГИЯ.

Роль факторов внутренней среды

1. Генетические факторы в значительной степени определяют развитие АГ. Хорошо документирована семейная предрасположенность к АГ. Кроме того, в целом гипертония чаще встречается у мужчин, чем у женщин, у чернокожих, чем у белых, и у китайцев, чем у японцев. Гены, продукты экспрессии которых (фермент, гормон, рецеггтор, структурный или транспортный белок) предположительно могут участвовать в развитии заболевания или каких-либо процессах (физиологических, патологических), называются генами кандидатами. К генам-кандидатам ЭАГ относят гены: ренина, ангиотензиногена, рецепторов АТ-П, АГIФ, рецевторов глюкокортикоидов, шiсулхтна, регуляции синтеза альдостерона, эндотелиальной ТЧО-сивтетазы, синтетазы простациклина, эндотелива-I и его рецегiторов и др.

2. Нарушения трансмембравного транспорта ионов. Согласно теории Ю.В.Постнова и С.Н.Орлова, ЭАГ является патологией клеточвых мембран, имеющей генетическое происхождение. Вследствие мембратшого дефекта в цитоплазме клеток, в том числе гладкомышечных, создается высокая концентрация ионов ?4а Са , что значительно повышает чувствительность сосудистой стенки к сосудосужгвающему действию АТ- П и катехоламинов, способствует гипертрофии сосудистой стенки, активации симпатической нервной системы. Важная роль в этой теории отводится адагiтационному почечному механизму — «переключению» почки. В условиях мембранной патологии почка может осуществлять достаточнуЮ экскрецию солей и воды лишь при более высоком, чем в норме, Ад. В связи с эти происходит ‘хпереключев}Те» почки на новый режим функционирования, что осуществляется при помощи систем, регулирующих почечный кровоток и канальцевую функцию (ренин и калликреин-кининовая системы, гiростагландины) и внепочечньЗх систем нейрогуморальной регуляции (симпатическая нервная система, АдГ, ШВ кора надпочечников). На ранних стадиях ЭАГ этот процесс обратим, однако в последующем — становится необратимьим за счет развития структурно-морфологическi-тх изменений — гилертрофии и склероза артериол и артерий почек.

3. Врожденный дефект почечной регуляции экскреции натрия. Существует предположение о том, что в развитии ЗАГ может иметь значение врожденная способность почек к повышенной задержке натрия (снижению его экскрецив), что связано с врождекаым дефицитом количества нефронов и нарушением клубочковой фильтрацян натрия. В одной из работ было установлено, что почки больных ЭАГ содержат значительно меньшее число клубочков 702 000 против 1 429 000 в контрольной группе. Среди причин, вызывающих врождеi-шое уменьшение числа нефронов, обсуждаются дефекты генов, контролирующих развитие почек, действие на плод токсических веществ, блокируютцих ренян-алгиотензиновую систему (блокаторы АПФ), а также недостаточное потребление калорий и белка матерью во время беременностя.

Вероятность того, что почки действительно могут «установить» уровень АД, подцерживается данными, которые получены в результате исследований их трансгглантации. При этих исследованиях показано, что АД «следует» за почкой (т.е. пересадка гипертензивной почки в организм пацяеята с нормальным АД приводит к появлению у него повышенного АД, в то время как пересадка нормотензивной почки в организм больного с АГ ведет к нормализации давления у рецятлiента).

В любом случае нарушения в деятельности почек вносят существенный вклад в развитие и поддержание первичной гипертонии. Напомним, что скорость и объем мочеотделеняя зависит от АД. Важно запомнить, что при АГ требуется более высокое, чем в норме, Ад, чтобы в организме была достигнута нормальная скорость мочеотделеняя. Хотя это обстоятельство всегда имеет место при АГ, не совсем ясно, является ли оно типичной причиной АГ или просто одной из многих адаптационных реакций на нее.

Посмотрим на рис .1 и представим, что у нелеченного больного с АГ отмечается очень низкая скорость мочеотделения при нормальном уровне СрАД=100 мм рт.ст. (точка В). Но если скорость поступления жидкости в организм превышает скорость мочеотделеняя, то объем жидкости в организме должен увеличиваться, и как следствие, увеличиваться МОС и СрАд. На фоне нормальной скорости поступления жидкости в организм данный больной с нелечеаной гипертонией в конечном итоге стабилизируется в точке А (СрАд=150 мм рт. ст.). Барорецепторы адаптируются на протяжении нескольких дней, так что у них отмечается нормальный уровень имлульсации при господствующем уровне АД. Таким образом, поскольку больной с АГ находился в точке А в течение недели или более, то даже барорецелторный механизм начнет противодействовать резким отклонениям от уровня 150 мм.рт.ст.

Роль факторов внешней среды

Значение этих факторов наиболее существенно у лиц с генетической предрасположенностью.

1. Избыточное употребление поваренной соли. Считается, что адекватное количество соли для взрослого человека — это 3,5 г (60 мэкв натрия) в сутки. В настоящее время не подвергается сомнению положение, что избьггочное потребление соли является важным фактором риска развитии АГ. В основе повышенного употребления соли лежат семейньие и национальные привычки, традиции, а также повышенный солевой аппетит и высокий порог вкусовой чувствительности к соли, что, кстати, может быть обусловлено генетическя.

Развитие АГ под влиянием употребления избытка соли обусловлено следующими механизмами: 1) I4а Тоцк — 1АД; 2) на фоне генетаческого сняженю активности ?4а К происходят задержка Т в стенке арт и артериол, что 3) повышает чувствительность сосудястой стенки к вазопрессорам, 4) а также вызывает отечность сосудистой стенки ее набухание, сужение просвета и рост ОПСС.

2. Недостаточное поступление с пищей и водой кальция и магния.

Предполагается, что при дефиците кальция гладкомышечные клетки избирательно натсаггливают его, что повышает их активность и приводит к увеличению ОПСС.

Дефицит магния повышает АД, так как: 1) акгивяруются ренин ангяотензян и симпато-адреналовая системы; 2) снижается активность Са и I”Та К 3) снижаются эластическяе свойства аортьт.

3. Курение. Предполагают, что курение, в частности, никотин, повышает Ад из-за угнетенют синтеза гiростациклина эндотелием и повышения выделения норадреналяна из окончаний симлатическях нервов.

4. Алкоголь. Многими исследованиями подгверждается связь между повышением Ад и приемом алкоголя, в том числе пива. Под влиянием алкоголя угнетаются барорецепторньие рефлексы, актявируется симпато-адреналовая система, в ЦИС повышается уровень АТ-П, в ГЛадкомышечдЫiх клетках накапливается Са и

повреждаются почки.

5. Ожяреняе и гиподянамшт. При ожирении отмечается актявацшi реяин аягиотензял-альдостероновой и сямпато-адреналовой системы, у большинства больных имеется повышенная чувствительность к соли. Гиподинамшi приводит к дизадаптацяя к физическим и псяхическим нагрузкам и характеризуется определенным дисбалансом прессорньтх и дегiрессорньих систем с дреобладаяяем первых при действии других факторов, предрасполагающих к развитию АГ.

б. Психоэмоцяональньте стрессовые ситуации.

7. Плохое социальное и экономическое положение.

ПАТОГЕНЕЗ.

1. Повышенная активность симпато систёмы.

Толус симпатяческой нервной системы регулируется центрами, расположен-ными в стволе головного мозга в частности, в рострально вентролатеральной области продолговатого мозга. Там находятся а адренорецепторы и открытые в 1992 г. ямидазолиновые рецепторы 1 и П типа (Т - и 12 -рецепторьи). При возбулщении (х2-адренорецепторов и 11 —рецегггоров (Т —рецепторы не участвуют в регушщии Ад) снижается тонус симпатической

11