Гипоэритропоэтические анемии вследствие нарушения синтеза гема

К этой группе анемий относятся железодефицитная и порфиринодефицитная анемии.

Железодефицитные анемии составляют около 75% от общего количества всех форм анемий. Наиболее велика заболеваемость среди беременных женщин и кормящих матерей.

Железодефицитные анемии - это многочисленные анемические синдромы, главным патогенетическим фактором для них является недостаток железа Fe⁺⁺ в организме. В литературе для обозначения этих состояний используются также термины «сидеропения» и «гипосидероз».

Метаболизм железа в организме. В организме содержится от 2 до 6 гр общего железа у женщин и мужчин.

Все железо организма складывается из функционального пула и пула хранения и на долю каждого из них приходится соответственно около 80% и 15-20% железа всего организма.

Функциональный пул – это железо гемоглобина.

Пул хранения – включает в себя гемосидерин и ферритин.

Ферритин – это комплекс железа с белком, содержится во многих тканях, но более всего в паренхиматохных органах (печень, селезенка, костный мозг, скелетные мышцы). Его особенно много в макрофагах, которые получают железо после гемолиза эритроцитов в органах эритродиереза. Часть ферритина в макрофагах деградирует с образованием гемосидерина. Он располагается в макрофагах в виде гранул.

Надежным индикатором дефицита железа в организме (менее 12 мкмоль/л) является снижение сывороточного ферритина, в то же время перегрузка организма железом повышает сывороточный ферритин. При любом варианте дефицита железа из печени также мобилизуется и транспортный белок – трансферрин. В норме около 30% трансферрина насыщено железом. Этот показатель называется коэффициентом насыщения трансферрина. Он уменьшается при дефиците железа и увеличивается при перегрузке организма железом. Трансферрин доставляет железо ко всем клеткам организма, включая костный мозг, потребность которого в этом микроэлементе максимально высокая.

Суточная потребность в железе у взрослых мужчин 5-10 мг, для взрослых женщин – несколько выше 7-20 мг. В организм человека с пищей поступает гемовое (закисное) и негемовое (окисное) железо. Последнее усваивается в 10 раз хуже и в соотношении с гемовым железом его усвояемость составляет – 1-2%. Растворимость пищевого железа повышается в кислой среде, которая способствует переходу окисной формы в закисную. Важную роль в этом процессе играет желудочная кислота. По этой причине одной из важнейших причин (после хронической кровопотери) железодефицитной анемии служит вызываемое различными факторами нарушение секреторной функции желудка. Процесс всасывания железа в основном происходит в двенадцатиперстной кишке, хотя не исключена возможность его незначительного всасывания в желудке и в толстой кишке.

Скорость адсорбции железа в кишечнике зависит от уровня потребляемого с пищей железа, а также от содержания его в крови. Уменьшение сывороточного железа приводит к его ускоренной абсорбции в кишечнике. Перегрузка же вызывает блокирование его реабсорбции слизистой кишечника.

Этиология железодефицитных анемий.

• Алиментарный дефицит железа в пище.

• Нарушение транспорта и всасывания железа,

• Повышенная потребность организма в железе,

• Хроническая кровопотеря.

Алиментарный дефицит железа. Наиболее часто железодефицитной анемией болеют дети в возрасте до одного года, причем алиментарный фактор является наиболее частой причиной. Алиментарному дефициту железа способствуют возрастные особенности эритроцитарной системы. К этим особенностям относятся: 1) несовершенство системы эритропоэтической стимуляции; 2) небольшие запасы железа в организме, в особенности у недоношенных детей и у детей, рожденных от повторных многократных беременностей; 3) скорость эритродиереза выше скорости образования новых эритроцитов, особенно в первую неделю жизни. В результате к концу первого месяца жизни число эритроцитов ребенка снижается до 3,2х10¹²/л крови. Воз­никает так называемая физиологическая анемия детей первого года жизни. По­сле первого года жизни у ребенка ослабевает его естественный пассивный им­мунитет и это неизбежно ведет к инфекции, сопровождающейся как снижением уровня трансферрина (в результате ответа острой фазы), так и накоплением железа в макрофагах в виде гемосидерина.

У лиц пожилого возраста причиной алиментарной железодефицитной анемии могут стать скудная диета с малым потреблением мясных продуктов или дентальные про­блемы.

Нарушение транспорта и всасывания железа. Нарушение всасывания железа возникает при синдроме мальабсорбции любой этиологии, при анацидных состояниях после резекции желудка, при хронических анацидных и ахилических состояниях.

Нарушение транспорта железа возможно при полном или частичном отсутствии трансферрина. Это аутосомно-рецессивное заболевание называется атрансферринемия.

Повышенная потребность в железе и/или интенсивное расходование запасов железа. Такая ситуация обычно возникает в растущем организме, во время пре- и постменопаузы, а также во время беременности и у кормящих матерей. Факторами риска являются, во-первых, период полового созревания, совпадающий с ювенильными кровотечениями у девочек-подростков; во-вторых, климактерический период у женщин. Для этих воз­растных периодов женского организма характерен неустойчивый баланс жен­ских половых гормонов в сочетании с повышенной кровопотерей. Известно, что фолликулин, в отличие от мужских половых гормонов, тормозит включе­ние железа в гем. Подобного типа анемии (с гормональным компонентом) мо­гут протекать на фоне резкого снижения цветового показателя (0,4-0,5) и носят название хлороза («хлорос»-греч.зеленый) или «бледная немочь» из-за алебаст­рового оттенка кожи этих больных. Различают ранний и поздний хлороз.

Хроническая кровопотеря - основная причина воз­никновения железодефицитной анемии. Обнаружение источника скрытой хронической кровопотери - первый шаг при диагностике анемии неясной этиологии.

Стадии дефицита железа.

• 1-я стадия. Скрытый дефицит железа в сочетании с повышенной абсорб- цией железа в кишечнике при нормальной картине крови.

• 2-я стадия. Латентный дефицит железа, сопровождающийся уменьшением ферритина крови, повышением протопорфирина в эритроцитах и снижением коэффициента насыщения трансферрина железом при увеличении железосвя- зывающей способности сыворотки крови (латентной и общей).

• 3-я стадия. Устоявшийся (постоянный) дефицит железа. Гипохромная микроцитарная анемия.

• 4-я стадия. Выраженный дефицит железа. Снижение эритропоэза. Анемия носит гипорегенераторный характер. Клинические проявления зависят от сте­- пени гипоксии, а также отражают снижение активности окислительных фер-­ ментов дыхательной цепи в клетках кожи и слизистых.

Клинические признаки железодефицитной анемии и их патогенез.

Костный мозг и периферическая кровь. В костном мозге обычно обнару­живаются слабое или умеренное увеличение эритропоэза, которое проявляется увеличением числа нормобластов. Специфическим признаком является исчез­новение железа из макрофагов и уменьшение индекса сидеробластов костного мозга. В мазке периферической крови появляются эритроциты малого размера -микроциты и много гипохромных эритроцитов. Во многих клетках гемогло­бин располагается в виде кольца на периферии клетки (анулоциты), отмечается и пойкилоцитоз.

Для железодефицитных состояний характерно не только развитие гипо-хромной анемии, но и характерные изменения со стороны ряда органов и тка­ней. Развитие глоссита с атрофией сосочков связано с уменьшением количе­ства цитохромоксидазы в слизистой ротовой полости. Хрупкость ногтей и их ложкообразная форма связаны с понижением содержания в них цистеина и

цинка. Характерны появление трещин в углах губ, отеки, депигментация, из­вращение вкуса.

Диагностика железодефицитной анемии основывается на следующих лабораторных данных:

• Снижение гемоглобина (в сочетании с умеренным снижением эритроцитов), гематокрита;

• Выявление гипохромии, микроцитоза и умеренного пойкилоцитоза;

• Определение скорости всасывания железа в кишечнике и показателей, ха­ рактеризующих сывороточное железо (содержание железа в сыворотке и сывороточный ферритин снижены, ОЖСС повышена, коэффициент насы­ щения трансферрина понижен до 15% и ниже, увеличено число трансфер- риновых рецепторов в различных клетках).